上篇　循证医学的临床实践

我国临床医学界，近些年来对于循证医学的热情仍在持续高涨，的确，如能真正地将循证医学付诸于临床实践，毫无疑问，不仅能不断提高临床医疗质量和水平，而且还会有力促进临床医学研究。为此，明确实践循证医学应具备的基础或基本条件、掌握实践方法是十分重要的。

这里先讲两个我亲自随访过的病例故事作为引子：

例1：李××，男性，60余岁，原籍广东，新西兰华人，系惠灵顿（Wellington）市一小餐馆老板，一天在工作中突然胸前剧烈疼痛，心慌、出汗，即到Wellington General Hospital 急诊室就医，诊断冠心病入院。入院后经作冠状动脉造影后，决定作冠脉搭桥术治疗。

因患者文化水平不高，又不太懂英语，于是，院方请了英文译员帮助患者和家属了解患者的诊断，以及治疗的决策。

由于患者不懂医学，甚有疑虑，在病情缓解可行动的情况下，医生决定先让患者看一下手术影像片，然后领该患者到CCU病房看一看术后的患者，再看一看离开CCU病房到普通病房的患者和恢复正常的术后患者，通过现场观摩后告诉患者，如果接受冠脉搭桥手术的话，就会像他看过的这类患者的结果一样，当然也许会有某种意外的风险，不过也将有相应的防治对策，最终的结论是施行冠脉搭桥术的效果为最佳，安全度远远大于风险。通过现场的医患间交流活动，患者与家属终于理解了医疗情况，对医护人员十分信任，于是消除了疑虑与恐惧心理，欣然与医生合作，接受这一手术治疗。

在手术前一天，由主刀医生与副手、麻醉师、护士一行，一道查看患者，并一一向患者做自我介绍，告诉患者手术将由他（她）们负责实施，这一互动显示着互相友爱、彼此尊重与信任的友好气氛，构成了十分合作与良好的医患关系，保障了诊治工作顺利地进行，而且一切治疗都十分成功。患者出院后，健康恢复，照样经营着餐馆生意，生活得十分幸福。医院仍约定定时追踪复查，全部医疗费用均由社会保险和福利支付。

例2：邱×，男性，30余岁，广东籍，系珠海市一私营公司经理。平时工作压力很大，很繁忙，生活紧张，晚上社交活动又多，嗜酒、饮食无忌，久之患上了肝硬化，其妻在新西兰（New Zealand）留学，2002年他到奥克兰（Auckland）去探亲，过劳后突发消化道大出血，病情危急，急诊住入Auckland General Hospital，经过积极抢救，逐渐转危为安，再经多科医生会诊，一致诊断为肝硬化、门脉高压致大出血，肝功能不佳，于是决定进行肝移植治疗。在当时患者和家属经济情况都十分困难，能在危急中住上现代化的医院，又有许多医生和护士努力地进行抢救、会诊，大家都很友好和认真，医疗设备又先进，一切治疗都不交分文，因此，患者和家属非常感动，完全信任医生，毫无疑虑地决定与医生无条件合作，接受任何治疗。

当时该院医生决定对患者施行肝移植术，在进行组织配型的过程中，恰逢美国发生一车祸，一位不幸罹难者自愿捐献器官，其肝脏正与邱×合型，于是从美国急运肝脏到Auckland General Hospital，给邱×进行了肝移植，手术很成功。术后一直应用免疫抑制治疗，全部住院的医疗和生活费用，自己无需支付。

邱×出院后留居奥克兰，现已入籍，身体状况良好，为生计，开始开车到人群游聚之处，以卖冰激凌为生；一段时间之后，自己开了一个咖啡馆，生意还不错，生活十分稳定，手术后已十余年了，坚持服免疫抑制剂治疗，定期到医院复诊，外观看不出不健康的情况。

这两位患者是我子女的朋友，因此，我特地访问了他们，作了医学观察，并以观察者的身份，去看了上述两家医院，其规模不大，床位四五百张，各种设备很现代化，门诊患者不多，都是预约按时就诊，秩序井然，甚为安静，医护人员的工作看来十分轻松，与患者的交流很和蔼，也颇从容；病房环境也很整洁，空间也比较宽畅，光线明亮，给人以轻松感，普通病房的患者看来也很安泰，病房的工作人员看上去还不算太忙，当然重症者往往集中在监护病房里去了。

