儿童神经心理发育水平通常以其发育的行为表现来反映，因此儿童神经心理发育异常也就是指儿童在发育过程中出现并引起抚养者烦恼的单个心理行为问题。在儿童神经心理发育过程中，不同年龄阶段会出现不同的心理行为问题，各种问题持续的时间也长短不等，但随着年龄的增长、教育或环境的干预大都可逐渐消失，一般不会持续到成年期。因此，早期发现和早期干预儿童的心理行为问题有着特别重要意义，直接关系到儿童将来的身心健康。

儿童神经心理的发育受到了来自遗传、环境和教育等众多因素的影响，常见神经心理发育异常往往很难找到明确的病因，归纳起来主要受到以下几个因素的影响：

遗传素质是生物体遗传给后代的生物特征，主要指那些与生俱来的生理解剖特点，是儿童身心发展的物质前提和必要条件。许多家系研究证明儿童常见心理行为问题有家族聚集性。与遗传因素有关的儿童常见心理行为问题主要包括：部分睡眠问题、儿童情绪问题等。

部分心理行为问题是由器质性疾病因素所致，例如儿童睡眠问题可能和贫血或肠虫症（尤其蛔虫症）有关，异食癖可能和儿童锌元素的缺乏有关。

神经系统发育为儿童的心理发展提供了直接的生物基础。婴幼儿时期儿童生长发育迅速，也是大脑神经系统发育的关键期，但如果这一时期生长发育出现了异常，则容易影响儿童心理的健康发展。如发育迟缓、肥胖或患有慢性疾病，容易导致婴幼儿自卑、退缩、胆怯、攻击性等心理行为问题的发生。

常见的社会心理因素主要有父母对儿童的忽视、婴儿的气质或情绪反应特征以及负性生活事件（如父母离异、与父母分离、亲人亡故、学习负担过重、受惊吓以及周围环境突然出现较大变化）。与社会心理因素有关的儿童心理行为问题包括婴儿过度哭吵和腹绞痛、睡眠问题、发脾气和暴怒发作等。但是，大多社会心理因素造成的婴儿心理行为问题不被认知而容易忽略，往往只关注婴儿心理问题表现出的躯体症状。

常见的家庭环境因素主要包括居住环境、父母的养育方式和教养方式、家庭类型等。与家庭环境有关的儿童常见心理行为问题有喂养和进食问题、发脾气和暴怒发作等。

常见儿童心理行为问题受儿童认知发展水平以及特定文化教育因素的影响，其心理行为问题的表现形式以及发展特点在各年龄阶段不同。同时，由于研究者使用的研究工具、研究样本不同，儿童心理行为问题的检出率也存在差异。许多研究已经表明，常见儿童心理行为问题的起始年龄较早，早在婴幼儿阶段，心理行为问题就已经发生。国外的相关研究资料表明，婴幼儿常见心理行为问题的发生率大致在10%～15%之间；学前儿童常见心理行为问题的检出率为21%，其中较为严重的占总人数的9%。国外的一项追踪研究还表明，从幼儿园到小学持续具有心理行为问题的儿童占总人数的10%。

我国针对幼儿常见心理行为问题的调查发现，行为问题主要表现为幼儿多动、攻击性、恐怖性、情绪问题、习惯问题等，心理行为问题的检出率因调查工具及年龄不同而不同，大致为18.5%～43.9%。以遗尿症为例，遗尿症在儿童中非常常见，有研究表明7.5岁儿童中，有15.5%仍然有夜间尿床，尽管这其中只有2.5%被诊断为遗尿症。每年，大约有15%的儿童尿床症状自然缓解，因此在15岁时仅有1%～2%的儿童仍然有尿床。遗尿症在男孩的发生率明显高于女孩，但其原因尚不清楚。但这一疾病在不同文化背景、不同种族间以及在不同社会经济状况下，其发生率也不同。美国调查显示，7岁的男孩中遗尿的发生率为9%，而同年龄女孩为6%；10岁男孩为7%，而女孩则为3%。英国报道，一年级的儿童中至少有20%会偶尔尿床，其中4%每周有2～3次的尿床现象。我国山东曾调查了一万余名学龄儿童及青少年，发现遗尿症的发生率为9.13%。

国内外相关结果提示，儿童心理行为问题存在性别上的差异，其性别差异的行为表现因行为问题的类型和测试的年龄不同而不同。男童在遗尿、易怒、气质暴躁、多动、易怒的心理行为问题上表现多于女童，而女孩在吮吸手指、饮食问题，睡眠问题，过分谨慎、害羞的心理行为问题上表现多于男童。

概括儿童常见心理行为问题的流行病学资料，因受到众多因素的影响，儿童常见心理行为问题的表现形式多样，发生率较高，且发生率以及性别差异方面在各年龄段各地各国的差异很大，因此，参考时需要多方面去了解。

儿童心理行为问题并不是与生俱来的，而是在生长发育过程中逐步形成的。它的发生是内外因素相互作用的结果，既受个体因素的影响，也受社会环境因素的影响。探明心理行为问题发生发展过程中受哪些因素影响既是心理行为问题研究的出发点，也是预防和干预儿童心理行为问题的关键所在。

母孕期、围产期各种有害因素，如母孕期母亲患有某些严重的躯体疾病，特别是某种微生物感染或服用某些药物、接触某些毒性物质会导致婴儿出现某些心理行为问题；分娩时因难产引起新生儿缺氧或窒息、婴儿期患各种感染性疾病等造成的脑损伤，轻微的脑损伤后遗症可能会导致不同程度的心理行为问题和学习困难；母亲怀孕年龄以及怀孕期间抽烟等会对胎儿产生不良影响，使儿童产生心理行为问题的几率增加；母亲怀孕期间的不良情绪状态也会增加儿童日后患病及产生心理行为问题的可能性；此外，个体的神经心理发育过程对儿童心理问题行为也有影响。

相关研究表明，儿童气质类型在儿童心理行为发展中起着非常重要的作用，儿童气质可能会影响父母的教养态度与教养行为，进而影响亲子关系，乃至儿童以后的生活、学习环境，并最终影响儿童的行为发展；儿童不同的情绪表现和情绪反应也会影响儿童问题行为的表现，儿童心理行为问题的表现与儿童情绪控制能力密切相关；儿童心理行为问题与儿童智力水平的关系，研究结论虽然不完全一致，但均表明智力是影响儿童问题行为的重要因素。

家庭是个体学习和生活的首要微环境系统，家庭环境主要包括教养态度、教养方式、亲子关系、夫妻关系、家庭氛围等方面，大量研究以及实践表明，在儿童行为社会化的过程中，家庭环境起着关键作用。

家庭教养方式对儿童发展的影响，揭示家庭教养行为和教养方式的内在结构及特征。研究者发现，父母的教养观念决定了其采用的教养方式，而父母对儿童的教养态度和行为直接影响着儿童问题行为的形成和发展。父母教养方式与教养行为对儿童问题行为的影响主要表现在父母惩罚、父母鼓励和放纵、父母冷漠、父母的教养方式不一致等。

亲子关系具有不可替代性、持久性、强迫性、不平等性和变化性等特点，亲子冲突和亲子亲和是衡量亲子关系的两个重要维度。亲子冲突是指儿童与父母之间公开的行为对抗或对立，表现为争吵、分歧、争论甚至身体冲突等。亲子亲和主要是指父母与子女之间亲密的情感联结，既可以表现在积极的互动行为中，又可以表现在父母与儿童心理上的亲密感受上。研究表明，亲子关系影响着儿童问题行为的发生发展，高质量的亲子关系是儿童问题行为发展过程中的保护因素，而不良的亲子关系，特别是母子关系可能是儿童心理行为问题产生的潜在危险因素。

