第三节　体格检查

一、概述

甲状腺肿瘤的诊断，应包括详尽的病史采集、甲状腺形态或功能改变所致体征的检查及实验室检验结果等进行综合分析，其中甲状腺本身的检查即体格检查对于全面而正确的诊断尤为重要。对于众多被怀疑有甲状腺肿瘤的患者，全身的和甲状腺局部的体格检查都是必要的、不可缺少的。

二、原发灶检查

甲状腺位于气管前方中部的甲状软骨和胸骨切迹之间，正常约15～25g，表面光滑，柔软不易触及。熟悉其常规解剖位置是做好体格检查的先决条件，但亦应熟知其解剖变异情况。检查甲状腺时，最好让患者坐在光线充足而颈部又能作适度伸展的位置，医生需面对患者，背向患者或面对患者而坐。最好事先准备一杯饮用水，让患者口含一口水后同时作吞咽动作进行体格检查。

首先，医生从患者的前方或两侧观察患者的颈部，注意观察有无陈旧的手术瘢痕，扩张的静脉，皮肤有无发红或深层的组织固定。如果发现有肿块，要注意其部位，另外注意患者在进行吞咽时肿块是否随之活动。因为甲状腺附着且覆盖气管前方的筋膜内，吞咽时随之上下移动是甲状腺的特征，这可与颈部其他肿物进行鉴别。如果甲状腺肿块巨大而占据整个颈部，或甲状腺被癌或Riedel甲状腺炎侵袭，甲状腺与邻近组织固定而不能随吞咽上下活动。望诊特别需要注意甲状腺上方皮肤的颜色，有无充血现象；弥漫肿大的甲状腺是否对称，有无突出的结节存在，结节是单一的或是多。原则上每一个甲状腺肿瘤患者均需常规行喉镜检查，因为良性病变绝大多数不会引起声音嘶哑，但少数也可引起喉返神经麻痹，而且可作为手术前后评估声带活动度变化的依据。尤其注意的是在常规查体未发现甲状腺时应考虑异位甲状腺的可能，被检查者在张口时看其舌根部、舌体部有无肿物，其大小、颜色如何，舌体的背部是甲状舌管的起点，有时可见到舌甲状腺。患者颈前的甲状腺随吞咽时的上下活动情况，结合触诊时的结果，常可判定甲状腺的肿大程度或有无甲状腺结节或肿瘤的存在。

当怀疑有胸骨后甲状腺肿时，前臂抬举实验（armraising test）有助于诊断。这种操作是基于以下理论：假如胸腔入口的大小由于胸骨后甲状腺肿的存在而变小，抬举双臂可因胸腔入口进一步减小而导致面部静脉充血、呼吸窘迫（Pemberton征）甚至晕厥。

因此触诊原发灶时应注意以下方面：①甲状腺上方皮肤的温度，局部有无触痛，甲状腺肿物有无波动感，还要注意甲状腺随吞咽时活动的范围；②甲状腺肿物的大小：肿瘤大小一般取其三个径的长度，包括肿物的最长径，与其垂直的径及肿瘤的深度；肿瘤的外形和边界，良性肿瘤一般形状规则、边界清楚，恶性肿瘤因浸润性生长，大多形状不规则，边界不清；③肿物质地：可分为软、中等、硬3等，通常以面部组织为参照物，口唇为软，鼻尖为中等，额部为硬。恶性肿瘤一般质地较硬，但根据不同病理类型，软硬度亦可表现不一。有些伴有大钙化斑的甲状腺结节质地坚硬。桥本甲状腺肿可表现为硬而韧的质地；④活动度：一般良性肿瘤或早期肿物多活动度良好，甲状腺癌晚期患者肿物由于侵犯周围组织导致活动差或固定不动。

触诊甲状腺时，患者取坐位，医生可站在其后，用双手的指尖检查患者的颈部。首先确定环状软骨的位置，因为甲状腺峡部的上界正在其下。之后，检查者巡视甲状腺的外形，检查两侧腺体下界的下端，此时嘱患者作吞咽动作或咽下口中所含的水。亦可面对面检查，检查者面向患者站立，用拇指确定甲状腺峡部，然后右侧的拇指轻轻按压左侧的甲状腺，以同样的方法用左侧拇指检查右侧的甲状腺，这种方法有助于了解甲状腺结节情况；这两种方法可联合使用以提高体格检查的完整性（图6-3-1、图6-3-2）。甲状腺腺瘤多为质地中等，表面光滑，边界清楚，有包膜感，活动度良好的实质性肿块；如伴有出血囊性变，则可触及波动感，但临床常见的腺瘤囊变病例多较大且囊液紧张，触诊反而感觉质地偏硬，有时需进一步行超声检查以鉴别；部分腺瘤病程较长，可伴有钙化，肿块质地硬，则体检时难与甲状腺癌相鉴别；胸骨后甲状腺腺瘤较大时可表现气管向对侧偏移，有呼吸困难征象，并可有颈前静脉的怒张。