在医院的图书馆与资料室看到不少穿白大衣的读者。这些所见与加拿大或美国的医学中心都大同小异。如果与我们华西医院的规模和日接万余患者门诊就诊、五千余床位患者的医治，以及医护人员超负荷的繁忙度相比，他们的医疗环境简直堪称“天堂”了！

此外，本章附录一位富有朝气与乐观精神的年轻医生所写的一篇日记，供读者欣赏。

以上的故事作为要讲述的“循证医学临床实践的基础与方法”的插曲。

循证医学临床实践的基础最主要的有四大要素：医生、患者、最佳证据，以及临床医疗环境。尽管这些要素在现实中都存在着，但不一定就能实践循证医学，因为尚需满足相应的条件与要求。

医生是实践循证医学的主体，因为对患者的一切诊治决策主要取决于医生，需要医生去认真地发掘患者的临床问题，并且要能采用最佳证据作出相应的决策，因此，这里对医生就有一定的要求了。

面对具体的患者，应把其生病的痛苦当作自己的痛苦，要有良好的仁爱观，崇高的医德，作风端正，能与患者进行良好的交流，解除其疑虑，就像“例一”的故事那样，做到认真、踏实地为患者服务。

对患者的病史、查体、相关的临床和实验室检查资料，应收集完整与准确；如需釆用特殊检查，应做到目的与思维清楚，有的放矢，切忌泛作而造成对患者不必要的损失。

具备坚实的理论基础和颇丰富的临床经验及技能殊为重要，而且要深入临床实际，以患者为中心，做到理论联系实际，发掘患者的问题，并运用循证医学的方法去解决问题。

如果仅作一般能应付日常临床医疗任务的医生是不难的，难就难在发展和创新上，因此，要求深入临床实际，敏锐地发现问题，努力地探索，勤于思考，敢于创新，这样才能求得自身的进步，促使临床医学水平不断提高。

为了临床医学的发展和创新，即使自己有着良好的知识基础，但面对着复杂的临床实践，永远是缺乏新知的，因此，必须知其不足，作为一名临床医生，在自己的临床实践中，必须做到终生学习！

循证医学的临床实践，本身就是促进临床医学发展与创新的平台，为了在这个平台上进行创新性的工作，学习、掌握和应用现代临床流行病学的理论、知识和方法学至关重要！因为在临床诊治过程中，这涉及如何科学地“用证”和“创证”两个紧密相关的问题，即：为了收集解决临床问题的最佳证据，就必须了解其设计与方法是否科学合理；要分析与评价其质量的真实性与临床价值，就必须掌握科学分析的方法、质量的评价标准；对其中设置的有关研究的终点指标及其量化的结果，需要作统计学与临床价值的分析，以作出科学的肯定或否定的结论；对有价值的证据则可联系实际，批判性地用于临床实践；价值不大或没有价值的证据则弃之；如果有价值但证据还不充分，就可发掘进一步深入探讨的新领域，面对诸如此类问题，临床流行病学有着十分重要的指导价值。

上述四点，对于实践循证医学的医生而言，“标准”似乎是太高了，可是，要成为一个高素质、高水平的临床医生，难道不是这样的吗？！诚然，对于年轻的医生而言，则是一个渐进的过程，培养锻炼将贯穿于其整个职业生涯。

当前，在我国大医院里有条件推行循证医学的年轻医生，工作往往十分繁忙，各方面的压力也大，用于学习深造的时间也十分紧张，如本章附录“华西医生日记—我的一天”中的那位可敬可爱的年轻医生的工作纪实，十分感人！的确反映了她（他）们的实况，毫无疑问，在如此繁重的情况下，必会锻炼出良好的工作能力与临床水平，倘若能保障一定的学习与研究时间，让其踏实地实践循证医学，坚信必会培养出国际一流水平的一代创新型新医！

患者是循证医学实践的受体，因为疾病的诊断与治疗措施都要患者接受，并且还要与医生合作、高度依从（compliance），这样才能达到预期的医疗目的。

除了患者本身之外，这种“受体”还要包括患者的家属，这点十分重要，因为施予患者的任一诊治措施，特别是具有一定风险性者，除了向患者阐明外，家属也应了解并欣然接受，否则，如遇某种意外的情况，就有可能发生“医闹”事件，导致伤医的恶劣后果。尽管这种异常行为特殊、少见，但无论在国家法制层面，还是社会伦理道德层面，都是不当的行为。

