第四节　宋金元时期——瘿病充实进展期

宋金元时期，随着社会经济的发展、科学技术的进步和医政设施的改进，医学各科都取得了突出的成就，成为中国医学史上承前启后的时期。宋代是中国历史上又一个经济文化繁荣昌盛的时代，是我国医学发展的一个重要时期。此时期随着科技的进步，政府也非常重视医学发展，是中医发展的重要历史时期。北宋以朝廷诏令广泛征集验方编修方书，如《圣济总录》、《太平惠民和剂局方》、《太平圣惠方》，史称“北宋三大方书”。

宋代因而涌现出了一大批儒医，如宋代医家朱肱、许叔微都是进士出身，当时著名的学者地理学家掌禹锡、光禄卿直秘阁林亿、国子博士高保衡等（以上皆非医药专家）均为“校正医书局”的重要组成人员，政治家王安石、文学家苏轼、科学家沈括皆通晓医学，著名的方书《苏沈良方》即为苏轼、沈括二人方书合编。儒医们或悬壶行医，济世活人，或研究经典，著书立说。宋代在医事管理、医学教育、医药理论等方面，为推动中医药的发展、繁荣中医药文化，对中医学的发展都做出了重大贡献。宋代革新了印刷技术，医学著作大量增多。一方面是国家系统校订、刊行了大批医书，另一方面是医家个人进行许多研究和著述。其中既有古医籍整理，也有方书的编著，还有专科著作。这对医学的推广与提高起了重要作用。

儒之门户分于宋，医之门户分于金元。后世将金元时代最有名的四位医家刘完素、李杲、张从正、朱丹溪合称为金元四大家，他们代表了这一时期医学理论发展的高峰。金元四大家学术的成就，改变了唐宋以来崇尚集方，推行成药，喜言温补，繁琐又僵化的局面，开创了辨证论治，攻邪治已病，泻火养正，百家争鸣，成一家之言的学术局面。金元时期独到见解的医家刘完素倡导“凡五志所伤皆热也”火热学说、朱丹溪主张百病中多有兼痰理论。金元医家的学术争鸣和理论创新，活跃了当时的学术气氛，改变了泥古不化的局面。宋金元时期，对瘿病“从火”、“从痰”论治的认识更加丰富，使瘿病的理论和医疗实践都有了新的发展。

一、医籍整理对瘿病的影响

古籍是我国重要的历史文化遗产，宋代统治者重视文化事业，体现在古籍整理方面的标志之一就是设立专门的古籍整理机构。除了设立崇文院统一负责各种书籍的整理外，还根据经、史、子、集等不同类别，进行分局整理，即设立专门的整理机构，集中整理同类书籍。宋仁宗时期，又专设“校正医书局”，这是世界上最早设立的医书校正机构。加强对医籍的整理工作。对其开展整理与研究的学者都有着极其深厚的文献学功底。校正医书局设立伊始，即遴选校理人才。宋代陈振孙在《直斋书录题解》中说：“大凡医书之行于世，皆仁宗朝所校定也。按《会要》嘉祐二年，置校正医书局于编集院，以直集贤院掌禹锡、林亿校理，张洞校勘，苏颂等并为校正。”据《宋史》、《宋会要辑稿》、《宋刑统》等记载，北宋时期颁布的医药卫生诏令就有200余条。造纸术与印刷术的进步推广、政府组织的集体编纂、专门机构——校正医书局的校刊重修，使大量医书得以刊行流传，其中方药著作占了重要部分。方书有《神效普救方》（已佚）、《太平圣惠方》、《太平惠民和剂局方》、《圣济总录》等，本草著作有《开宝本草》、《嘉祐本草》、《本草图经》、《大观本草》等。受政府编书的影响，个人编写之作也不断涌现，如沈括的《苏沈良方》、许叔微的《普济本事方》、陈言的《三因极一病证方论》、张锐的《鸡峰普济方》、杨士瀛的《仁斋直指方论》、严用和的《济生方》、李迅的《集验背疽方》、陈自明的《妇人良方大全》、唐慎微的《经史证类备急本草》、寇宗奭的《本草衍义》等。这些官修与私撰的方药著作，或言简意赅，便于实用；或篇幅短小，内容精练；或纲目清晰，条分缕析；或久经历验，简便易行。不仅推动了宋代中医学的全面发展，也在语言上极大地丰富了医籍词汇，为中医文献语言研究留下了一份珍贵的遗产。

