第一章　新生儿低血糖的诊断和治疗

新生儿低血糖是一种常见的临床代谢问题。目前，临床上尚无确定的某一血糖浓度、低血糖持续时间以及预测神经系统损伤的低血糖程度被公认。原因在于：正常的血糖值因新生儿个体差异而不同，与出生体质量、孕周、机体存储情况、喂养方式、能量获得情况以及疾病状态等相关。目前，没有确切的证据表明远期的预后与特定的血糖水平或低血糖持续时间长短之间存在因果关系。目前，普遍的认识是把握可控制性阈值。

一、低血糖的诊断

（一）低血糖可控制性阈值

低血糖定义是基于目前文献获得的证据，临床医师考虑应进行血浆或全血血糖干预。目前认为该阈值血糖水平低于2.2mmol/L（血浆血糖水平低于2.5mmol/L）。

（二）低血糖相关的临床体征

1.无症状型

应该认识到低血糖可无体征甚至无任何的症状，鉴于可能的远期损害，应对这些婴儿进行合适的处理。　

2.症状型

按照发生的频率排序可有下列表现：昏迷、激惹、震颤、淡漠、发绀、抽搐、呼吸暂停或呼吸急促、哭声微弱或者高尖、疲倦、嗜睡。喂养困难、眼球转动、出汗、突发面色苍白以及低体温、心搏骤停也有报道。

（三）低血糖诊断

1.无症状型低血糖

在缺乏临床体征时，经实验室确证的低于可控制性阈值的血糖水平。

2.症状型低血糖

伴随有临床症状表现的低血糖。由于疾病的表现多样，新生儿的表现可能无特异性。应认真评估以发现那些可能的导致低血糖的原因。如果静脉输入葡萄糖后，原来归因于低血糖的体征持续存在，则应认真考虑其他诊断。

二、低血糖的监测

正常血糖水平通过糖异生作用得以维持。低血糖最常发生在那些糖异生作用受损的新生儿，这个过程通过胰岛素的分泌增加、反向调节血糖的某些激素产物分泌改变或产糖替代供给不足而实现。在上述有高危因素的新生儿需要监测血糖变化。不推荐对母乳喂养的足月适于胎龄儿监测血糖。但是，喂养不当、哺乳不足或存在寒冷应激因素时，应考虑监测血糖水平。

（一）血糖的评估方法

1.试纸法（葡萄糖氧化酶法）

该法是目前重要的血糖监测方法，但是在血糖低于2.2~2.8mmol/L时不可靠。该法一般用来监测血糖，而在诊断之前需要用标准的实验室方法确证（然而在试纸法发现低血糖后即应开始治疗）。同时，应考虑到静脉血和末梢血、全血和血浆、采血后即刻检验和标本经存储后检验之间的不同（全血血糖水平一般较血浆血糖低10%~15%，采血后标本静置，每小时血糖水平可下降0.8~1.0mmol/L。

2.实验室诊断

是最准确的方法。在实验室中，可以通过葡萄糖氧化酶法（量热法）或葡萄糖电极法（与血气分析和电解质分析仪相同）测定。为避免标本血糖下降，应该在采血后尽快实施检验。

（二）监测时间方案

目前，研究最佳监测时机和监测间歇的报道少见。最低的血糖值常见于出生2小时。糖尿病母亲婴儿经历无症状型低血糖非常早，即出生1~2小时。一般很少超过12小时（0.8~8.5小时），因此，对此群体建议早期监测。而对于早产和足月小样儿出现低血糖的时间可延长到出生36小时（0.8~34.2小时）。很少有足月小样儿和早产儿在未建立喂养之前就发生低血糖。高危婴儿在出生72小时后停止监测，其他需实施监测的婴儿在停止静脉输入液体，并且在全口服喂养建立后连续2次血糖监测值大于2.8mmol/L的情况下可停止监测，见表1-1。基于目前的认识，针对不同情况下血糖监测的方案和频率见表1-2。

三、低血糖的处理

（一）无症状型低血糖的处理

直接的母乳喂养是最优选的口服喂养方式。如果新生儿不能吸吮，可以将奶液挤出使用。母乳可以促进生酮作用（对于大脑而言，酮酸是重要的能量替代来源，丙酮酸盐、游离脂肪酸、丙三醇也有一定作用），如果母乳难以获得，可给予这些存在高危因素的新生儿配方奶。如果口服存在禁忌，那么应该开始静脉输注葡萄糖。在一些小于胎龄儿（SGA）和适于胎龄儿（AGA）的随机临床试验发现，糖或糖强化乳（每100ml乳汁加入5g糖）可升高血糖防止低血糖。这样的补给方式可以试用于那些血糖在1.1~2.2mmol/L的无症状患儿。但这样的实际操作可能会降低母乳喂养的频率。处理方案见表1-3。