在临床医疗实践中，除了医生对待患者应遵守尊重、平等、公正等伦理学原则，认真为患者服务之外，患者及其家属同样应尊敬、平等、友好地对待医护人员，建立起互尊互爱、和睦友好的医患关系，这不仅有利于医疗工作的开展，同时也会使患者从中获益。

从循证医学的角度所釆取的有关决策，对患者而言总归是颇为安全的，且为最优选择，但由于患者及其家属对医学知识的缺乏，需向他们讲明利弊，以便取得共识，增进互信，求得合作，从而避免不必要的误解和矛盾。

对患者拟施行某种创伤性的特殊检查或外科手术，按照医院或医疗法规和制度，除向患者与家属当面讲清外，应征得其同意并签署知情同意书。

在现代文明社会，应大力提倡患者和家属的文明行为，明白当前所接受的一切最佳诊疗措施，都是有据可依的，应对这些奉献者怀感恩之情；此外，还要与医生合作，为医学的创新与持续发展，尽一份力。

循证医学应用于患者诊治决策的措施，要求有充分的科学依据，而且应是当前最佳的，即所谓的最新最佳证据（current best evidence）。

什么是最佳证据呢？当然需要有一个公认的评价标准，并且要有相应的科学分析和评价方法，详见本书相关章节。最佳证据从哪里产生的呢？当然是来自医学的研究结果，以及千百年来临床医学实践观察和总结的，并被证明有效的成果，这就是最佳证据的源泉。那么又从什么地方去发掘这些最佳证据呢？当然可来自有关医学的教科书、学术专著、当今中外颇为时兴的临床诊疗指南，这类来源颇为易得，也很适用，但要注意时效性。有些证据很难达到与时俱进的要求，往往比科学发展的步伐要慢一些，不是最新的证据。

在循证医学实践中，无论是临床医疗，或者进一步临床研究，都需要掌握有关临床问题的最新资料（证据），并批判性地用于指导临床医疗实践，或作为临床研究的立题依据。为此，掌握和应用最佳证据的文献检索的方法，非常重要，详见本书相关章节。

当今，作为促进循证医学临床实践，查询有关证据最有用的“二次研究资料库”，有以下四个：①Cochrane 图书馆：网址：www.thecochranelibrary.com；②《美国医师学会杂志俱乐部》（ ACP Journal Club），网址：www．acponline.org；③英国医学杂志主编的临床证据（ BMJ Clinical Evidence）：www.clinicalevidence.com；④《循证医学杂志》（ Evidence-based Evidence），网址：www.cebm.jr2.ox.ac.uk。这四种数据库的证据，都是经过有关专家分析评价，筛选出的单篇文献、文献摘要或多篇文献的系统评价（systematic review）及其概要等的“6S”类证据（详见本书第三章的“6S”金字塔模型），具有十分重要的临床指导价值。如果以上四个资料库没有或不能满足要求，则可进一步检索国内外其他医学文献数据库，挖掘原始研究文献，以寻找自己需要的证据，并予分析评价，择优用之；若缺乏，则可为进一步研究提供线索。

循证医学的实施要有适当的医疗环境为保障。首先，应保障医护人员的安全工作和学习的空间；要有良好的、高效率的现代计算机网络通信设备，以利于文献检索，收集最佳证据；其次，要有保障不断提高医疗水平所需要的仪器及诊治的设备，以及配套的高水平医技人员，共同促进诊治水平的提高；此外，如像国外那样，建立国际、国内医学合作机制则更为理想，于是就有更好的条件推进临床医学的创新。

在我国当前正进行的医疗深化改革中，期望能在国家医疗制度层面，建立符合国情的科学医疗保障制度，改善医疗环境，做到“病有所医”，切实解决“看病贵、看病难”的问题，同时也将广大医务人员从超负荷的工作和浮躁氛围中解放出来，为实践循证医学创造良好、宽松的医疗环境。

以上四大要素是实践循证医学的重要基础，缺一不可，因此，应切实加强，并彼此促进以构成合力，从而使循证医学临床实践能够纳入科学决策的轨道，保障临床医学不断提高质量和临床医学创新、持续地发展（图1-1）。

