第4章　老年病诊疗的基本特点

1.什么是慢病？

慢病（chronic illnesses，chronic conditions）是指至少持续一年以上的疾病或医学情况，需要持续治疗，和（或）影响日常生活能力。多数非传染性慢病均与增龄相关。目前更倾向于用chronic conditions来表达慢病，强调慢病既包括躯体疾病，也包括精神疾病，以及痴呆、物质滥用等老年综合征或老年问题；都需要长期治疗，都会导致失能。

2.老年人残疾的四大原因是什么？

视力损害、痴呆症、听力障碍和骨关节炎。

3.什么是老年病？

老年病（age-related diseases，ARD，年龄相关性疾病）是指随增龄而发病率增加的慢病。年龄本身就是显著的疾病风险因素。老年病主要包括心血管疾病、脑血管疾病、恶性肿瘤、代谢综合征、呼吸系统疾病、肾脏疾病、感染性疾病、阿尔茨海默病、骨质疏松、黄斑变性、白内障、帕金森病、良性前列腺增生等。

4.老年病的特点与干预要点是什么？

（1）多病因与多病同因：

一种老年病常有多种病因，如心脑血管病与肥胖、高血压、糖尿病及不良生活方式（少运动、摄盐多、吸烟、睡眠不足）均有关，也与家族遗传有关。因此，需要多维度的干预，包括行为、基因和积极的药物一级或二级预防。许多老年病均与慢性炎症、氧化应激有关。慢性炎症反应可以使血管内皮破坏、加速血管硬化，也会造成肌少症和骨质疏松。少运动、高脂高热量饮食可引起肥胖症，造成糖尿病、动脉硬化、高血压，也与痴呆、骨关节病的发病密切相关。所以健康生活方式和药物一级或二级预防对于许多老年病的预防和干预都是适用的。

（2）可以避免的时间段：

慢病是不可治愈的，逐渐进展、晚期发展为器官功能衰竭。最好的干预就是预防。重视生命早期的营养（受精卵形成后的1000天对于个体一生的健康状况和预期寿命起了决定性作用），习惯于健康生活方式，强调终生的健康管理（学龄期有牙齿和视力保健，工作期有定期体检和专门的健康管理师），对于预防慢病发生有重要作用。

（3）早发现、早干预，预后好：

建议老年人进行年度体检，除了疾病筛查之外，还要评估视力、抑郁等老年综合征以及功能状况。及早发现并纠正风险因素可以降低老年病的发病率，延缓慢病发展。例如，迄今尚无有效控制阿尔茨海默病的药物，如果在临床发病前10年发现标志性指标，并予以有效干预，或可以阻止其发展，目前已经有一些相关的临床试验；当出现记忆问题后，及时发现，可以降低并发症及其所带来的社会问题。在临床医学的上游已经发展出抗衰老医学、功能医学和健康管理等分支。

（4）避免功能下降：

慢病缺乏有效的治愈手段，在慢病管理中始终要注意预防和治疗并发症、保护靶器官功能，如糖尿病治疗不单是控制血糖，而是包括对血压、血脂和血管壁完整性的综合管理，监测重要脏器的功能。慢病管理不单是控制疾病，同时需要有康复和营养治疗来维护躯体功能，避免失能和社会隔离。

5.老年患者的四大特点是什么？

老化、慢病与共病、老年综合征与老年问题、失能。

6.什么是共病？

共病（multiple chronic conditions，MCC）是指一个人同时患有两种或两种以上慢病，即多病共存。共病的表现形式既可以是躯体-躯体疾病共存，也可以是躯体-精神心理疾病共存、精神心理疾病叠加或疾病-老年综合征共存。

7.什么是老年问题／老年综合征？

老年问题／老年综合征（geriatric problem／geriatric syndrome）是指发生在老年期，由多种因素造成的一种临床表现（老年问题）或一组综合征（老年综合征），是躯体疾病、心理、社会及环境等多种因素累加的结果，即“多因一果”。

8.常见的老年问题／老年综合征有哪些？

社区常见的老年综合征／问题有跌倒、视力障碍、听力障碍、抑郁、尿失禁、疼痛、睡眠障碍、营养不良、肌少症、头晕、晕厥、痴呆、便秘、多重用药、物质滥用和受虐／受忽视。住院患者常见的老年综合征有谵妄、压疮、进食障碍、医疗不连续。高龄、共病的老人出现衰弱症，生命终末期患者发生照护不足等。