（二）症状型低血糖的处理

对于包括发生惊厥在内的症状型低血糖，应予100g/L的葡萄糖按照2ml/（kg·min）的速度快速静脉推注，以迅速升高血糖达到稳定的血糖。1小时后监测血糖，如果血糖值>2.8mmol/L，即可每6小时监测1次。

反复发作的低血糖，则应增加葡萄糖输入速度，每次调整2mg/（kg·min）［10%葡萄糖1.2ml/（kg ·h）］，直到最大速度12mg/（kg ·min）［10%葡萄糖7.2ml/（kg ·h）］。如果在持续治疗24小时后连续2次以上血糖值>2.8mmol/L，则在有血糖监测的情况下葡萄糖输入速度可以按照每6小时降低2mg/（kg·min）的速度逐渐降低。葡萄糖输入减少的同时必须相应增加口服喂养。一旦葡萄糖输入速度降至4 mg/（kg·min），同时口服喂养足够，血糖水平稳定在2.8mmol/L以上，则可以停止静脉葡萄糖输入。应该保证静脉葡萄糖输入持续稳定，建议优选使用输液泵。不要突然中断静脉输注葡萄糖，因为可能会导致严重的反弹性低血糖，避免在外周静脉输注葡萄糖水平>12.5%，以避免发生血栓性静脉炎。

（三）再发性／持续性低血糖

若单纯注射葡萄糖不能使患儿血糖恢复正常，或葡萄糖的滴注速度≥12mg/（kg·min）才能维持正常，以及低血糖持续存在或反复发生>7天者，称为新生儿顽固（持续）性低血糖，临床上发生持续性低血糖时常提示有代谢性疾病存在。除了升高葡萄糖的输注速度，有时候需要药物治疗持续性低血糖。在使用药物之前需采集血样寻找病因，见表1-4。

（四）常用药物

1.氢化可的松

5 mg/（kg·d），分2次，静脉推注或口服。

2.二氮嗪

10~25mg/（kg·d），分3次口服。本药通过保持胰岛B细胞膜上的ATP敏感性钾通道（KATP）开放，减少胰岛素分泌。因此，该药用于胰岛素瘤等胰岛素分泌失控的疾病。足月小样儿不使用。

3.高血糖素

100mg/kg皮下或肌内注射，最大量300mg/kg，每天最多3剂。该药促进肝糖原的存储，增加糖异生和生酮作用。该药的不良反应包括呕吐、腹泻和低钾血症，大剂量时可刺激胰岛素释放。足月小样儿不使用。

4.奥曲肽（人工合成生长抑素）

2~10μg/（kg·d），分2~3剂皮下注射。

（五）常用的计算公式

1.输注速度［mg/（kg·min）］=葡萄糖水平百分数（分子）×速度（ml/h）÷（体质量/kg×6）。

2.输注速度［mg/（kg·min）］=速度［ml/（kg·d）］×葡萄糖水平百分数（分子）/144。

3.输注速度［mg/（kg ·min）］=速度［ml/（kg ·d）］×葡萄糖水平百分数（分子）×0.007。

说明：葡萄糖水平百分数（分子）即输注葡萄糖的水平为X%，该值即为X。

四、随访和预后

尽管血糖水平与神经系统远期预后的关系尚不清楚，但仍有必要对低血糖新生儿进行系统随访。低血糖的预后影响因素包括持续时间、程度、大脑血流速率、大脑对葡萄糖的利用能力，等等。应对神经发育的预后给予特别的关注，譬如监测总IQ分值、阅读能力、计算能力和运动能力等。推荐常规对新生儿低血糖患儿于纠正胎龄1、3、6、9、12和18个月进行随访，评估其生长及神经发育状况，并进行视、听觉脑干诱发电位等检查，以期及时干预，降低新生儿低血糖对神经系统的远期不良影响。

目前，我国尚未制定有关新生儿低血糖的诊治指南，对新生儿低血糖的诊断还沿用以往的临床定义或流行病学定义，其诊断界限值偏低。因此，期待我国早日出台新生儿低血糖的诊治指南，以尽早规范我国新生儿领域对新生儿低血糖的诊断和处理，改善新生儿低血糖患儿的远期预后。

（封志纯）

参考文献

1.Rozance PJ，Hay WW.Neonatal hypoglycermia—answers，hut more questions.J Pediatr，2012，161（5）：775-776.

2.封志纯，段江，张传仓.新生儿低血糖的诊断和治疗.实用儿科临床杂志，2010，25（14）：1042-1045.

3.Arya VB，Senniappan S，Guemes M，et al.Neonatal hypoglycemia.Indian J Pediatr，2014，81（1）：58-65.