家庭的社会经济地位主要包括父母的受教育水平、父母的职业和家庭收入等。在众多家庭人口学特征中，研究者比较一致地认为贫困为问题行为发展的个体差异提供了生态背景。生活贫困的儿童更容易表现出问题行为，其问题行为的发生频率远远高于一般儿童。物质条件好的家庭给儿童提供的居住条件、玩具、儿童读物都比较充足，能够促进儿童智力与道德品质的发展。贫困往往与父母照料较少、父母离婚或单亲、家庭成员亡故或有疾病、家庭成员有犯罪情况以及父母受教育程度较低等人口学特征相联系或协同发生作用。这些危险因素对儿童的消极影响具有累加效应，不利因素越多，儿童出现问题行为的危险性就越大。

家庭氛围对儿童问题行为的影响机制可能存在如下3个方面：①家庭冲突使父母无暇关心自己的子女，没能对子女进行正常的社会适应方式的训练；②儿童通过观察学习，模仿和习得了父母的不良行为模式；③婚姻冲突可能通过直接和间接两种途径威胁儿童情绪安全。在持续处于焦虑、恐惧和压抑的心理状态下，儿童容易形成病理性的心理防御机制，以至于难以适应正常的社会生活，从而导致问题行为的最终发生。

在影响儿童常见心理行为问题的微观因素中，幼儿园和其他托幼机构是其中另外一个重要的微观环境变量，心理行为问题方面的研究发现，幼儿园或学校氛围在儿童行为问题的发生发展中起着重要作用，对儿童所在课堂学习进程进行干预是降低儿童心理行为问题的有效途径，对儿童来讲，教师素质、幼儿园或学校环境氛围（包括教师的课堂教学、学校管理制度、同伴群体等）是影响他们心理行为发展的重要因素之一。

大众媒体对儿童常见心理行为问题的影响一直为研究者、家长及社会公众所关注。媒体（主要包括电视、电影、网络等）中的暴力、欺骗等行为对儿童的影响巨大。大众传播媒介对儿童心理行为问题产生影响的机制主要有以下两个方面：

（1）媒体中的问题行为内容本身为儿童提供了相关的行为模仿榜样。

（2）媒体中的问题行为和行为者如果没有得到相应的惩罚，甚至得到奖励或赢得利益，儿童会认为该行为是成人鼓励的或有受益的，收到替代强化的作用，儿童在以后的生活中就会模仿媒体中的不良行为，久而久之就会形成习惯。

在个体身心发展过程中，人们总是会讨论遗传与环境所发挥的作用。可以说没有离开了环境而单独存在的遗传因素，生物因素对个体身心发展的影响也是在个体具体生存环境中进行。同样，也没有离开了个体生物素质而单独存在的环境，环境所影响的个体，正是在生物特征上存在千差万别的个体。因此，正在成长发展的个体就是环境与个体基因型交互作用的产物，儿童问题行为的形成同样也是儿童个体特征和外界环境相互作用的结果。

婴幼儿和儿童常见的喂养和进食问题，包括挑食、偏食、异食、喂养困难等，在本节中，主要介绍异食癖的内容及处理，重点关注异食癖处理与发育行为儿科有关的内容。

异食癖（allotriophagia）是指儿童长期嗜食通常不作为食物的物质，如泥土、墙灰、石头及纸片等，而并非由其他精神障碍所致。可见于儿童各个年龄阶段，多发生于2～6岁的儿童，男童较女童多见，青春期逐渐消除。一般农村儿童多于城市儿童。本病预后较好，症状随年龄增长而逐渐消失。

本病病因尚不明确。有学者认为患儿体内缺乏某种特殊的营养物质，如锌，以致企图从非营养物质中摄取，或是由于患儿出现了强烈的连续或周期性渴求某种物质，以异食癖取得或维持某种特殊的心理快感。不少贫血或肠虫症（尤其蛔虫症）患儿有异食癖行为，但是不能解释多数病例。另外，物质剥夺、父母分离、家庭破裂及父母对儿童的忽视等心理因素也可以成为本病的发病原因。

患儿一般较消瘦，常出现食欲减退、疲乏、呕吐、面黄肌瘦、便秘、营养不良等。

患儿自觉或不自觉地嗜食一些通常不作为食物和营养品的物质，常见物质有泥土、墙灰、纸屑、沙子、油漆、毛发、带子、纽扣、衣布、指甲等。较小的物品能吞咽，较大的物品则放在嘴里咀嚼。患儿常不听家长的劝阻，躲着家长偷偷吞食，症状表现顽固且持久，虽受家长训斥，但一有机会仍我行我素。

患病日久则产生不同的并发症，吞食灰泥、油漆可产生铅中毒；吞食大量活物、粪便者造成肠寄生虫病；吞食黏土可造成贫血与缺锌；吞食头发、石头等可造成肠梗阻。

多数患儿性格怪异，伴有其他情绪和行为障碍。

DSM-5诊断标准如下：

（1）持续吃非食物或非营养物质至少1个月。

（2）这种进食行为与个体的发育水平不相称。

（3）这种进食行为不是儿童所属文化认可的习俗，也非社会标准的实践。

（4）如果这种进食行为发生在其他精神障碍中（如智力障碍、孤独症谱系障碍、精神分裂症），或者医学情况（包括怀孕），需要引起额外的临床关注。

异食癖作为一种精神症状，在多种精神疾病中均可出现，如孤独症谱系障碍、严重智力障碍、精神分裂症等，应仔细鉴别。

哭吵和过度哭吵是婴儿最常见的行为，婴儿哭吵的高峰时间一般是2个月时，之后开始下降，在4个月之后相对稳定。通常预后良好。肠痉挛是婴儿最常见的哭吵原因，诊断婴儿肠痉挛之前，需要排除急性疾病，如中耳炎、腹泻引起的肠痉挛、嵌顿疝和胃食管反流等疾病。

婴儿过度哭吵（infant excessive crying）的发生可能由生理、心理以及行为问题综合所致，具体原因尚不清楚，目前胃肠功能紊乱是解释这一现象的理论之一，其发病率尚无明确一致的报道，发病率大致在5%～19%不等。

最早解释肠痉挛发生的理论就是胃肠功能紊乱，包括牛奶蛋白过敏、肠道吸收不良以及胃食管反流等。

有大量研究也报道了婴儿哭吵与发育以及气质类型有密切关系。婴儿的气质或情绪反应特征有相当大的变异。那些气质上较敏感、易激惹和紧张、适应性较差的婴儿应为感觉阈值低而容易哭吵，他们对环境中不适当的感觉输入更脆弱，易受到伤害。另一种调节不良的婴儿被认为可能存在多个方面的中枢功能异常，包括情感、喂养以及运动等。但是，很多时候这些原因之间很难完全区分，会有较多的重叠。

一些研究发现，在过度哭吵的婴儿中，有些存在持续母婴关系不良的情况，这种情况通常婴儿在2个月时哭吵达到高峰，但是哭吵情况并不会短期内随年龄增加明显下降，同时这些婴儿还有喂养、睡眠以及家庭关系不和等因素。

过度哭吵不是特定的一个疾病，目前更多被看成是一类症状组合在一起的综合征。通常情况下，过度哭吵的诊断标准是婴儿每天哭吵持续3小时以上，一周至少3次，并且这一情况持续在3周以上。通常发作的高峰是在出生后6周，在3个月以后出现明显减少。这些哭吵的特征是，用常规的安抚方法如喂养、怀抱等无法控制，有些孩子哭吵时会有双下肢蜷缩并伴有尖叫，父母通常会认为孩子有疼痛存在。但是这些孩子在随访的过程中，身高、体重等生长发育基本正常，在哭吵发作的时间也完全正常。这一疾病的诊断，基本根据病史及体格检查获得。