根据国外实践循证医学的方法，归纳为“五部曲”：见图1-2。循证医学的临床实践无非希望能达到更高或更理想的临床诊疗水平，其具体模式属于人为的归纳总结，可作参考而非固化，这里仅略作扼要概述：

临床医生根据患者的临床病史、症状、体征，以及有关客观的实验室检查资料，应用自己的医学理论知识、技能和临床经验，并经逻辑推理，以作出临床诊断以及有关的鉴别诊断，当现有资料尚不足以确立对患者的诊断时，则需进一步釆集有关证据以确诊；如果自己的现有知识和技术水平难以明确诊断，特别是专家们会诊仍不明确的情况下，一方面除进一步作有的放矢的特殊检查外（如：分子生物学、免疫学、病理学等），另一方面还必须带着有关不明诊断的问题，去检索文献，探索疑难诊断问题的相关证据。

当诊断问题解决之后，接着是如何对患者进行最佳的治疗，有时还要预测患者的预后，当然多数常见病、多发病、非难治性的疾病，在现代医疗环境和技术条件下，是不难解决的，因而也无需作循证医学的所谓“五部曲”。然而，难就难在某些尚有争议的问题，或者是当前大家都很棘手的问题，还有大家都有兴趣研究却尚未解决的困难问题：如艾滋病的特异性治疗；恶性肿瘤的放、化疗等争议性问题；心脑血管疾病非急性发作时有关介入治疗问题等，其中还存在若干重要而复杂的因素需做分层分析的问题，在实践中只要用心观察、慎重地进行科学化的分析，就会找出需要应用循证医学的方法，去帮助解决的问题，对此，请参阅本书相关章节。

在日常临床医疗工作中，但凡遇到某个（些）患者诊治的疑难问题，往往采取会诊方法，视问题的性质与问题的大小，可在科内、院内，甚至国内或国际，以面对面或网络视频各种形式，邀请不同专业的专家会诊，集思广益地解决难题，尽管这是解决医疗难题的一种可行方法，但有时也难以获得尽如人意的良好效果，这往往与人们认知的局限性有关。

当今科学技术与信息通信科技高度发展，新研究、新理论、新知识、新技术层出不穷，传统临床医学也在不断地发展和知识更新之中，这就促使我们面对临床的若干难题，需从新知识的求知中去寻求解决方案，于是要学习、掌握现代医学文献的检索方法，从每年新增的数百万篇医学研究文献中，去寻找解决面临难题的瑰宝，这种“寻宝”式的文献检索方法详见本书相关章节，这里就不再赘述了。

将收集的有关文献，应用临床流行病学及循证医学的质量评价标准，从证据的真实性、重要性以及适（实）用性作出客观的评价，并得出确切的结论。这里将有三种结果：其一，质量不高的文献，或质量可靠但属无益或有害的干预证据者，当弃之勿用；其二，研究的证据尚难定论，当作参考或待进一步研究和探讨；其三，属最佳证据，则可根据临床的具体情况，解决患者的问题，用以指导临床决策。如果收集的合格文献有多篇的话，则可以作系统评价（systematic review）和meta分析（meta-analysis），这样的综合评价结论则更为可靠。

将经过严格评价后获得的、真实可靠并有重要的临床应用价值的最佳证据，用于指导临床决策，服务于临床。反之，对于经过严格评价为无效甚至有害的治疗措施则予以否定；对于尚难定论并有期望的治疗措施，则可为进一步临床研究，提供线索和依据。

将最佳证据用于对自己的患者作相关决策时，务必遵循个体化的原则，要具体情况具体分析，切忌生搬硬套。此外，还要有涉及患者接受相关诊治决策的价值取向和具体的医疗环境及条件，只有三者的统一，才可能使最佳决策得以实施。

通过对患者的循证医学临床实践，必然会有成功或不成功的经验和教训，临床医生应进行具体的分析和评价，认真地总结，以从中获益，达到提高认识、促进学术水平和提高医疗质量的目的，此为自身进行继续教育和提高自我临床水平的过程。对于尚未或难于解决的问题，会为进一步临床研究提供方向和线索。国外通过随机对照试验证明了循证医学自我继续教育方式远优于传统的继续教育，进而成为培训临床专科医生的重要手段。