宋代医家所整理、校订、增注的医典籍以崭新的学术面貌被后世医家所广泛采用，并被视之为最可信赖的珍本，一直为历代医家所重视，为现代中医古籍整理与利用提供了有益的启示。其古籍整理研究的模式亦为当代所利用，如加强对中医古籍整理研究人才的培养、设立专门研究机构、加大对中医古籍整理的投入、提高中医古籍校勘水平，以及推动中医古籍的出版等。宋代校理中医古籍的方法，为后代研究整理中医古籍奠定了良好的基础。宋代整理校理若干种古医籍，所选底本有重要的学术代表性，体现了他们在精选择优方面所下的功夫。校正医书局所选古医籍如《素问》、《灵枢》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《脉经》、《甲乙经》、《诸病源候论》、《备急千金要方》、《千金翼方》等书，都是最有代表性的临床学术名著，是学医者必当重点阅习的医籍。上述校整医籍中包含有许多瘿病方药内容，为瘿病学说传承起到了重要作用。

二、瘿病分类及相关阐述

瘿病分类：《小品方》的息气结而成瘿和饮沙水而成瘿。《诸病源候论》分为血瘿、息肉瘿、气瘿三种，是瘿病最早的分类。《崔氏方》另有水瘿、气瘿、石瘿。五瘿：《千金方》有石、气、劳、土、忧五种瘿。《备急千金要方》、《千金翼方》分为五瘿：石瘿、瘿气、土瘿、伏瘿、忧瘿。《圣济总录》分为：石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿，五瘿。南宋陈言撰《三因极一病源论论》，简称《三因方》，18卷，分为180门，录方1500余首。从全书的内容来看，虽然因为医方比重为大而类似方书性质，但理论性的论述也不少，其中比较突出的就是病因方面的“三因”学说。宋代陈言《三因极一病证方论·瘿瘤证治》主要根据瘿瘤局部症状的不同，明确提出了“五瘿”之说：“瘿多着于肩项，瘤则随气凝结，此等皆年数深远，浸大浸长。坚硬不可移者，名曰石瘿；皮色不变者，即名肉瘿；筋脉露结者，名筋瘿。赤脉交络者，名血瘿；随忧愁消长者，名气瘿。五瘿皆不可妄决破，决破则脓血崩溃，多致夭枉。”其对本病的分类更切合临床实际，后世医家多宗此分法。并强调治疗以内服药物为主，不可轻易施以刀针。

宋《圣济总录·瘿瘤门·诸瘤统论》首次提出，“妇人多有之，缘忧恚有甚于男子也”。进一步指出，瘿病以山区发病较多，“山居多瘿颈，处险而瘿也”。并从病因的角度将瘿病作了分类和论述，“石瘿泥瘿劳瘿忧瘿气瘿是为五瘿，石与泥则因山水饮食而得之，忧劳气则本于七情，情之所至，气则随之，或上而不下，或结而不散是也”。对于瘿病证候的认识，描述曰：“瘿之初结，胸膈满闷，气筑咽喉，噎塞不通，颈项渐粗，囊结不解，若此之类，皆瘿初结之证也。”这时期人们已经认识到瘿肿较难治疗，应着眼于早发现早治疗。

