第五节 明清时期——瘿病的应用发展期
明清时期是中国历史上最重要的阶段，也是医书演变的关键阶段。在秉承宋金元传统文化的同时，吸纳了西方的文明成果。在中医药学领域，继承和总结前人成果的基础上有了进一步的发展，辨证论治的方法更加广泛地运用于临床。这一时期出现了一些综合性医书，如李梴的《医学入门》、王肯堂的《六科证治准绳》、张介宾的《景岳全书》和清代张璐的《张氏医通》、沈金鳌的《沈氏尊生书》以及明清政府主持编修的《普济方》、《医宗金鉴》等，这些著作大都汇集了前代及当时中医学术体系的所有内容，对基础理论研究和临证各科证治经验做了系统的整理。各种综合性医药著作及明代陈实功《外科正宗》、清代祁坤的《外科大成》等外科专著，大量汇集了有关瘿病的理论、病因病机、辨证分型、治疗方药等有关内容，对瘿病的认识，基本上属于补充和完善的过程，这一时期可以说是古代瘿证治发展的成熟时期。一方面，医家们对前人的瘿病辨治成果进行全面整理和总结；另一方面，不少医家还结合自己的临床经验和心得，在前人基础上做了进一步的发挥。
一、深入阐述瘿病理论及鉴别证治
明代实功《外科正宗·瘿瘤》对瘿和瘤有这样的描述：“瘿者阳也，色红而高突，或蒂小而下垂；瘤者阴也，色白而漫肿，亦无痒痛，人所不觉。”从中可以看出，他所谓的“瘿”并不全是现在意义上的甲状腺疾病，他在整篇论述中也并未将瘿、瘤分清。此外明代还有许多著作论述了瘿病，如李梴的《医学入门》，但他认为“盖瘿、瘤本共一种，皆痰气结成，惟形有大小，及生颈项、遍身之殊耳”。明代李梴的《医学入门卷之五·脑颈部》对“瘿”之证做了如下描述：“瘿、瘤所以两名者，以瘿形似樱桃，一边纵大亦似之，槌槌而垂，皮宽不急。原因忧恚所生，故又曰瘿气，今之所谓影囊者是也。”在病因及病机方面，强调了情志因素：“原因忧恚所生”。清代陈士铎《石室秘录卷一·礼集·碎治法》曰：“瘿瘤不同，瘿者连肉而生，根大而身亦大；瘤者根小而身大也。即瘤之中又各不同，有粉瘤，有肉瘤，有筋瘤，有物瘤。筋瘤不可治，亦不必治，终身十载，不过大如核桃。粉瘤则三年之后，彼自然而破，出粉如线香末，出尽自愈，亦不必治也。”
《医宗金鉴》将气、血、肉、筋、石五瘿，与五脏病变相对应而详述其病机；然而明清以后的医家，许多是将此三者相互结合而论。清代吴谦《医宗金鉴编辑外科心法要诀·发无定处上·瘿瘤》指出：“夫肝统筋……（筋瘿）宜清肝解郁，养血舒筋，清肝芦荟丸主之。心主血……（血瘿）宜养血、凉血、抑火、滋阴、安敛心神、调和血脉，芩连二母丸主之。脾主肌肉……（肉瘿）宜理脾宽中，疏通戊土、开郁行痰、调理饮食，加味归脾丸主之。肺主气……（气瘿）宜清肺气、调经脉、理劳伤、和荣卫，通气散坚丸主之。肾主骨，恣欲伤肾，肾火郁遏，骨无荣养，致生石瘿骨瘤。石瘿宜海藻玉壶汤主之”。
明代徐春甫《古今医统大全·瘿瘤候》在提到瘿瘤时说到：“五瘿六瘤其状各异。五瘿者，一曰肉瘿，其肉色不变，软硬中和；二曰筋瘿，其筋脉露呈；三曰血瘿，其赤脉交接，如缠红丝；四曰气瘿，忧愁肿甚，喜乐渐消，随气消长；五曰石瘿，其中坚硬如石，不能转移是也”。并提出瘿瘤的治法：“治瘿瘤以削坚开郁行气为本。”