其实，现代临床医学真正碰到对患者的诊治难题，并逐步按这种“五部曲”模式运作的为数不多，但一旦真正实施了，将获益良多！因此，应该将这类资料整理归档，逐年更新累积，可作为专业学科不断创新与持续发展的利器，同时对于丰富临床医学的学术文库，用于终生的自我教育和培养医学人才，也有着极其重要的意义。

早上7点，开车上二环高架。薄雾晨曦，料峭春寒，轻风拂面，在音乐声中筹划着一天的安排，心情充实而愉悦。

今天我值二线，明天去北京开会。

7时20分，进入停车场。华西车位暴挤，作为每天早到的积极分子，自由选择心仪的车位，悠闲停车，检阅着还略显空阔的停车场，心头那个得意劲，哈哈哈！

7时30分，脱下漂亮外套，换上白大褂，泡杯红茶，开始今天的工作。

到电脑旁打印出病人列表，和住院医生再次核实出院病人及手术病人。然后到每个出院病人身边，握住他们的手，进行亲切友好的谈话，时间不用太久，治疗方案昨天已订好，谈话的目的，只是让他们忐忑而来，开心而去，友谊地久天长。

8时，医护准时交班。

今天周二，照例有每周一次的疑难病例讨论，由医疗组长轮流提供病例。

8时15分，老教授、主任们、医疗组长、住院医生、进修医生，把办公室塞得满满当当又井然有序。由前向后，按资历就座，后面的进修医生没有了座位，但仍充满期待等着讨论开始。

先心病组提供了一个重度特发性肺动脉高压的27岁男性病例，检查项目已臻完善，右心导管，磁共振，免疫全套，凡是可能导致肺动脉高压的可能性都想到了，充分体现了华西严谨的诊疗思维以及各种设备的高精尖。诊断明确，可惜，疗效不佳。波生坦、西地那非、安立生坦，所有的药并没有减缓病情加重的脚步。通过热烈的讨论，对特发性肺动脉高压的“前世今生”，同志们有了更加深刻的认识。简单概括成一句话就是：尽人事，听天命！

9时，带医疗组查房，重点是危重病人和新入病人。危重病人有无心绞痛发作，心衰是否加重，心电图有无动态改变，电解质，心肌标志物如何。新入病人的诊断治疗，何时手术，心功能如何，常规检查有无异常。一圈走完，已是10点过。

查完房，端着茶杯直奔2楼导管室。迅速换上洗手衣、拖鞋。今天我安排了15台冠脉手术。手术组的医生已开始准备开台。

做冠脉手术，既是工作，也是乐趣。所以每次在导管室，我特有劲。手术一台接一台，有条不紊，时间也流逝到中午1点过。中途，大家轮流去吃导管室的免费盒饭，难以下咽，当然，味道不重要，有力气干活就行。

手术难度不大，多是简单病变。一位急性非ST抬高心梗的婆婆，造影示3支重度狭窄伴钙化，应该首选外科搭桥。但病变很重、很危险，不知能否坚持到搭桥那一刻。而且老人家心衰重，多半外科会拒绝搭桥。然而，我只能按照医疗原则建议搭桥，她儿子入院之初就表明是律师，而且提出两个问题：一是为什么不溶栓，二是我们会不会在不该安支架的地方安支架。我当时愣了半天，也不知该如何向他科普溶栓的适应证，况且还牵涉到对我人品的不信任。有时，我愿意拼尽全力挑战困难，在生与死之间寻求最佳结果，但前提是彼此信任，共同努力。如果拼命跳下去，迎接你的，是质疑，是尖锐的刀刺，甚至可能是致命的伤害，我的勇气，也会大打折扣。

1点40分，暂停手术。下午要上大课，这可不能开玩笑，万一迟到被学生告到医教部，呜呼！

再次更衣，光鲜地钻出一住，穿过公行道，直奔新八教。大街上阳光灿烂，空气清新，登时产生一种走出大牢的感觉。

大课讲动脉粥样硬化与冠心病。我可是非常认真地做了PPT。估计是幻灯极具美感，加上我声音洪亮，吐词清晰，刚开始同学们大都很认真。一节课后，第一排最勤奋的小姑娘都面露疲惫，突然醒悟到他们其实没有任何临床基础，讲太细反而没用。于是改变策略，省过一些细节，增加病例。