由于该现象只是婴儿持续的过度哭吵，其他方面均健康，因此必须与两种情况作鉴别：一是正常的啼哭；二是继发于身体疾病或喂养不当的啼哭。

正常婴儿2周时每天总计哭闹2小时，至6周时到达高峰，大约每天总计3小时，然后逐渐减少，至3个月时，大约每天总计1小时。第25百分位数上限的婴儿在生后6周的啼哭每天总计3.5小时。婴儿啼哭主要发生在傍晚的时间。另外，喂养不当也会引起婴儿哭吵，如喂养不足或过度喂养、不适当的吸吮等均可致小婴儿过度哭吵。这常常在病史采集和体格检查中能排除。

在对婴儿作出“过度哭吵”的诊断前，应当排除体格上的疾病。通常有下述一些情况需排除之：其一是急性疾病，如中耳炎、腹泻时的肠道痉挛、嵌顿性疝和慢性胃食管反流，这些疾病较易在病史和体检中被排除掉；其二是食物过敏，诸如牛乳过敏、乳糖不耐受。

睡眠是人类重要的且必需的生理现象，对睡眠的定义主要依据：机体活动度明显下降、与外界环境的互动及对外界刺激反应水平下降、特殊的姿势（卧位、闭眼）、容易恢复到清醒状态。人的一生中1/3的时间是在睡眠中度过的，而在儿童中这一比例更高。睡眠对儿童的生长发育有着重要的作用，而儿童期睡眠问题是最常见的儿科门诊问题。了解并熟悉儿童睡眠发展规律以及其对儿童身心健康的各种影响对于处理与应对儿童各类睡眠问题非常重要。本节主要介绍婴幼儿期常见的睡眠问题：磨牙症和夜惊。

磨牙症（bruxism）是儿童常见的睡眠问题，被认为是一种强迫性的运动障碍，以睡眠时牙齿的研磨和牙关紧咬为特征。儿童磨牙的发生率报道因研究方法、定义等差异很大，一般认为50%的正常儿童曾经有过磨牙情况，但持续磨牙者发生率要明显低。磨牙的平均发作年龄为10个月左右。在一些特殊儿童中，如智能迟缓和脑性瘫痪的儿童，发生率明显比正常儿童高。儿童磨牙的发生率无明显性别差异。

（1）临床表现：磨牙的病因尚不明确，但有许多的假设，包括局部的咬合不良、心理、发育性的问题，但并无一个确定的因素。来自成人的一些研究显示，环境因素或心理紧张与磨牙密切相关，而磨牙也有一定的家族遗传性。

磨牙的临床表现：以睡眠时研磨牙齿和紧咬牙关为主要特征，牙齿的异常磨损是最常见的表现，重度的可以因为牙周组织的损伤致牙龈萎缩、炎症和牙槽的再吸收。咀嚼肌肥厚、颞下颌关节的异常也常引起面部疼痛。其他症状包括咀嚼肌和牙齿的异样感觉、不典型的面部疼痛或头痛。磨牙的强度和持续时间有很大的差异，典型的发作主要在夜晚，它通常与觉醒无关，但可从睡眠中醒来片刻。虽然大多数的磨牙发生于健康儿童，但在脑性瘫痪和智能迟缓的儿童中磨牙的发生更多。

（2）诊断标准：国际睡眠障碍分类中列出的磨牙症的诊断标准：

1）孩子或家长抱怨睡眠时磨牙或紧咬牙关。

2）有以下一个或一个以上的表现：①牙齿异常磨损；②与磨牙有关的声音；③颌肌不适。

3）磨牙症有下列两个表现：①睡眠时颌肌运动；②没有相关的癫痫活动。

4）没有其他全身或精神疾病（如与睡眠有关的癫痫、睡眠异常运动）。

5）可有其他睡眠障碍（如可同时发生阻塞性睡眠呼吸暂停）。

临床诊断磨牙症至少符合上述标准的1）、2）项。

磨牙症根据其严重程度可分为三度：

（1）轻度：不是每夜发生，无牙齿损伤或心理社交功能损害的表现。

（2）中度：每夜发生，轻度心理社交功能损害的表现。

（3）重度：每夜发生，有牙齿损伤、颞下颌关节异常和其他躯体损伤的表现，或有中度/重度心理社交功能损害的表现。

磨牙症必须与颞下颌关节疾病、原发性牙齿和牙周疾病相鉴别，与癫痫小发作或大发作有关的节律性颌关节运动也必须鉴别。

夜惊（night terror）是指从慢波睡眠突然惊醒，并伴有明显的自主神经症状以及恐惧的行为表现。夜惊通常会让父母非常紧张，因为夜惊发作时孩子常意识不清且表现极度恐惧和害怕。但夜惊儿童由于自己无法意识到发作，且没有记忆，所以它对儿童本身的影响甚至小于梦魇。夜惊在儿童中的发生率大约为3%，主要见于学龄前儿童以及学龄儿童。

夜惊有一定的遗传倾向，但是通常夜惊到青春期会自愈。另外，睡眠不足、睡眠不规律、发热以及疾病、药物、在吵闹以及不熟悉环境睡觉、家庭压力或应急等因素，都有可能会诱发夜惊的出现。国际睡眠障碍分类中列出的夜惊的诊断标准是：

（1）夜间睡眠中突然发作的极度惊恐。

（2）常发生于晚上突然发作的极度惊恐。

（3）对发作经过不能回忆或有部分记忆。

（4）多导睡眠记录仪显示发作发生于深度睡眠中，并且常伴有心动过速。

（5）其他躯体障碍（如癫痫等）不是发作的原因。

（6）可以同时伴有其他睡眠障碍（如梦魇等）。

临床诊断夜惊至少必须包括上述诊断标准的（1）、（2）、（3）项。

了解和掌握婴幼儿及儿童的睡眠规律和模式等情况有助于鉴别儿童夜惊情况是否发生。儿童睡眠时间及规律情况如下：

（1）新生儿平均每天睡11～18个小时，通常睡眠没有规律，也没有一定的模式。在新生儿阶段睡眠基本没有白天和黑夜的规律。大概在2～4个月的时候，逐步开始形成睡眠的昼夜节律。新生儿在睡眠过程中有时会有笑、吸吮、抖动等各种动作，属于正常现象。

（2）婴儿通常晚上睡9～12小时，白天睡2～5小时。在婴儿2个月的时候，每天白天睡2～4次，到12个月的时候，白天通常睡1～2次。大约在婴儿6个月的时候，具有了一觉睡到天亮的能力，通常也不需要夜间哺喂了。

（3）幼儿一整天睡12～14小时。在18个月的时候，大多数幼儿基本不在上午小睡，通常他们都会在午后睡1.5～3小时。每个幼儿的睡眠时间都不相同，但是，对于每个幼儿来说，每天的睡眠时间应该基本保持稳定。

（4）学龄前儿童通常需要11～13小时的睡眠。每个孩子的睡眠时间都不完全相同，但是对于每个孩子来说每天的睡眠时间应该保持相对稳定。

（5）学龄儿童的睡眠时间应该是10～11小时。这个年龄阶段儿童常常因为功课紧张、课外的各种培训多使得上床睡觉时间延迟，睡眠时间得不到保证。

通常情况下，把一些伴有器质性疾病且症状较为严重的称为睡眠障碍，而把一些常见的与抚养环境及行为习惯相关的称为睡眠问题。

儿童的生气情绪在婴儿期就已经出现，是最早出现的情绪之一，不同年龄阶段儿童生气情绪表达的方式不一样，从早期的进攻性行为到之后的语言表达。儿童发脾气的原因主要与受挫折以及要求未满足有关，但是更多的是由于抚养人的不良应答导致发脾气的情况反复持续发作。因此，对家长的宣教是治疗发脾气和暴怒发作最重要的手段之一。

发脾气是指儿童在受到挫折后哭叫吵闹的现象。在城市儿童中的发生率为5%左右，没有明显的性别差异。尽管发脾气可以出现在各年龄阶段，甚至婴儿期，但是以幼儿和学龄前儿童更为常见。