明代李梴的《医学入门·脑颈部》对“瘿”之证做了如下描述：“瘿、瘤所以两名者，以瘿形似樱桃，一边纵大亦似之，椎槌而垂，皮宽不急。原因忧患所生，故又曰瘿气，今之所谓影囊者是也。”在病因及病机方面，强调了情志因素：“原因忧患所生”。此外，沿袭了陈言症状分类的方法，曰：“筋脉呈露曰筋瘿，赤脉交络曰血瘿，皮色不变曰肉瘿，随忧愁消长曰气瘿，坚硬不可移曰石瘿，瘿之名有五者，此也。”清代林佩琴《类证治裁卷之八·瘰疬结核瘿瘤马刀论治》论曰：“瘿有五：筋瘿者，筋脉呈露……血瘿者，赤脉交络……肉瘿者，皮色不变……气瘿者，随忧思消长……石瘿者，坚硬不移”。《外科证治全书卷四·发无定处证·瘿瘤》：“大者为瘿，小者为瘤。瘿证蒂小而下垂，瘤证顶小而根大。瘿多生于肩项两颐，瘤则随处可生。瘤证易治，瘿证鲜有瘥者”。
上述著作不仅对瘿病病因病机、临床表现、瘿病分型、瘿瘤鉴别等做了深入阐述与补充，提出了瘿瘤临床表现特点、鉴别要点、不同预后及其手术割治注意事项，分析丰富了病因病机相关内容，也为现今的临床辨治应用提供了宝贵经验。
二、突出瘿病痰瘀论治
痰和瘀是人体内气血津液不归正化所变生的病理产物，为有害的致病因子。既可因病而生，也可停积致病，故其为病相当广泛，可以表现于许多疾病之中，反映出一定的证候特点。因此，历代医家倡“百病兼痰”，“久病从瘀治”的说法。甲状腺病，病之初起多因情志内伤，木失舒达，气机郁结，而致脾运失健，津液无以敷布输送，凝聚为痰，壅结颈部而成。若病延日久，气滞痰壅，血行不畅，瘀阻于内，其病日深，其症益甚，则成瘀积之状。而气、痰、瘀三者之间，又是相互关联，互为因果的。气滞则血瘀痰壅，痰凝则气滞瘀阻。血瘀则积痰碍气，三者互结则病益深，三者渐化则病趋愈。朱丹溪云：“痰夹瘀血，遂成窠囊。”如《古今医鉴·瘿瘤》曰：“夫瘿瘤，皆因气血凝滞，结而成之。瘿则喜怒所生，多着于肩项，皮宽不急，搥搥而垂是也”；《寿世保元·瘿瘤》：“夫瘿瘤者，多因气血所伤而作斯疾也。大抵人之气血循环，无滞瘿瘤之患。如调摄失宜，血凝结皮肉之中，忽然肿起，状如梅子，久则滋长。”
《普济方卷·瘿瘤门·瘿病咽喉噎塞》：“夫瘿病咽喉噎塞者，由忧恚之气，在于胸膈，不能消散，传于肺脾……今二经为邪气所乘，致经络否涩，气不宣通，结聚成瘿。”《疡医大全·颈项部·瘿瘤门主论》引《百效全书》曰：“夫瘿瘤皆因气血凝滞，结而成之。瘿则喜怒所生，多着于肩项，皮宽不急，垂垂而重者是也。”《外科证治秘要·失营、马刀、瘿瘤》：“瘿瘤乃五脏瘀血浊沫痰滞而成。”清代林佩琴《类证治裁·瘰疬结核瘿瘤马刀论治》亦载有“玉壶散、破结散、化瘿丹、人参化瘿丹、消瘿散”等8个方，其中大部分现在还在临床使用。张锡纯在《医学衷中参西录·药物·三棱莪术解》中主张用活血化瘀之药治疗，认为三棱、莪术“为化瘀血之要药”，治瘀血积久过坚硬者，其能消坚开瘀，“虽坚如铁石亦能徐徐消除，而猛烈开破之品转不能建此奇功”。
三、重视火毒病邪致病