图6-3-1　从前面检查甲状腺

图6-3-2　从后面检查甲状腺

当触及甲状腺肿大时，用钟型听诊器直接放在肿大的甲状腺上，如听到低调的连续性静脉“嗡鸣”音，对诊断甲状腺功能亢进症很有帮助。另外，在弥漫性甲状腺肿伴功能亢进者还可听到收缩期动脉杂音。

三、淋巴结检查

头颈部淋巴结位置比较表浅，与肿瘤的转移关系密切，易于通过触诊获得诊断线索，有时甲状腺癌患者因首先发现颈部淋巴结肿大而就诊，如少数甲状腺乳头状微小癌也可以淋巴结肿大首诊。甲状腺癌易出现淋巴结转移，其一般转移最常见部位为Ⅵ区淋巴结，其次为同侧Ⅵ+Ⅲ+Ⅳ区淋巴结，Ⅰ+Ⅴ区及跳跃性淋巴结转移较少发生。接诊甲状腺肿瘤患者除检查原发灶以外，还需按照头颈部淋巴结检查的顺序发现有无异常的淋巴结，有无淋巴结压迫或邻近结构移位的表现。

颈部的检查应在平静、自然的状态下进行，被检查者最好取舒适坐位，暴露颈部和肩部。如患者卧位，也应尽量充分暴露。检查时手法应轻柔，当怀疑颈椎有疾患时更应注意。检查者与被检查者面对而坐，一般检查左颈时，检查者将左手放于患者头顶，以便根据需要转动头颈部，右侧同理操作。触诊时应注意淋巴结大小及质地情况。正常淋巴结多为椭圆形或长条形（长短径比一般大于2∶1），质软，表面光滑，活动度好，无压痛。异常肿大的淋巴结多为圆形或类圆形，长短径比小于2∶1，边界不清晰，质韧或硬。颈部淋巴结检查以两个手指沿胸锁乳突肌、下颌骨下和锁骨上作深触诊。要注意检查有无肿大或固定的淋巴结。颈部不对称的肿大硬块，固定的淋巴结常提示着恶性肿瘤或转移可能。在检查过程中应按下列顺序检查，可避免遗漏：耳前→耳后、乳突区→枕骨下区（枕骨粗隆下方）→颌下→颏下→颈部（颈上、中、下）→锁骨上窝；同时应注意淋巴结检查过程中应注意下列内容，如淋巴结的部位、长短径、数量、质地、是否压痛、活动度、有无红肿等。

四、全身检查

甲状腺肿瘤可以和机体其他部位有着复杂的内在联系。全身的体格检查对甲状腺肿瘤引发的并发症的诊断是很重要的。检查甲状腺肿物时，必须了解其功能状态及全身表现。曾有一位患者因腹泻2年多就诊，腹部查体阴性，长期治疗无效，最后诊断为甲状腺髓样癌；而一部分甲状腺髓样癌可因伴发肾上腺肿瘤而出现血压异常变化，甲状腺髓样癌可合并嗜铬细胞瘤、多发神经节瘤包括舌背或眼结膜下黏膜神经瘤、厚唇、马方体型和骨骼异常等，因此对于诊断甲状腺肿瘤注重原发灶检查的同时，全身检查亦同样重要。所以对于甲状腺肿瘤患者不能以偏概全，除检查甲状腺及淋巴结外，还应需注意患者有无眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷以及面部无汗之霍纳综合征（Horner's syndrome）的表现；有无胸骨后甲状腺肿压迫导致头面部及上肢淤血、水肿，同时出现颈部和胸前表浅静脉的明显扩张的上腔静脉综合征表现；有无多发神经节瘤、厚唇、马方体型表现等；另外甲状腺恶性肿瘤亦可出现全身转移如肺、肝脏或骨骼转移（颅骨转移照片），只有通过对患者的全身细致检查，获取更多信息以提高肿瘤的整体诊断率及病理类型判断正确率。

（高明　魏松锋）