发脾气的原因主要与儿童本身的发育水平以及外界环境尤其是抚养人的不正确应答密切相关。从发育的角度看，儿童阶段尤其是婴幼儿阶段，由于神经系统发育不完善、不成熟，其情绪反应往往不稳定，在需求不能满足的情况下，容易发脾气。但是，正如之前强调的，这种因为发育年龄较小而出现的发脾气现象如果没有给予正确的应答，则会得到不断强化，甚至导致经常暴怒发作。通常情况下，家庭养育过程中溺爱是引起儿童暴怒发作的主要原因，父母或祖父母对儿童各种要求一味满足，使儿童缺乏自我调控情绪的能力，长此以往养成习惯，一旦条件无法满足则出现发脾气甚至暴怒。有行为心理学家认为，发脾气是通过学习过程不断强化的，也就是说儿童刚开始偶尔发脾气，可能是由于挫折或者要求未满足引起。若此时家长为暂时缓解其情绪满足其要求，这就是增加了儿童下次又以发脾气为手段，要挟家长让步的可能性。从学习的观点看，受挫折是始发因素，而之后家长的让步等外界环境因素，对这种行为具有显著的强化作用。另外，一些儿童因为被忽视等原因，为了更多获得家长或抚养人的关注而发脾气。这就需要对不同的儿童发脾气的病史进行详细询问，以完整了解其发脾气的诱发及强化因素。

发脾气最主要的表现是，儿童受到挫折或个人的某些要求欲望未得到满足时，出现大哭大闹、又喊又叫，甚至在地上打滚，坐在地上不起来，或者用头撞墙，撕扯自己的头发，破坏自己的玩具或家中物品等过激行为。劝阻或关注往往会使其变本加厉。通常情况下，一定要让自己的要求得到满足后或无人理睬一段时间后才能自行收场。

发脾气和暴怒一般不会造成严重后果，但任其发展可造成儿童情绪不良，社会适应能力下降，进而影响儿童的学业成绩或职业成就。绝大多数儿童随着年龄的增长，发脾气尤其是肢体性表达生气情绪的症状会自行消失，但是有的孩子会转换成其他类型的情绪问题。

本症需与攻击性行为及其他相关疾病相鉴别。

攻击性行为，指的是当需求得不到满足，或者自己的权利受到损害时，幼儿出现的身体上的进攻、言语上的攻击等侵犯性行为。主要表现为：打，踢，咬，大声叫嚷，叫喊名字，骂人，暴力，抢走别人的东西等。

重复行为是一种反复的、无目的、无意识的动作或行为，常见于发育正常的儿童，一般情况下，重复行为通常是自限性的和良性的。但是，由于重复性行为发生率较高，同时这些行为持续存在有的会导致组织损伤，有的会引起社交不便等，因此还是需要引起充分的重视。

重复性行为是儿童期非常常见的行为，可以发生于发育完全正常的儿童，但是在发育迟缓或发育障碍的儿童中发生率更高。常见的重复性行为包括吮吸手指、咬指甲、拔毛发癖、屏气发作、习惯性擦腿动作、撞头和摇摆身体。重复性行为有生物因素，也有环境的因素，婴幼儿发育过程中一些重复性行为存在较为普遍。对发育中的婴儿来说，手的吸吮在出生2小时的新生儿可高达89%；腿的踢动始于生后2～3个月；物品撞击或摇摆身体约在6个月；而手的拍动则开始于7～8个月。本节将重点介绍吮吸手指、咬指甲的表现及诊断要点。

吸吮手指（sucking fingers）是指儿童自主或不自主地反复吸吮拇指、示指等手指，是一种幼稚的表现。吸吮反射是一种原始反射，婴儿期发生吸吮手指的行为可高达90%，这一时期出现这一行为属于正常生理现象，通常被认为有助于婴儿自我安抚，可以减少婴儿哭吵、帮助入睡等。有研究表明母乳喂养儿童吸吮手指的比例高于人工喂养儿童，但是前者吸吮手指平均持续时间较后者短。吸吮手指常在与父母分开、疲劳、嗜睡、沮丧时发生。随着年龄增长，这一行为的发生率在逐渐下降，4岁时的发生率仅为5%，学龄期以后则应该逐渐消失。但如果这一问题持续存在，成为难以克服的吸吮手指行为，并且干扰儿童的其他活动，或引起牙齿咬合不良等口腔方面的问题时应视为异常。

吸吮手指的原因很多，首先是婴儿还不能把自己从周围环境的客体中分出来，将自己手指视为与乳头一样的外部客体而吸吮，常从最初的生理反射逐渐演变过来，多数幼儿在吸吮过程中还伴有咬的行为；其次，婴幼儿被忽视也有可能导致吸吮发生，例如当婴儿因为饥饿而哭闹时，未能及时给予哺乳，就会很方便地把手指作为进食对象而吸吮，长此以往即会养成吸吮手指习惯；再次，有的儿童因为紧张、害怕等情绪问题，也容易形成吸吮手指的习惯；此外，有的家长在培养婴幼儿入睡习惯时，在没有睡意的情况下，让其躺于床上，在此过程中很多孩子会将手指含在口中，久而久之，便形成固定的入睡习惯，有的甚至影响睡眠质量。

尽管吸吮手指本身大多是良性的，短时间内不会造成太大的影响，但是长时间吸吮手指还是会因局部刺激而使手指变粗、变大，影响美观和精细运动，有的甚至会引起局部感染，如此不良习惯持续存在，延续至换牙以后，则可引起下颌发育不良、牙齿咬合异常，最终可能妨碍咀嚼功能。

咬指甲（nail-bitting）是儿童期常见的不良习惯性行为，主要表现为儿童反复出现的自主或者不自主的啃咬手指甲的行为，也有的可以表现为啃咬脚趾甲。常见于10～18岁的儿童，开始于3～6岁，可持续至青春期，甚至可持续终生，高峰年龄男性为12～13岁，女性为8～9岁，通常随年龄增加，发病率下降。国内有报告3岁的发生率为30%～60%，至青春期时未20%，成人时仍有约10%。虽然在5～10岁这个年龄段，发生率男女无显著差异，但是在青春期及之后则男性多于女性。

咬指甲的发生与情绪紧张不安心和焦虑有关。儿童开始咬指甲前往往有诱因，如家庭不和父母关系不好、学习成绩不理想、家长或老师对自己的批评等，通过咬指甲这种行为可以减轻这些因素导致的紧张不安，长此以往便形成习惯行为。有些儿童的咬指甲与未养成剪指甲的习惯有关，而也有儿童是在模仿其他人咬指甲后而形成习惯的。此外，还有报道咬指甲还有一定的遗传性。

咬指甲的程度轻重不一，大多数情况不严重，但常因咬指甲而使其指甲顶端凹凸不平，不能覆盖指端。严重时可咬到手的大小鱼际处的皮肤，有的咬较多手指，几乎每个手指都被咬过，多数将指甲咬得凹凸不平，严重时可将指甲全部咬掉，一些儿童因反复咬指甲致使手指受伤、疱疹、甲沟炎或甲床炎。情绪紧张时更易出现这种行为。

儿童情绪问题是指发生在儿童少年时期以焦虑、抑郁、恐惧为主要表现的一组疾病。随着社会与经济的快速发展，家庭、学校和社会中各种应激因素的增加，儿童正处于发育时期，在受到不良因素的影响后容易发生各种情绪问题。如果这些情绪问题不加以干预，有可能影响儿童的日常生活并可演化为更严重的情绪障碍。研究显示，早期有焦虑病史的儿童在青少年和成年期发生抑郁症的风险较高。儿童青少年焦虑与学业失败，其他情绪障碍、物质滥用等问题相关。因此，早期发现儿童的情绪问题，积极进行干预，可极大地改善预后，提高患儿成年后的生活质量。本节主要介绍儿童焦虑和分离性焦虑。