宋代严用和《严氏济生方·瘿瘤·瘿瘤论治》：“瘿者，多结于颈项之间；瘤者，随气凝结于皮肉之中，忽然肿起，状如梅李子，久则滋长。医经所谓瘿有五种，瘤有六证。五瘿者，石瘿、肉瘿、筋瘿、血瘿、气瘿是也。六瘤者，骨瘤、脂瘤、脓瘤、血瘤、石瘤、肉瘤是也。治疗之法：五瘿不可决破，破则脓血崩溃，多致夭枉。六瘤者，脂瘤可破，去脂粉则愈；外五证，亦不可轻易决溃，慎之！慎之！”严氏不仅接受了陈氏石瘿、肉瘿、筋瘿、血瘿、气瘿的五瘿分类之学术观点，赞同瘿瘤不可轻易手术决破，否则可导“脓血崩溃，多致夭枉”。对瘿瘤也作了详细的论述，其曰：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤。”并且较详细地从瘿与瘤的不同病因、病机及不同临床表现，对识辨两种不同临床疾病的证冶，具有重要指导意义。

三、瘿病方剂的蒐集

宋代的时候由政府控制药品方面的贸易，药品属于国家的专利，制止商人的投机行为，《局方》里的药方由宋代的政府组织进行编修并颁发给全国，各地方的药局均需要按照政府的要求来配制成药来销售。药物的炮制和加工以及发售均由官方统一进行掌控，这样就必然要制定出相应的炮制与配方的规范，所以《局方》就应运而生，且不断地得到增加补充、修改装订和推广应用。该书是由宋代的政府部门组织编成并颁行的我国第一部成药制剂方面的手册。《局方》最初的时候是“熟药所”的配方手册，在元丰年间的时候太医局将其刊印出版称为《太医局方》。在南宋绍兴二十一年的时候，更名为《太平惠民和剂局方》。后来又经过多次的修订和补充到淳祐年间的时候才定型，而且此书的出版发行对当时的医药学界产生了巨大的影响。《太平圣惠方》简称《圣惠方》，成书于宋淳化三年，是我国历史上由国家编写的第一部方书，亦是宋代第一部官修的大型方书。对于病证、病机、方剂和药物都有论述。该书所收方剂，包括两汉以来迄于宋初时各代的名方。所选用的药物品种繁多，而且有些是前代所罕用或不用的。《太平圣惠方·治瘿初结诸方》除集录了29个治疗瘿方剂之外，提出宜早疗之，便当消散也。并指出“咽喉中壅闷”是瘿的早期证候，认为“皆是由脾肺壅滞，胸膈痞塞，不得宣通，邪搏于咽颈，故令渐渐结聚成瘿”。

《圣济总录》的完整的名称为《政和圣济总录》，是在北宋政和年间的时候由宋徽宗赵佶诏令救撰的一部大型的官修方书。全书共有200卷，收集的方子达到2万余首，内科、外科、妇科、儿科、五官科、养生科、杂治科、祝由符禁科等无所不包，理法方药等类容齐全完备，比较全面地反映了北宋时候医学发展的水平。《圣济总录》这部书最突出的特点就是在编次分类方面“以病分门”，主要按病证不同系统分为66门，门下再细分，首创了以病证分门为主的分门编次体例。《太平圣惠方》中国宋代官修方书，简称《圣惠方》。刊于淳化三年的时候。这部医学方面的巨著广泛的收集了宋代以前的医药方书以及民间的验方，内容非常的丰富。全书一共有一百卷，一千多门（类），方子一万多首。在每门的前面都冠以医家巢元方所写的《诸病源候论》的有关理论，然后罗列方药，以证型来归纳方子，以论系证，每门按类进行分叙各科病证的病因、病理、证候以及方剂的适应证和禁忌证、药物的使用剂量，方药随证候进行变换，药物随方子进行组合，用药的基本法则、理论、法则、方法、药物俱全，临床应用十分的便利和实用，基本上全面系统地反映了北宋初期以前的医学方面的发展水平。是一部理论与实际相联系，具有理论、法则、方剂、药物的完整体系的一部医方著作，非常有临床的实用价值，影响也极大。