9.什么是失能？

失能（disability）是指一个人在日常生活中基本活动能力或生活能力的丧失或受限。

10.老年患者的诊断要点有哪些？

（1）老年患者临床表现的特点

1）老年病起病隐匿，衰老与病理变化难以区分，往往延误诊断。

2）临床表现不典型：共病之间的相互影响，造成病理机制和临床表现不一致，一个症状可以是一个或几个疾病因素共同造成的；几个症状不一定由一个疾病造成，可以由几个疾病因素分别造成，难以靠临床表现来诊断单一疾病和估测疾病的严重程度。如衰弱高龄老人肺部感染时，并不表现为发热、咳痰，而是出现纳差和谵妄。

3）诱因不同：如急性冠脉事件可以在情绪激动、粪嵌塞及进食不当时发生；肺部感染常常与吸入有关。

4）检验与检查的参数不同于成年人：例如老年人血肌酐值不能反映实际肾功能情况。

5）易发生并发症或多个脏器功能衰竭。

（2）作出完整诊断：

完整诊断应包括疾病、老年综合征和功能状态。不同的疾病有不同的临床结果，目前采用《国际疾病分类》（International Classification of Diseases，ICD）描述疾病诊断和转归（治愈、好转、无变化、恶化、死亡）。对于老年患者则需要加上功能诊断，例如，骨关节炎患者出院时，尽管关节炎没有好转，但是日常生活能力和行走能力提高则说明治疗有效。对于老年人而言，功能情况与其生活质量密切相关，在治疗疾病时，更应关注其功能状况。采用《国际功能、残疾和健康分类》（International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF）指导康复，或采用日常生活能力（activities of daily living，ADL）和工具性日常生活能力（instrumental activities of daily living，IADL）作为残障的评价指标，反映个体生活能力受限及需要外界帮助的程度。ADL和IADL比较简单、省时，更多地用于老年医学科。

（3）转变诊断思维模式：

由于共病和老年综合征的叠加，在诊断分析上由“一元论”转为“多元论”，在病历书写中应体现这个特点。除了分析本次就诊的目的，还要分析缩短寿命、损害功能或干扰本次就医目的的主要疾病和问题，分析主要疾病或老年综合征的诱因及风险因素（这些因素往往是多个、跨多个专科），最后，预测可能发生不良事件的风险，采取措施避免其发生。

综合上述特点，要求医务工作者仔细询问病史，并与家属核对，做全面查体和必要的检查。为了全面了解老年人的症状、疾病、老年综合征、功能等情况，有必要采用老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA）对患者进行全面评估，不只是对躯体疾病的评估，还包括对治疗、老年综合征、心理认知状态、功能状态以及对社会支持的评估，并询问有无生前预嘱等。

11.共病的处理原则有哪些？

对于共病的处理，不是简单的疾病治疗的叠加，而是需要根据老年患者的具体情况来综合考虑。美国老年医学会（American Geriatric Society，AGS）于2012年提出了处理共病老年人的指导原则，包括制定原则的依据、内容及处理流程，制作了称为“3 or More”共病处理流程卡片。参考AGS的共病流程，结合国内情况，建议如下：

（1）考虑患者的意愿：

虽然医生会根据患者情况决定哪些问题需要优先处理，但是在同时有很多问题可以选择，或者不同的治疗方案之间有矛盾，又或不同的治疗方案会导致不同结果的情况下，考虑患者的意愿就变得非常必要。只有符合患者意愿的医疗方案才会得到患者的认可，例如高血压患者更迫切的愿望是改善头晕症状，则降压的目标值会适当提高。在预计两种方案的获益／风险比值相当的情况下，以及在和缓医疗中更多地采用“以患者意愿为目标的医疗（patient-specific outcomes）”。

（2）应用老年综合评估：

只有了解患者的全部情况、目前治疗方案实施的情况、患者的依从性如何、依从性不好的原因等，才有可能保证所制定的诊疗方案不会出现偏差和遗漏。

（3）寻找循证医学证据：

在已有的各种慢病指南中，很少涉及共病的处理；制定指南所依据的临床研究经常将75岁及以上的老年人群排除在入选标准之外。因此，需要强调在多个权重相当、相互无关联疾病共存时，单病指南的作用是很有限的，甚至是不清楚的。在参考单病种指南来处理共病的老年人的时候，需要考虑其采纳证据的级别和研究对象所纳入的人群及排除的标准，还要查询那些专门针对老年患者所进行的研究（如老年高血压HYVET研究），最好是针对有类似共病的老年患者的研究。一些专科学会或老年医学会所发布的针对老年人的建议可供参考，例如，老年高血压患者的降压治疗、老年糖尿病患者的血糖分层管理等。