所有儿童在成长过程中几乎都经历过害怕、焦虑的情绪。害怕可以使人躲避风险，具有一定的保护性，焦虑可以使人做事更认真。通常这些害怕和焦虑持续时间不长，不影响儿童的社会功能，而焦虑问题则是对儿童成长构成危害且持续较长的负面情绪体验。2007年，我国周惠清等采用儿童焦虑性情绪筛查表，测评了全国51 956名中小学生的焦虑状况，26.75%的人有焦虑性情绪倾向，其中男性为21.78%，女性为31.93%。儿童焦虑需要得到进一步的关注和重视。

1）遗传因素：家系研究证明儿童焦虑有家族聚集性，焦虑儿童的父母患焦虑症、抑郁症、社交恐怖、广场恐怖症的几率较高。单卵双生子焦虑患儿常同患此病。分子遗传学研究显示多巴胺转运体基因、5-羟色胺转运体基因与儿童内化性行为问题有关。

2）社会心理因素：焦虑发作常与负性生活事件有关，如父母离异、与父母分离、亲人亡故、学习负担过重、受惊吓以及周围环境突然出现较大变化等，但是研究发现这些应激因素在正常儿童也很常见，不是焦虑问题发生的必然因素，应激仅仅是在易感气质基础上起了诱发作用。有些儿童在新环境中表现为过度“退缩、胆怯”等抑制性气质特征，追踪研究发现有抑制性气质特征的儿童有发生焦虑或抑郁的风险。

3）家庭环境：父母过分溺爱，使孩子表现出自私、任性、好发脾气、生活自理能力差、社会适应不良、承受挫折的能力差。或者父母过多干涉，对子女的指导、强制和否定较多，管教过于严厉，约束了儿童的自主性。父母对子女的期望值过高，学习负担过重，导致心理压力过大。

4）依恋：依恋理论认为焦虑倾向与儿童早期的依恋模式有关。一项从妊娠3个月开始的追踪研究发现，婴儿期不安全型依恋在儿童青少年时期易出现焦虑症状。

焦虑常常有3个方面的表现：主观的焦虑体验、外显的不安行为和生理反应。

1）主观的焦虑体验：年龄较大的儿童可能会说出内心的紧张不安和烦躁，而有效的儿童常表现为哭闹。年幼儿童的焦虑易发生在与父母分离时，不愿上幼儿园，担心分开后父母不要自己、父母发生意外等；学龄期儿童或年龄较大的儿童，常过分担心完不成作业、考试成绩不好，或为一些在别人看来微不足道的小事而紧张、担忧。

2）外显行为：发脾气、哭闹、扔东西、打自己或家人、坐立不安、注意力不集中、学习成绩下降、不主动与人交往、拒绝上学。

3）生理反应：多汗、心慌、气促、口干、恶心、呕吐、腹痛、尿频、入睡困难、遗尿、频繁夜醒、夜醒、梦魇等。

儿童分离性焦虑，是指儿童与其依恋对象分离时所表现出来的焦虑情绪。分离焦虑是幼儿社会化过程中的适应性反应。一般情况下，6～9个月的婴儿就会对陌生人产生警觉并拒绝接近。当幼儿刚入幼儿园、生病住院、要与依恋对象分离时，表现为哭闹，发脾气，抓住亲人不放，家人很难将他送到幼儿园，幼儿还可以出现恶心、腹痛等躯体症状。年龄大的孩子表现为社交性焦虑，惧怕与人交往或在交往时退缩、紧张不安。如果分离焦虑带来的压力处理不当，孩子将无法融入团体活动，对照顾者之外的其他人缺乏适当反应，亲社会行为缺乏等。国外报道儿童、青少年分离性焦虑的患病率为3.5%～3.7%。2011年，万国斌等对深圳市7570名3～6岁学龄前儿童的情绪问题现患率进行调查，结果显示分离性焦虑的现患率为1.07%。

1）遗传因素：双生子研究显示，遗传影响了分离性焦虑的家族传承。儿童的气质也是影响分离性焦虑水平的重要特征，抑制性气质的儿童一般会对陌生情境做出消极反应，如愤怒、害怕、入学后会变得更加胆怯和内向。儿童的分离焦虑症状与母亲的焦虑心境、焦虑障碍存在显著相关性。

2）家庭因素：家庭是儿童最早生存的环境，在儿童情绪问题发生中起着直接作用。父母的教养和养育行为影响儿童的分离焦虑。大量研究表明，父母过度溺爱与儿童的分离焦虑有关。另外，家庭亲子依恋与焦虑情绪有关，不安全型依恋的儿童更容易出现分离焦虑症状和抑郁。父母自身的分离焦虑症状和抑郁：父母自身的分离焦虑也会影响儿童分离焦虑的产生，母亲的分离焦虑与儿童的分离焦虑呈正相关。

3）社会心理因素：研究发现，许多分离性焦虑症患儿家庭的社会经济状况较差，常出自于单亲的家庭。分离性焦虑常常于生活事件后起病，如入托、入学、转学、迁居，以及家庭矛盾冲突、父母生病、离异等。经研究发现，精神应激可以使人的神经系统、免疫系统和内分泌系统调节失衡，出现病理性情绪反应。

核心症状是患儿与主要依恋人或家庭分离后表现明显的焦虑情绪和行为反应。分离性焦虑往往经历3个阶段。最初表现为反抗、哭闹、拒绝他人，表现极端痛苦；之后的情绪反应则为无助、冷漠、伤心、失望；最后患儿似乎变得平静；对与依恋对象的分离表现出漠然和无动于衷。这期间开始以心理防御机制来对抗由分离带来的焦虑情绪，但往往要到患儿拒绝上学或有躯体不适如腹痛，才到医院就诊。不同年龄表现形式有所不同。幼儿与依恋对象分离时会表现出极度的不快、不安和恐惧，大哭不止，乱踢乱跳，躺在地上打滚，不能接近并且拒绝接受他人的代替。年长儿常不切实际地担心，如担心父母或主要依恋者被伤害，担心有灾难降临到亲人身上，会被谋杀或被绑架；担心不幸事件如生病住院、被人拐骗等，常做与分离有关的噩梦。在青少年，最常见的是躯体症状，常常诉述头疼、头昏、胃痛、恶心等各种躯体不适的症状，以此为借口逃避或拒绝上学。

儿童排泄问题与其他儿童发育里程碑一样，自主控制排泄功能也是需要复杂的神经生理调节功能相互协调、完善后才得以发展。通常情况下，儿童能够自主控制排泄遗尿或粪便首先需要儿童认知水平发展到一定的程度，了解排泄的过程应该是在合适的地方，同时其运动功能还需要能够满足自主前往厕所或固定排泄地点的水平，并且主观上愿意在独立自行前往厕所。对于发育正常的儿童来说，一般2～3岁开始发展成为稳定的自主控制排泄功能。排泄问题为儿童期常见的问题，与发育水平密切相关。本节着重介绍的是在排除了显著的神经系统或其他器质性疾病后的功能性遗尿。

遗尿症（nocturia）又称非器质性遗尿症或功能性遗尿症，通常系指儿童5岁后仍不自主地排尿而尿湿了裤子或床铺，但无明显的器质性病因。

遗尿症的原因包括生理、心理和社会等多种因素。除了一些器质性疾病，如泌尿道感染、泌尿道畸形、膀胱不稳定性、隐性脊柱裂、癫痫、糖尿病和睡眠呼吸暂停等可以引起遗尿以外，大多数功能性遗尿的发生因素主要包括：

遗传是遗尿症病因学中最主要的因素。如果双亲中有一方有遗尿病史，则儿童罹患遗尿症的几率为44%；若双亲中双方都有遗尿病史的，则儿童罹患遗尿症的几率为77%。一些研究表明，与遗尿相关的染色体主要有13、12、22和8号染色体长臂。但是，目前为止遗传检测仍然不是诊断遗尿症的主要方法。