3点50分，大课结束。走在路上，觉得右边屁股隐隐作痛，肯定是穿着高跟鞋又前倾站了2小时的缘故。

4时，到急诊ICU多科会诊，一个肾衰、高血压、心衰、肺部感染的老人家。会诊目的就一个：谁肯接手。经过讨论，达成共识：收肾内科。

接下来，又是一台接一台的手术，还做了几个心梗手术。到尘埃落定，时钟指向晚上10点。

收拾停当，回十二楼质控病例。

晚上11时，CCU电话，转入一气管插管、心肺复苏患者。我们二线值班的主要任务就是负责管理CCU。

患者是一个急性广泛前壁心肌梗死并发左室巨大室壁瘤的婆婆。6天前曾行介入治疗。但梗死面积太大，术后反复心衰。1小时前，患者在病房再次严重心衰，然后心跳呼吸停止。在CCU继续抢救2小时，终究无力回天。

没能救回婆婆，我们也很遗憾。但从诊治过程看，我们并没有做错什么。心梗，终究不可能都圆满收场。

接下来，新的悲剧开始了。病人心衰发作时，因为有肺部感染，正在输晚上的抗生素。家属抢了剩余的药水，大闹病房，坚定认为是液体有问题。

110来了，院值班来了，保卫处来了，律师也来了。作为当时心内科的最高级别值班医生，我耷拉着脑袋，接受家属的各种责骂。心里一万个不情愿，却不敢辩解。似乎病人去世了，医生就该挨骂。真的很郁闷，心梗啊，出事就得给说法，冤屈啊！那谁还敢收心梗？我们科24小时绿色通道，冠脉组同事如此辛劳，夜以继日，已经把心梗死亡率降到最低，可是，我们是人不是神啊。

折腾到凌晨2点过，终于安静。我匆匆洗漱，爬上值班床。

3点半，电话响起。急诊科收治一急性广泛前壁心梗，发病8小时，还在胸痛。没啥可说，含泪起床，谈话，手术。

手术刚完，又收了一个31岁青年女性，胸痛、气紧3天，心源性休克，肺水肿，低氧血症，心电图广泛ST下移。急诊肺血管三维重建排除肺栓塞。从常规思维看，更像重症心肌炎。但心电图缺血太严重，让我直觉有问题。与家属谈话，建议急诊造影。

第一张造影，就让我倒吸一口冷气，残存困意立刻完全消失。血管很光滑，左主干体部，有一个巨大的、圆溜溜的血栓，左冠血流已减慢。情况危急。

我立刻把家属叫来，用最简短的语言交代严峻形势，话未说完，病人开始抽搐，心跳停止，立即抢救。插管，LUCAS按压。在LUCAS按压下，一边心肺复苏，一边送入导管，送导丝，抽吸血栓。射线是否防护，家属交没交钱都不管了，每个在场的医护人员都拼命参与抢救。病人才31岁，真的太想奇迹出现，希望努力扳回生机。

血栓抽了，血管通了，心脏却未恢复跳动。时间一分一秒过去，绝望一点一点增加。透视下，造影剂滞留在左冠，心脏没有收缩。我还能做的，只剩下把病人心肺复苏着送回CCU。

病人有2个孩子，大的10岁，小的6岁。丈夫看上去很憨厚，是郊区农村的。病情变化如此突然，他完全没有思想准备，蹲在走廊，低声哭泣。

透过CCU的玻璃窗，看到天色已发白。跳到现在，精疲力竭的我，仍然想不通一个31岁没有任何危险因素、没有房颤的年轻女性为什么会有左主干血栓。

一波未平，一波又起。5楼一个晚期风湿性心脏病患者突发室颤，插管抢救后转入CCU。幸运的是，病人血流动力学还稳定。立即监测血气，监测心电图，使用抗心律失常药。

墙上的时钟指向了早上7时20分，我已是饥肠辘辘。中央厨房为病人送早餐了，闻到大头菜的味道，更是心慌。大姐接济了我一碗稀饭，一个肉包子。真香啊！几口吃完，肚子踏实多了。

7时50分，CCU医疗组长到岗。我的值班，终于宣告结束。返回病房，计划第二天的工作。

普通的一天，却有如此多不普通的事。这样的一天又一天，构成华西无数个繁忙的日夜。

本文来源：新浪微博　华西医院心内科王勉