四、半硫丸的临床应用及实验研究

（一）半硫丸的组方功效及用法用量

半硫丸为《太平惠民和剂局方》之方，由半夏、硫黄两味中药等量研细末，加适量生姜汁制成的丸剂。该丸药具有温肾助阳，通阳泻浊的功效。方中硫黄补命门真火、壮肾阳。古代医家称本品为火之精，并把它与大黄一起称为“将军”，是因为“大黄苦泻之力雄，硫黄热补之力伟”，又配以半夏合降中焦之气使谷气下行，肾气温壮，真阳充盛，加强了肾主下元，司二便的功能。古代制丸方法：将半夏、硫黄同生姜汁同煮，入干蒸饼末捣匀，放臼内杵数百下，丸如梧桐子大，每服15～20丸，食前空腹时，温酒送下，妇人醋汤下。近代治丸方法：上药研为细末，用生姜120g打汁，和冷开水泛丸如绿豆大，每用3～6g，温开水送下。关于硫黄的用量，丸药时一般可用1.5～3g，近人多在汤药中加半夏6～12g，另用硫黄粉1g冲服。总之，用量不可过大，且服用时应忌含各种禽兽的血，如鸡血、猪血、羊血等。

（二）半硫丸的临床应用

古人多用本方治疗老年人阳虚冷秘之证，亦可用于阳虚腹泻。当代名中医岳美中、路志正、刘渡舟等均曾运用半硫丸治疗老年性便秘，且取得良好效果，但都十分重视辨证论治，反对滥用硝、黄。张惠珍等应用理中汤合半硫丸加减治疗脾肾阳虚型便秘50例，治疗组结果显示有效率达92%。现代医家主要使用半硫丸治疗甲状腺疾病。

（三）半硫丸的实验研究

硫黄有一定的毒性，主要表现在两个方面，一是生的硫黄中含有砷等有毒的杂质；另一方面是硫在肠道中可以形成硫化氢。针对如何去除硫黄的毒性，古人采用了许多比较有用的炮制方法，至今仍保留的有将硫黄与豆腐一起煮至呈黑色或墨绿色为度，将硫黄与豆腐一起煮的目的是利用豆腐中的蛋白质来沉淀部分砷、铁、硒等杂质，从而使药物得到纯净，从而达到降低硫黄的毒性，同时还可以使硫在加热的时候不至于逸失和氧化。所以半硫丸经此炮制后，是比较安全的。甲减的时候血清的SIL-2R水平会明显的低于正常（P＜0.01），经过半硫丸的治疗后明显的升高（P＜0.01）。半硫丸可以升高血清SIL-2R水平的作用机制可能为：①半硫丸能够升高血清的甲状腺激素，从而刺激T淋巴细胞的活化和增殖；②半硫丸还可能增加胸腺等免疫器官的内分泌活性，胸腺激素可以在体外通过T细胞刺激SIL-2R的表达；③可能使T淋巴细胞膜的转化增加从而升高血清SIL-2R的水平。从半硫丸治疗方面的反应来看，支持甲状腺的功能状态对调节甲状腺疾病患者的血清SIL-2R的水平起主要作用的观点。

五、瘿病医案记实及临床诊治经验

《本事方》还记载了瘿病的案例：“宋，王钦若状貌短小，项有附疣，时人目为瘿相。”南宋张杲《医说·卷九》云：“华亭有一老僧，昔行脚河南管下，寺僧童仆，无一不病瘿。时有洛僧共寮，每食取携行苔脯同餐，经数月，僧项赘尽消。若未尝病，寺徒仆叹诃，乃知海崖咸物，能除是疾。”《医说》此文是引《癸辛杂识》的，著者周密亦是宋人。《医说》所载可以说是距离知道碘的作用“只隔一尘”了。但由于时代的局限性，只能用咸能软坚散结的理论加以概括。金代张子和的《儒门事亲·瘿》首倡将海带、海藻、昆布等海生植物“投之于水瓮中常食”，以令瘿消之法。早在七八百年前，已知利用改善饮水水质来防治本病，是十分可贵的。元代朱丹溪将“先须断厚味”作为治疗瘿病的前提，受到后世医家的推崇。金代张子和在《儒门事亲》中提出将海藻、昆布、海带投入水中常食，可预防瘿病。

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（陈如泉　吴　东）