遗尿症发生的另一个重要原因是功能性膀胱容量减少。功能性膀胱容量指的是膀胱在开始收缩和排空前所容有的尿量，功能性膀胱容量减少使得膀胱无法容纳正常产生的尿液量。在正常的生理节律中，机体在夜晚的产尿量要少于白天，在一些儿童中会出现夜尿量未明显减少，从而使得膀胱无法容纳大量的夜尿而最终导致遗尿发生。研究表明，遗尿症儿童的功能性膀胱容量通常为非遗尿症同龄人的50%。功能性膀胱容量减少的儿童其症状表现为，小便较频繁，排尿量比非遗尿症同龄人少，遗尿症儿童的平均尿量每次小于10ml/kg。

正常情况下，抗利尿激素在夜间升高，使尿液浓缩，儿童在睡眠中尿量减少。有一些仅夜间遗尿的儿童因为抗利尿激素缺乏正常的昼夜分泌节律，致使夜间尿量增多，超过膀胱的容量，造成遗尿。患儿常在入眠后不久即遗尿，一般在夜眠最初1/3的时间发生遗尿，且尿渍大，如家长唤醒儿童排尿，则可无遗尿现象。这些人群可能在使用血管加压素治疗时效果会比较显著。

睡眠因素在遗尿的发生中也得到较多关注。从睡眠分期来看，遗尿通常发生在非快速眼动睡眠期，而极少发生在快速眼动睡眠期。在睡眠与遗尿的研究中，更多研究关注遗尿与唤醒度的关系。

也有报道生长与发育成熟度与遗尿有一定的关系。但是，绝大部分关于生长和发育的研究都显示，遗尿症的儿童发育成熟度延迟出现仅表现在解剖上和体格上，大多研究未发现在智能发育正常的儿童中遗尿与智力高低有关。当然，在精神发育迟滞的儿童中遗尿症的发生率比较高，这主要与其认知发育水平落后有密切关系。

遗尿症儿童常有便秘的问题，尤其多见的是日间遗尿的儿童，这是因为便秘时，直肠壶腹部的粪块强烈地刺激感觉神经，影响大脑对膀胱的充盈的感知而造成遗尿。也有学者认为严重的便秘会间接引起膀胱容量减少。

强烈的外界应激因素，如早期的不良遭遇（父母离异、亲人死亡、儿童与父母突然分离、因病住院或意外事故）、不适应新的学习环境等，均可导致儿童在控制排尿的关键时期因心理紧张而遗尿。

遗尿症可以有2种分类方式。一种是传统的分类，也就是遗尿症分为原发性遗尿和继发性遗尿。原发性遗尿指从未连续6个以上的不尿湿床（或裤子）现象；继发性遗尿是指在已经至少有6个月以上没有该类症状情况下，再次出现尿湿床（或裤子）现象。另一种分类方式将遗尿分为单一症状性遗尿和非单一症状性遗尿。单一症状性遗尿是指病人处理夜间睡眠中遗尿以外，没有白天任何排尿方面异常，包括尿频、尿急以及白天排尿控制问题等。而非单一症状性遗尿指除了夜间遗尿以外，还有白天排尿方面异常。非单一症状性遗尿更为常见。如果对遗尿症儿童进行详细的病史询问和体格检查，绝大多数儿童都有程度不一的白天症状。

详细的病史询问是遗尿症诊断的基础。应当详细地采集病史，包括遗尿发生的时间段，是白天还是夜间遗尿，发生的频率，是否有6个月以上的无症状期等。白天是否有尿频等，因功能性膀胱容量偏低的儿童常会有尿频以及夜间多尿的情况，但是也有些功能性膀胱容量低的儿童没有白天尿频的症状。这主要与这些孩子在白天饮水比较少有关，如果给予相应的水量，小便频率会明显增加。为了更加明确地了解病史，最好的方法是让家长记录儿童的排尿日记，日记内容应该包括每次排尿的时间和量、饮水的时间和量、进餐时大概水量、排尿与一些日常活动的关系（如吃饭、活动等）、是否有尿急或者白天尿湿裤子等情况。

许多遗尿的儿童都同时伴有便秘，而便秘的存在对治疗效果有显著的影响，因此需要对孩子的排便情况进行询问，最好能记录2～4周的排便记录，包括排便次数、大便量及粗细以及大便的软硬程度。

除此之外，病史中还需了解有关社会心理方面的问题，包括儿童的以及家族的心理情况。了解家族史、疾病史以及既往治疗史等。

体格检查需要进行腹部的触诊，了解大便情况，检查骶尾部皮肤是否有凹陷、窦道或者毛发等，评估肛门括约肌的收缩情况，同时还需要进行生殖器的检查、神经系统检查以发现一些与膀胱有关的神经系统软体征。大多数遗尿儿童在体格检查中无异常发现。

所有的遗尿症儿童都需要进行尿常规检查，主要是排除尿路感染以及尿糖增高的情况，同时要检查午后尿和夜间尿比重，午后尿比重明显增高的儿童，提示白天饮水量偏低。夜间尿比重偏低的提示夜尿量过多。腹部B超在遗尿症诊断中也有重要价值，一般需要进行两次B超检查。第一次在儿童膀胱充盈的情况下进行的B超检查可以了解膀胱容量，而在排尿后再次的检查则可以评估膀胱壁厚度（正常值排尿后应在5mm以下）以及残余尿量（正常值5ml以下），上述两项检查指标异常提示可能为非单一症状遗尿症。腰骶部X线片可用于排除隐性脊柱裂。

目前临床中还是沿用国际疾病分类第10版（ICD-10）《精神与行为障碍分类》遗尿症的诊断标准，具体为：

A.儿童年龄与智龄≥5岁。

B.不自主的尿床或尿湿裤子，7岁前每月至少2次，7岁以上每月至少1次遗尿。

C.除外癫痫发作或神经系统疾病所致的遗尿，也不是泌尿系统结构异常或任何其他非神经系统疾病的直接后果。

D.不存在符合ICD-10类别标准的任何其他精神障碍的证据，如精神发育迟滞、焦虑、抑郁症等。

E.病程至少3个月。

应与癫痫发作或神经系统疾病所致的遗尿，以及泌尿系统结构异常或任何其他非神经系统疾病的遗尿相鉴别。

常见儿童心理行为问题的治疗是基于行为干预的方法，而行为干预针对不同特定的问题和场合又有不同的方法，通常包括：前因矫正（antecedent modification）、给予指令和后果矫正（consequence modification）。①前因矫正是指矫正激发行为问题的前因，从而预防行为问题的发生；②给予指令是指使儿童知晓如何有良好的行为表现；③后果矫正是父母对儿童行为问题和期待的行为在应答上的改变。

前因矫正的一个方法是改变儿童所处的环境。如避免对危险物的触摸，移去儿童可能发生的危险。如果儿童在玩具店发脾气，则离开玩具店；如果儿童在玩攻击性游戏后发生攻击性行为，则不让其玩此类游戏。

前因矫正包括对良好行为的技能训练。由于行为问题常发生在儿童受挫败时，如有些儿童因为语言表达困难而产生行为问题，前因矫正就要教会儿童有效的交流技能；又如有些儿童书写问题而产生行为问题，则前因矫正就要进行作业治疗，训练书写运动技能。

前因矫正还可以同伴和成人为学习榜样，使儿童习得适当的行为。其中一个最重要的方法是让儿童模仿。约2岁儿童就能模仿其家庭成员的许多行为方式，如用同样的话语、姿势和面部表情，并应用于功能性游戏中，儿童也能学习与他人交流中的行为方式。为了用榜样的作用改变儿童不良行为，医师要使父母仔细地思考让儿童学习什么样的行为，如儿童很易发怒，而适当的行为示范使儿童在沮丧时能镇定下来，并用话语代替发怒；又如儿童很焦虑时，父母需要示范镇静的方式，使自己有足够的自信。