明代陈实功《外科正宗·瘿瘤论》：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血，浊气痰滞而成，为五脏失调。”认为瘿之病因病机乃由五脏瘀血、浊气、痰滞而成。《杂病源流犀烛·颈项病源流》曰：“其症皆隶五脏，其原皆由肝火。”《类证治裁·瘰疬痰核瘿瘤马刀论治》：“更有瘿瘤初生，如梅李状，皮嫩而光，渐如杯卵。瘿生肩项，瘤随处皆有，其症属五脏，其原由肝火。”魏玉璜《柳州医话》云：“余常见父母有肝病者，其子女亦多有之，而禀乎母气者尤多。”叶天士在论述肝火勃逆引起咯血之症时云：“此非虚损，由乎体禀木火，嗔怒拂逆，肝胆相火扰动阳络故也。”上述所载，足以说明前人也注意到肝火的发生与遗传、患者的体质有关。临床上，甲状腺功能亢进症的某些肝火型患者，往往其父母亦患同样病症，这与西医学认为甲亢病为遗传病，颇相暗合。气郁化火之机制是由于肝为刚脏，性喜条达，内寄相火，在正常情况下，相火者，少火也，藏之于内，温养脏腑，病无所生。若情怀悒郁而不遂，相火郁遏而不伸，使生理之少火变成壮火，从而形成肝火。因此，叶天士《临证指南医案·郁》中指出：“老年情志不适，郁则少火变壮火。”《谢映卢得心集医案·诸痛门·肝郁胁痛》中亦云：“寡居多郁，郁则少火变成壮火。”除情志抑郁化火者外，恼怒太过，五志之气与肝胆内之相火交并，气火交逆于上，或怒动肝阳化火，形成肝火。《叶天士医案精华·中风》中亦云：“兼因平昔怒劳忧思，以致五志气火交并于上”。由此可知，气郁化火之机制，主要是情志抑郁或嗔怒太过与肝胆相火失常所致，是甲亢肝经火热证的主要病因病机。
外邪停着，清代陈士铎《石室秘录·礼集·碎治法》：“瘿不同，形亦各异，然皆湿热之病也。”清代沈金鳌《杂病源流犀烛·颈项病源流》：“然西北方依山聚涧之民，食溪谷之水，受冷毒之气，其间妇女，往往生结囊如瘿”。湿热化火，多为时邪湿热内侵，或脾胃运化功能失常，湿浊内生，郁而生热，湿热之邪，停留肝胆，蕴结不解，热化火化，形成肝火。肝胆湿热既可直接化成火毒，或湿热内郁，肝失条达，肝气郁结，以致肝火。如临床上某些甲亢患者合并肝功不良、黄疸或重症肝炎，常为湿热壅阻，湿不能发泄，热不能宣达，湿得热而益深，热因湿而愈炽，乃成火热熏蒸的狂躁、出血等肝火之见证。外感六淫之气在一定的条件下，风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪可直接侵袭肝经，郁遏肝经，清代柯琴《伤寒论翼·六经正义》说：“厥阴之地，相火游行之区也，其本气则为少火。若风寒燥湿之邪，一入其境，悉化为热，即是壮火。”甲亢患者肝经火热病证常可由于六淫之火热病邪而诱发或加重病情，或引动甲亢病证复发。
综合因素，清代吴谦《医宗金鉴编辑外科心法要诀·发无定处上·瘿瘤》认为瘿病“多外因六邪，荣卫气血凝郁；内因七情，忧恚怒气，湿痰瘀滞，山岚水气而成”，提出“诸证形状各异，皆五脏湿热邪火浊瘀，各有所感而成，总非正气之所化也”。《医学入门·脑颈部》称：“总皆气血凝滞而成惟忧恚耗伤心肺，故瘿多着颈项及肩”。高秉钧的《疡科心得集·辨瘰瘿瘤论》的病机探究，如“若怒动肝火，血涸而筋挛者，自筋肿起，按之如筋……劳役火动，阴血沸腾，外邪所搏而为肿者……若郁结伤脾，肌肉消薄……若劳伤肺气，腠理不密……劳伤肾水，不能荣骨而为肿者……”清代邹岳《外科真诠》亦提出“瘿瘤……多外因六邪，营卫气血凝郁，内因七情，郁恚怒气湿痰瘀滞，山岚水气而成。”清代许克昌《外科证治全书卷四·发无定处·瘿瘤》则认为“诸书虽有五瘿、六瘿之名类，要皆七情六欲，脏腑受伤，经腠乖变，气凝阻逆所致”。清代祁坤《外科大成·不分部位大毒·瘿瘤》曰：“夫瘿瘤者，由五脏邪火浊气，瘀血痰滞，各有所感而成”。