（4）考虑获益、风险、预后及负担：

在制定临床决策时，还需要考虑到哪些问题需要干预，干预的程度，干预的目标，患方能否承受这些负担。

综合老年人的疾病、功能状态、预期寿命等情况，制定个体化的方案，例如血压控制的程度，对于功能状态较差、有血管狭窄、脑缺血病史的老人，血压的控制应该更宽松，否则头晕、跌倒、害怕外出将影响老人的功能及生活质量。

在众多干预目标中做合理的取舍。老年患者往往同时有很多疾病问题，有时难以在一次就诊或一次住院中解决所有问题。因此，权衡取舍，优先解决患者所关注的和对患者健康、生活有很大影响的问题，把次要问题放在后边，分次、分步予以解决。这种“以目标为导向的治疗（goal-oriented patient care）”常用于急性或亚急性病的老年患者。

考虑预后。慢病从开始干预到能够使患者获益，需要相当长一段时间才能看出效果。要考虑老年患者的预期寿命，估判所制定干预方案能否最终让其获益。如果老人的预期寿命不长，不足以从干预措施中获益，则失去了干预的意义。比如对肿瘤的筛查与治疗，要求筛查对象有一定的预期寿命。患者的预期寿命参考当地的平均预期寿命，经年龄和性别校正得到预期寿命表，根据患者年龄和性别将健康状态分类为高于平均水平（75%）、平均水平（50%）或低于平均水平（25%），以便在临床决策和肿瘤筛查时应用。我国目前还没有类似的制表。对于心房颤动合并栓塞、慢性充血性心衰等严重慢病终末期患者的生存率可以参考文献报告。也有根据住院患者的综合情况来判断出院后1年生存率。

考虑负担。”因病致贫”的家庭不在少数，要询问家庭收入能否承受医疗支出；负担还包括干预方案对患者本人及家属的生活质量带来的影响，如骨关节炎的理疗需要每周去4次医院，打乱了患者的生活娱乐计划，子女陪伴就医影响到工作和小家庭的生活安排。

（5）治疗方案的复杂性和可行性：

共病决定了老年人服药种类多。记忆力下降的老人，多种药和多次给药会降低依从性，出现漏服或重复服药。采用缓释片、复合制剂减少给药次数，服药日历、智能电子药盒均有助于提高服药的依从性。

老年患者的执行能力：

失能、痴呆或物质滥用的老人需要监督和帮助，要了解老人是否独居，照料者是否有足够能力（如配偶同样为认知功能下降或半失能患者），是否有受虐／受忽视。

方案的个体化：

比如对于糖尿病合并骨关节炎的老年人，笼统地告知“多运动”，由于骨关节炎对运动功能的限制，患者可能难以做到。给予具体的运动指导及实时监督和反馈，才能够被患者接受，得到有效的实施。

（6）与患者沟通，调整方案，确保实施：

确定了最终干预方案后，需要与患方进行有效的沟通，确保干预方案能够被接受、确实得到实施，不应该只是简单地开方，告诉患者做什么。只有让患者了解治疗目的和意义，才会有较好的依从性。基本问题包括：①如果不治疗，可能会发生什么后果？②治疗方案将对症状、健康和寿命造成什么影响？③治疗带来哪些风险和副作用？④治疗会在多大程度上影响到正常生活或带来不适感？

（7）定期随访，调整方案：

对于共病患者的治疗是一个长期、连续的过程。实施干预方案后，需要定期对干预效果进行评估，并根据评估结果调整治疗方案。

12.让老年患者签署知情同意书的注意事项有哪些？

对于一些高风险的老年患者，在住院时就要了解有无生前预嘱（书面的，或曾经表达过相关的想法与愿望），然后与患方签署知情同意书（包括抢救、特殊治疗），不要等到患者病情恶化后再做。如果患者处于受“胁迫”状态，或有听力、言语功能障碍时，应尽一切努力帮助患者克服困难。可求助患者家属和朋友、语言翻译、图片来说明相关程序，安静的房间可以增加患者注意力，面对面讲话、使用助听器和请患者复述告知内容均有助于增强患者对知情同意书的理解。如果患者不具备签署知情同意书的行为能力，但是有可能重新获得这个能力，在情况允许下，最好能将治疗和知情同意程序均延后。

从伦理学角度，患者本人的意愿优先，但是在我国，往往患者本人不知情，家属代替老人做出医疗决定，而这个决定有可能违背老人本身的意愿，为此需要与家属沟通，告知患者应有的权益。

（曲志刚　李小鹰　刘晓红）