第八章 甲状腺肿瘤分类及病理学诊断
第一节 甲状腺肿瘤概述
一、甲状腺肿瘤的分类
甲状腺肿瘤依据其细胞起源可分为上皮源性和非上皮源性，前者包括滤泡上皮细胞起源的肿瘤和C细胞起源的肿瘤，后者包括淋巴瘤和间叶源性肿瘤等。滤泡上皮细胞起源的肿瘤主要包括甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）、甲状腺滤泡癌（follicular thyroid carcinoma，FTC）、低分化癌（poorly differentiated thyroid carcinoma，PDTC）和未分化癌或间变（性）癌（anaplastic thyroid carcinoma，ATC），其中PTC占比呈明显上升趋势，多达90%。C细胞起源的肿瘤主要是甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）。甲状腺非上皮性肿瘤少见，其中以原发性淋巴瘤相对多见，主要包括黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤（MALToma）和弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）。根据2017年世界卫生组织（WHO）分类修订的甲状腺肿瘤分类列于表8-1-1。
表8-1-1 甲状腺肿瘤的WHO分类（2017版）
续表
形态学编码来自于国际肿瘤疾病分类（International Classification of Diseases for Oncology，ICD-O）。生物学行为良性的肿瘤编码为/0，不特异、交界性或生物学行为不确定的肿瘤编码为/1，原位癌或上皮内瘤变3级编码为/2，恶性肿瘤编码为/3。
二、甲状腺肿瘤的生物学行为分组
分化较好的肿瘤通常发生于比较年轻的患者，而分化较差的肿瘤发生于年龄较大的患者。低，中和高度恶性肿瘤的平均发病年龄分别为40岁、50岁和60岁（表8-1-2）。
表8-1-2 原发性甲状腺肿瘤的行为分组
三、甲状腺肿瘤的病理形态学诊断
对于大多数甲状腺肿瘤或结节，单靠形态学即可做出诊断。但对于形态特殊的甲状腺肿瘤或髓样癌的诊断，免疫组织化学是必不可少的辅助手段。尽管对于甲状腺肿瘤分子遗传学的研究不断深入，到目前为止分子研究仍未用于常规诊断。
甲状腺乳头状癌是根据细胞学特征来准确定义的，最新版美国陆军病理研究所（AFIP）《甲状腺和甲状旁腺肿瘤》和Atlas《头颈部病理学》中PTC的定义为“向滤泡上皮细胞分化的恶性上皮性肿瘤，具有特征性细胞核特点”（papillary thyroid carcinoma type nuclear features，PTC-N）。PTC-N 包括：细胞核增大，核膜不规则，毛玻璃核或淡染核，核沟，核内假包涵体。乳头结构和浸润性生长并非诊断PTC的必要条件（表 8-1-3）。
当缺乏PTC-N时，才能考虑做出滤泡性肿瘤的诊断。由于滤泡性腺瘤和滤泡癌是密切相关且需要病理医师重点加以鉴别的病变，将放在一起讨论。在日常工作中，绝大多数情况下甲状腺肿瘤是以结节性病变出现的，一般分为有包膜或无包膜两种情况，我们大致遵循如下的思路并结合2017版WHO新分类对甲状腺肿瘤/结节进行分析和诊断（图8-1-1，图8-1-2）：
表8-1-3 甲状腺乳头状癌的组织形态学特征
图8-1-1 无包膜甲状腺肿瘤/结节的病理诊断
PTC，甲状腺乳头状癌；PTC-N，甲状腺乳头状癌核特征；PTMC，甲状腺微小乳头状癌；FT-UMP，恶性潜能未定的滤泡性肿瘤；WDT-UMP，恶性潜能未定的高分化肿瘤；NIFTP，具有乳头状核特征的非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤
图8-1-2 有包膜甲状腺肿瘤/结节的病理诊断
PTC，甲状腺乳头状癌；PTC-N，甲状腺乳头状癌核特征；PTMC，甲状腺微小乳头状癌；FT-UMP，恶性潜能未定的滤泡性肿瘤；WDT-UMP，恶性潜能未定的高分化肿瘤；NIFTP，具有乳头状核特征的非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤
四、甲状腺肿瘤的辅助诊断方法
对于术前、术中和术后的绝大多数病例通过病理形态学可做出明确诊断，少数疑难病例需结合免疫组织化学染色及分子检测辅助确诊。
（一）免疫组织化学
应用于甲状腺肿瘤诊断、鉴别诊断及预后评估的免疫组织化学常用抗体见表8-1-4。
表8-1-4 甲状腺肿瘤诊断及鉴别诊断常用抗体分类
CK-pan，广谱细胞角蛋白，CK19，细胞角蛋白19；Tg，甲状腺球蛋白；TTF-1，甲状腺转录因子-1；HBME-1，间皮相关抗体；galectin-3，半乳糖凝集素-3；TPO，甲状腺过氧化物酶；syn，突触素；CgA，嗜铬粒蛋白；CD56，神经黏附分子；CEA，癌胚抗原；Ki67，细胞增殖指标；CyclinD1，周期素 D1；EMA，上皮膜抗原；E-cadherin，钙黏附蛋白-E；Vim，波形蛋白；calcitonin，降钙素
（二）分子检测
通过应用分子标志物可进行辅助诊断（如BRAFV600E、RAS、TERT基因突变、RET/PTC融合基因突变），鉴别高侵袭性或惰性甲状腺癌，评估甲状腺癌预后、复发以及转移风险（具体内容详见分子病理一节）。
（孙保存 潘毅）