四、创制瘿病防治方药
明清时期对于瘿病的治疗用药方面，总的特点是：内服药的剂型是以散、丹、丸为主；外用药则是以膏、酒、洗剂为主。另一特点是，在内服药的活血化瘀方药中增加了通窍药，而服从于活血化瘀、养血舒筋、培元补肾等三大配方原则。另外还对药味进行了由博而约的衍变，使方药更加简练适用。如明清时期在治法组方创制了许多治疗瘿病的方剂，如海藻玉壶汤、活血消瘿汤、十全流气饮等，至今临床仍为习用。
明清时期，瘿病的治疗不仅局限于化痰消瘿药物，治疗方法更加多样化。《本草纲目·草之七·黄药子》明确指出黄药子有“凉血降火，消瘿解毒”的功效，并记载了在用黄药子酒治疗瘿病时，“常把镜自照，觉消便停饮”以免过量的用药方法，以及“以线逐日度之，乃知其效也”的观察疗效的方法。还记载了“自然铜贮水瓮中，逐日饮食，皆用此水，其瘿自消，或火烧烟气，久久吸之亦可”，通过金属改变水质达到消瘿的目的。这一时期辨证论治发挥的更加充分。李梴《医学入门·脑颈部》指出：“瘿瘤或软或硬，无痛无痒，体实者，海藻散坚丸、海带丸；痰火盛者，舐掌散、神效开结散。此皆化痰行气破坚之剂，久虚者不可妄服。虚者：筋瘤，肾气丸，或八物汤加山栀、木瓜（炒黑）、龙胆草，肝火盛者，间以芦荟丸暂服”；陈实功《外科正宗·瘿瘤论》：“初起，元气实者，海藻玉壶汤、六军丸；久而元气虚者，琥珀黑龙丹、十全流气饮。”
陈实功《外科正宗》是一部代表明代以前包括明代在内外科学成就的重要文献。在辨证论治方面，他将痰病分为了初期之实证和病久之虚证两大类，指出“初起自无表里之症相兼，但结成形者，宜行散气血。已成无痛无痒，或软或硬色白者，痰聚也，行痰顺气。已成色红坚硬，渐大微痒微疼者，补肾气，活血散坚……已破流脓不止，瘤仍不消，宜健脾胃为主，佐以化坚……溃后瘿肿渐消，脾弱不能收敛者，补肾气，兼助脾胃”。并以此拟定出海藻玉壶汤、活血消瘿汤、十全流气饮等有效方剂。由这些可以知道明代的时候在对瘿病进行辨证论治的方面又前进了一步，已经不再单单依靠海藻类等含碘药物了，明代的本草著作从侧面也反映了这一变化。李时珍的《本草纲目》在《证类本草》的基础上添加了自然铜、浮石、黄药子、白杨皮、柳根、蜣螂丸、淡菜、紫菜、龙须菜共九味治疗瘿病的药物。明代王肯堂《证治准绳·疡医·瘿瘤》，同样沿袭了陈言的“五瘿”分类法，并且在论及“五瘿”时提到：“在颈项间，皮宽不急，累累而垂者是也。宜破结散、消疬丸、海藻丸、昆布丸、黄药酒、藻药散，兼以针灸法同施，方有效；及常服复元通气散、蜡矾丸，自然缩小。”
清代《医宗金鉴》对瘿病的认识同明代医著基本保持一致，没有太大进展。除《医宗金鉴》外，还有一些著作论述了瘿病，如林佩琴《类证治裁·瘰疬结核瘿瘤马刀论治》：“瘿瘤其症属五脏，其原由肝火”。沈金鳌在其《杂病源流犀烛·颈项病源流》中阐述道：“瘿瘤者，气血凝滞，年数深远，渐长渐大之证”；“盖人怒动肝邪，血涸筋挛，又或外邪搏击，故成此二证。惟忧恚耗伤心肺，故瘿多着颈项及肩。惟有所劳欲，邪乘经气之虚而住留，故瘿随处皆有。陈文治曰：“自筋肿起，按之如筋聚之状，而或有赤缕，名曰筋瘤，属于肝也宜六味丸，或四物汤加山栀、木瓜。”高秉钧的《疡科心得集·辨瘰瘿瘤论》的病机探究，如“若怒动肝火，血涸而筋挛者，自筋肿起，按之如筋……或因劳役火动，阴血沸腾，外邪所搏而为肿者……若郁结伤脾，肌肉消薄……若劳伤肺气，腠理不密……若劳伤肾水，不能荣骨而为肿者”。