父母能够根据儿童发育能力、气质、学习情况、生理和心理状况改变对儿童的期望，从而矫正行为问题的前因。如对一个十分好动的儿童，不强求儿童在用餐时安静坐着，而是允许其间活动的时间。当儿童疲劳或紧张时，父母应尽量减少对儿童的要求。而对一个13岁儿童，父母应给予儿童更多的责任性，让他参与家庭的决定。

儿童的行为塑造可通过对儿童的指令达到目标。在用这个方法时，重要的是医师要帮助父母给予儿童有效的指令，直接下指令时，父母和儿童很容易进入恼怒状态。如果父母此时先用眼神交流或确认儿童在注意时下指令则能避免恼怒状态。在给儿童下指令时，一定要用简单的让儿童能理解的语言。一般来说，指令的语句长度要符合儿童的语言水平，用简单的语言指导儿童的行为能帮助儿童懂得什么样的行为是他人期待的。此外，指导时用肯定的陈述句，而非疑问句，因为疑问句是允许儿童可以选择的，如：“现在是我们吃饭的时间了”而不是“我们现在吃饭好么？”还有下达指令时，一定要特定地针对期待的行为，而不是一般的要求。如用：“来，坐在妈妈身边”而不是用“乖点”；用“慢慢走”代替“不许奔跑”。医师指导父母下达指令时不要针对行为问题，而是针对期待儿童能表现的行为。

成功的下达指令需要遵循一定的步骤，在儿童注意的状态下，父母下指令，然后静候5～10秒。这个时间是使儿童对指令进行信息加工。如果儿童听从父母指令，父母则关注儿童，有时要给儿童强化；如果儿童不听，父母应重申指令，给予警告：“如果你不把鞋子放好，我就关掉电视。”如果儿童顺从了，父母要给予关注；如果儿童仍然不顺从，父母就应该采取行动，关掉电视，同时重申指令。有些儿童常在父母多次重复指令或大声吼叫才服从指令，这会使儿童与父母处于一个短暂的对峙时间里，有的父母此时减少了指令，但有的父母则用喊叫、吓唬的方法强求儿童执行指令。医师应指导父母用固定的、良好的方式让儿童执行指令。如果儿童因为不理解指令而不执行，父母应变换方法，给予儿童帮助，并示范期待的行为。如果儿童有长期的对抗性，父母在实践中要减少对儿童的指令，并在开始用这个策略时，所下的指令使儿童很可能顺从的，然后给予赞赏、鼓励和关注，这可促进以后儿童顺从更难的指令。

控制行为的后果可以产生行为改变的效果，即通过对行为后果的奖赏或惩罚使行为发生变化。与惩罚相比，奖赏是更有效的行为干预，儿童为此需要更多地迎合父母的要求，以获得奖赏。开始用此方法时，父母对儿童的要求放的低一点（是一种前因的调整），使儿童能较容易地完成，然后逐渐增加难度，这样父母就能获得较多的成功。

采用的强化后果有正性和负性的作用，而这是父母愿意采纳的方法。大多数儿童对成人的关注有正性的强化作用。对儿童来说，奖赏会随时间推迟而失去作用，因此应根据儿童的兴趣，给予多样性的奖赏，但应避免用特殊的奖赏过分满足儿童。对父母来说，适当的奖赏是指父母在每次儿童表现出好的行为时给予他所在乎的小奖品；而当儿童没有表现良好行为时则对奖赏有所控制或不兑现。如当儿童没有表现出父母所期望的行为时，父母就不能兑现诺言，即使已经买了电影票准备奖赏，此时也不让儿童去看电影，这就是行为的负性强化结果。

在给予行为后果时，要注意的是在行为发生后的当下即给予奖赏或惩罚的结果，这样才是最有效的。同时要让儿童知道什么的行为会受到奖惩。如父母对儿童表扬说“做得好”，但没有指出特定的行为，则这样的表扬不会奏效；如果父母对儿童字写得好而进行赞赏，需要说出赞赏原因，如“你真的努力在写字，字都在格子内，写得真棒！”这样的赞赏往往使儿童以后写好字的行为增加。大多数年长儿童可有延迟的奖赏或惩罚，但行为和结果之间必须有明显的联系。对年幼儿儿童或发育迟缓儿童来说，延迟的奖赏和惩罚可能是没有效果的。有时，父母会无意识地强化儿童一种不良的行为。如儿童叫“妈妈，妈妈”时没有取得母亲的注意，接着踢母亲，母亲应答“你要干什么？”这时，奖赏的是孩子踢母亲的行为，而不是叫母亲的行为。一旦儿童对奖惩有了持续的应答，则奖惩可适当减少，即延长奖惩该行为的时间频度。

对儿童的行为要求常常不是单一的，例如让儿童静坐在车里，系上保险带等。为了强化这些行为，父母应当在要求新期望行为的时候不时地给予强化，如给予特殊的奖品或粘贴纸星等方法。

如果儿童表现出不良行为时，父母可用不予理会或惩罚的方法。不理会的方法对父母来说可能比较困难。但是，正是因为父母不恰当的关注，常会强化儿童不良的行为。如果儿童为了引起父母的注意，则父母任何形式的关注都有强化作用。当父母不关注儿童不良行为时，则该行为的频度会逐渐减少，而这个过程称为消退。医师要告诉父母在应用消退方法改变不良行为时，在儿童行为改善之前可能出现行为更恶化的现象。如儿童已经懂得发脾气是得到糖果的有效方法，父母在矫正发脾气这一行为最初时，坚持不给儿童糖果，儿童发脾气在消退之前会更加严重，往往表现为发脾气的时间更长或大声叫嚷。只有在数次的经历之后，儿童才知道发脾气无结果（得不到糖果），于是发脾气的次数就会减少。

惩罚是针对不良行为的一种处理方式。与奖赏相同的是，惩罚必须用在某一特定的行为发生之后，而且惩罚的方式是父母能接受的。肉体惩罚是不可取的。大多数父母也不认可肉体惩罚的方式，而且这种方式影响亲子关系，也会被儿童效仿，以此对待同伴或他人。最常用于儿童的惩罚方式是暂时隔离法，该方法常指令儿童坐在椅子上或站在墙角1～5分钟。虽然父母知道这方法，但难以正确执行。在用暂时隔离法时，父母不能关注儿童，也不能允许儿童活动。三是隔离的地点是单调的地方。四是掌握好隔离的时间，如果一个从来坐不住的儿童，则隔离时间30秒为宜；对一个知道时间长短的儿童，最多隔离两分钟，当儿童懂得1分钟和5分钟的差别时，则隔离的时间可稍长。如果儿童在未结束隔离时间就擅自离开，父母应让儿童回到原处，同时不要特意关注儿童。

大部分没有客观诊断标准，容易出现过度诊断或误诊，因此，临床医师要对患儿进行全面评估的基础上作出诊断和给出相关的干预措施。

临床上，常见儿童心理行为问题多数通过家长报告，大部分没有客观诊断依据，临床医师在实际诊疗过程中，又通常根据自己的临床经验进行判断，对常见儿童心理行为问题可能存在过度诊断或误诊，因此，常见儿童心理行为问题的评估不能仅依赖父母报告，全面的评估非常重要。全面的评估包括：①行为观察：通过行为观察可以消除陌生人在场对儿童影响的情况下，尽量真实地记录和观察儿童在完成任务或自由活动时的行为表现，并对行为进行编码分析，得到客观的行为学资料；②访谈：通过与父母、主要带养人、老师访谈以及和与儿童的访谈，来全面了解和收集儿童的相关资料，在针对个别特殊问题时，也需要在多个情境下进行访谈；③依据DSM-5等相关疾病诊断标准。④进行相关发育水平、智能、行为量表等的评估。值得提醒的是，对于小年龄儿童的行为问题的诊断需要时间维度的评估和动态地观察，及早的干预有时比诊断来得重要。