明代李时珍《本草纲目》在瘿瘤疣痣篇中提出治疗瘿药物60余种。分类计算草部25种，菜谷部7种，果木部7种，土石部7种，介鳞部6种，兽人部8种。按药物来源及功效特点分成以下类别，以探讨中药治疗甲状腺疾患的应用规律。①动物甲状腺类：应用动物甲状腺治疗甲状腺疾病如地方性甲状腺肿等，早在晋唐时期如孙思邈《千金方》及王焘《外台秘要》等书中已有大量记载，《本草纲目》共列鹿、羊、牛、猪、牦牛靥共计5种，提出：“鹿靥，并消瘿气结核，羊靥、牛靥并酒浸，炙香，含咽。猪靥，焙末酒服或酒浸炙亩。牦牛靥，烧服，消瘿。”详细叙述各种动物甲状腺的炮制服用方法。②富含碘类中药：《本草纲目》书中列出的有海带、海藻、昆布、海苔、紫菜、舵菜等药物。这类中药治疗瘿病是历代相传的治疗方法，其中以海带、海藻、昆布、海苔、紫菜、龙须菜等最为常用，古碘量依次为海带＞海藻＞昆布。其次为紫菜，乃日常食品，多做汤类，龙须菜则是一种海产品，李时珍称其治“瘿结热气，利小便”。李时珍称：“淡菜生海藻上，故治瘿与海藻同功”，又称其可“消瘿气”。元朱震亨云：“凡瘿结积块之疾，宜常食紫菜，乃成能软坚之义。”“海蛤壳在唐甄权《药性本草》称治“项下瘿瘤”。蛤蜊李时珍称可“消瘿核，散肿毒”。马刀又名马蛤，李时珍用于“消水瘿、气瘿、痰饮”。牡蛎，李时珍称可“消疝瘕积块，瘿积结核”。淡菜也是一种海产品，别名海蛙、东海夫人。海螵蛸又名乌贼骨，李时珍称其可治疟消瘿”。总之，海蛤壳、蛤蜊、马刀、牡蛎，淡菜均为贝壳类，在中医治瘿病方面十分常用，主要取其软坚散结之功效。海浮石虽非贝壳类，但亦产于海中。李时珍称其“消瘤瘿结核疝气下气，消疮肿”，以上为含碘类中药，应用其治疗地方性甲状腺肿、地方性克汀病确有疗效。现代研究认为碘剂虽然能抑制甲状腺素的释放，但不能抑制甲状腺素的合成，长期使用可能对甲状腺功能亢进症不利，也有人认为中药可能含有某些成分，不能等同于现代碘剂的药理作用，或是能克服碘的弊病而对甲状腺功能亢进症发挥疗效，不过仍“慎用为宜”。③清热、解毒类中药：原书计列出有白头翁、木通、连翘、夏枯草、漏芦、离鬲草等药物。白头翁有清热、消肿毒等作用，近年来有用白头翁治疗甲状腺功能亢进症者。连翘、夏枯草则为中药清热解毒、消肿散结之常用品，经常用于治疗瘿瘤瘰疬，具有明显的抗炎消肿功能漏芦通乳，本为治疗乳腺疾患的药物，但同样具有清热解毒、消肿之效，治疗甲状腺炎性病变，用于甲状腺肿、甲状腺炎症、甲状腺肿瘤等。土瓜又名王瓜，土瓜根性味苦寒，有小毒，是常用的中草药，具有解毒散瘀消肿的作用。赤小豆历代认为可清热毒，散恶血；李时珍认为“治一切痈疽疮疥及赤肿不拘善恶，但水调涂之，无不愈者”，木通在唐代甄权《药性车草》中称“主治项下瘿瘤”。当然，现在发现关木通之毒性后，在临床上应使用川木通为宜。南方离鬲草是一种草药，在唐代陈藏器《本草拾遗》中称“生人家阶庭湿处，高三二寸……江东有之，北土无也”。李时珍谓其“辛、寒、有小毒，治瘰疬丹毒小儿客热，大腹痞满，痰饮膈上热”。④化痰散结类中药：书中列出的有桔梗、贝母、黄药子、射干、常山、松萝、瓜蒂、海蛤、蛤蜊、马刀、牡蛎、海浮石12种，此类中药治疗瘿病时也常用。