不能仅针对儿童行为本身，家长的干预需重视和行为背后的原因需关注。

家庭环境和父母养育方式是影响儿童心理行为发展的重要环境因素。国内外研究显示心理行为问题儿童家族中父母婚姻失败和父亲酗酒、母亲精神障碍、家庭内部冲突及亲子关系不良较正常儿童明显多见。由于心理行为问题儿童家长在面临着儿童教养困难的挑战和压力下，其应激水平较正常家庭父母显著增高，经常表现为对儿童的“否定”态度、强制、过度刺激、贬损儿童，或缺乏耐心，倾向于用批评和处罚来教养孩子，甚至虐待儿童，从而加剧亲子间的冲突。而学龄前期儿童的知识经验、社会交往技能、语言、思维，尚在迅速发展中，亲子关系及父母的教养观念、方式和行为对儿童社会行为发展的影响最大；学龄前期也是儿童心理行为症状出现的初始阶段，攻击行为、学业困难、社会适应缺陷、品行障碍、对立违抗等次级损害尚未出现，因此，对于父母和主要抚养人的干预显得相当重要。

对于心理行为问题儿童的干预，不能仅针对心理行为问题本身，更重要地要去分析和找出出现行为问题背后的原因，针对原因进行干预，如情绪问题、家庭环境、父母教养方式、家庭不良生活事件、同伴关系、幼儿园学校事件等等。也需借助于老师、同伴和社区等环境的力量来帮助干预儿童心理行为问题。

1.在对常见心理行为问题儿童进行全面评估时，对儿童相关资料的收集非常重要。我国在儿童常见心理行为问题研究领域起步较晚，在实际临床工作中，临床医师大多通过自己的临床工作经验只针对儿童进行心理行为问题或疾病的常规资料收集，往往忽视了可能造成行为问题的一些背景资料的收集，而往往这些背景资料对剖析和干预儿童行为问题相当重要。借鉴国外的临床经验，介绍如下的针对心理行为问题儿童和父母访谈的提纲，帮助和指导临床医师对儿童资料进行系统收集。资料收集的内容，应主要包括以下部分：

（1）现病史（包括：发病情况、频率、持续时间）。

（2）发育史（包括：孕期、出生时、发育史、同伴关系、学校信息）。

1）孕期情况：①生物学因素（孕期营养和健康情况，是否有药物和饮酒史，什么时候确认怀孕的）；②心理因素（是否为计划怀孕？孕期情绪及刚怀孕时的感觉）；③社会学因素（生活方式，工作情况，得到的帮助及生活条件）。

2）出生时情况：①足月或剖宫产；②有无并发症。

3）你的孩子在婴儿期（<12月龄）的情况如何？（是否母乳喂养？作为父母你的感觉如何？）

4）发育史：①运动方面（走路，笨手笨脚的？还是运动方面很好？）；②语言方面（什么时候开始讲2个字的词汇？）；③如厕方面（什么时候开始，情况如何？）；④饮食情况（饮食量，种类，口感，习惯及自己吃饭情况？）；⑤睡眠情况（是否做噩梦？晚间的睡眠情况？几点入睡以及睡眠时间？）；⑥幼儿园情况（位置，时间，多少钱（小时计费或者天计费），孩子喜欢去幼儿园么？孩子为什么喜欢去幼儿园？）；⑦同伴关系（孩子有朋友么？他们喜欢什么样的小伙伴？）；⑧其他（当孩子受伤的时候去找谁？你的孩子如何向你表示他需要你？）

（3）社会家庭背景：

1）家庭类型包括：核心家庭、单亲家庭、携子再婚形成的家族、混合家庭、富有家庭、寄养家庭、孤儿院。

2）社会家庭情况还包括：照养情况，居住环境，家庭角色，家庭模式，父母是否能清晰交流，谁是家里最有权威的人。

3）患病及家庭压力和来源情况。

（4）疾病史：包括：过敏，手术，癫痫发作，耳部感染，头部外伤，循环系统情况，住院治疗情况。

（5）药物治疗：目前和既往情况：精神类药物和其他。

（6）一些关于孩子的问题：

1）挑选5个词来描述你孩子个性。

2）你的孩子让你想起谁？

3）你是如何决定你孩子的名字的？

4）你觉得你的孩子有什么是独特或不同的？

5）你是如何描述你和你孩子的关系的？（挑选5个词）

6）你孩子的情绪状态是什么样的？（多数情况下是高兴？悲伤？喜怒无常？小心翼翼？）

（7）受教育情况。

（8）目前功能、危险因素评估（包括：安全问题，自杀史，家庭暴力，以及其他危险）。

（9）精神状况（包括：外貌，行为，言语，心情，评估的智商，营养指标）：

1）外貌。

2）访谈时的反应。

3）自我调节。

4）运动方面。

5）言语与语言。

6）思考过程。

7）反应和情绪。

8）游戏。

9）智力水平。

10）相关的：①对父母要说的；②对测试者要说的；③其他行为。

2.策略　针对常见儿童心理行为的问题，帮助儿童建立正确行为习惯的策略。帮助儿童学习理想的行为，基本原则是以身作则，符合和实际的期望。大多数孩子都会从模仿中学习，因此对孩子来说，身教比言教更为重要。家长要根据孩子的能力和发展特点，对他做出实际的期望，期望过高，常会令孩子感到沮丧。要儿童听从指令，重要的基础是良好的亲子关系。家长平时要多跟儿童交流，与儿童享受一起活动的快乐，并用身体语言表达对儿童的关注。在以上的基本原则，教给家长可在日常生活中运用以下策略去帮助儿童建立理想的行为。

（1）使用简单、清晰、明确的指令：对儿童做出指令时，家长首先要让儿童注意你。家长可以走近儿童，喊儿童的名字，并蹲下来到儿童可以平视你的高度，等儿童注意你时才给出指令。根据儿童的能力水平和理解程度，给出明确、指导性的指令，如“请把玩具放在箱子里”，而不是说“不要把玩具到处放”。清晰扼要地让儿童明白指令的内容，并给孩子一些时间做出反应，别急着发出一连串的指令。

（2）欣赏和表扬策略：表扬可以增加孩子出现适当行为的机会，减少不适当的行为。多观察并欣赏儿童的适当行为，一定要及时表扬，不要把儿童适当的行为看成理所当然的事情。表扬时要尽量明确地描述他的适当行为。即使孩子对物质奖励比对口头表扬更感兴趣，表扬与奖励也要一起进行。

（3）奖赏机制：要达到鼓励的效果，选择的奖赏必须是孩子喜欢的物品或活动，最好是一些家庭活动，比如爸爸教儿童下棋、到公园玩或外出聚餐等，既可以避免孩子偏重物质奖励，也可增加亲子互动的机会。

（4）制作奖励图表：如果想增加儿童一些良好行为出现的机会，可以制作图表作为奖励的方法，如果儿童能力到达，应和儿童一起制作。制作图表时要注意：①根据儿童的发育水平，制定一个清楚、明确、正面及可执行的目标。②最初的目标要容易达到，让儿童有兴趣跟着做，然后再逐步提高目标。③给予贴画奖励及换取奖赏的频率灵活调整，原则是保持儿童的兴趣，开始奖赏频繁，然后逐步变稀。等理想行为变得稳定时，可减少奖赏，如：变为两次达标才有1次奖赏，或5张贴画才能有1次奖赏。最终更变为不定时奖赏，让儿童不长期依赖于物质奖励。④无论奖赏的频度如何，一定要继续称赞儿童，因为儿童永远都需要父母的鼓励。⑤如果孩子不能达到目标，也不要拿走贴画。要经常修改计划，一定要让儿童容易达到目标。

（5）贯彻执行：要让儿童贯彻一致地达到目标，成人首先要贯彻执行建立理想行为的计划。家庭中每个带养人都要了解这项计划，采取一致的方法。