中医学认为，瘿病多因气郁痰凝，痰气结聚而成，贝母治瘿主要用浙贝母，可化痰散结。瓜蒂和常山口服时有催吐作用，临床上不常用。射干乃利咽散结之品，同样可用于甲状腺肿引起之咽喉不利之症状。松萝在《本草纲目》中别名松上寄生，谓其“苦、甘、平、无毒，治项上瘿瘤痰热”。本品为松萝科松萝属植物破茎松萝及长松萝的丝状体，具有清热化痰、清肝、解毒、通络、止痛作用，有抗菌抗炎作用”。桔梗宣肿利咽，可作为辅助用药。最为常用的药物为黄药子，性味苦、平，具有明显的消瘿破结的功效，含有多种甾体皂苷和双萜类化合物，对地方性甲状腺肿、甲状腺腺瘤及囊肿均有很好的疗效，但具有一定毒性，不宜长期使用，以避免发生肝损害。⑤活血化瘀类中药：原书中列出杜衡、丹参、当归、瞿麦、三棱、自然铜共6种。杜衡又名马蹄香、土细辛，辛温有小毒，能祛风散寒止痛活血解毒；丹参在李时珍看来能治恶疮疥癣，瘿赘肿毒丹毒，而当归能和血补血，排脓止痛，为外科常用药；三棱李时珍称其“能破气散结，故能治诸病，其功可近于香附而力峻，故难久服”。而自然铜则可破积聚，消瘀血，并久已用于治项下气瘿。蜣螂丸即蜣螂转丸，又名土消，唐代陈藏器《本草拾遗》中用此“烧存性酒服，治项瘿”；近代研究发现，丹参、当归等药物有抗炎、抗纤维化、调节免疫功能等作用，并发现当归与黄药子配伍应用时可降低黄药子产生的肝脏毒性。因此，活血化瘀类中药在用于甲状腺类疾病方面的作用，有待于进一步深入研究。⑥其他类中草药：书中列出有，玄参、天门冬、小麦、山药、败壶芦、橙、荔枝、白杨皮、柳根、针砂、问荆、牛蒡根、螵蛸13种。玄参滋阴降火，消肿解毒，可用于甲状腺瘤的治疗。天门冬甘寒滋阴降火，一方面有抗炎，抗肿瘤作用，另外对甲状腺功能亢进症患者的阴虚火旺症状（如心悸多汗、多食、震颤等）亦多采用。晋代陈延之《小品方》中则用小麦治“项下瘿气”。香附、橘、荔枝乃理气开郁消瘿之常用药；橙之一物，古人认为可“疗瘿气，发瘰疬”，近代则用其皮，荔枝李时珍认为可“情瘰疬瘤赘，赤肿疖毒”；白杨皮李时珍称其“煎水酿酒，消瘿气”。并引《崔氏方》记载，可治“项下瘿气”，针砂即真刚砂，李时珍称其可“平肝气，散瘿”；杨仁斋《直指方》中用此物浸水缸中饮其水，十日一按，半年可消，治“项下气瘿”；问荆常用于利水消肿之用，其亦有活血化瘀之功效。
以上这些药物，目前具体治疗机制尚不明确，许多为古人经验之谈，尚需进一步研究和探讨。
五、丰富瘿病外治法
清代陈士铎《石室秘录·礼集·碎治法》：“碎治法最奇。人有病腹中癥结，或成虫形、鸟形、蛇形，各药不愈……而外显奇形，如瘿如瘤之类，必须割去瘿瘤，去其乌鹊，始能病愈。然此犹是节外生枝，虽动刀圭，无伤内脏，用生肌之药敷上，即如无病之人。独是脑内生虫，必须劈开头脑，将虫取出，则头风自去。至于腹中龟蛇鸟虫之类，亦必割破小腹，将前物取出，始可再活。第术过于神奇，不便留方，存此说以见医道之奇有如此。论其治法，先用忘形酒，使其人饮醉，忽忽不知人事，任人破劈，绝不知痛痒，取出虫物，然后以神膏异药，缝其破处，后以膏药贴敷，一昼夜即全好如初。徐以解生汤药饮之，如梦初觉，而前症顿失矣。自青囊传后，华君获罪之后，失传者数千载矣，今再传术远公，终不敢以此等术轻授，使远公再犯也。前车可鉴，勿再重求。子既以瘿瘤之类再请，吾不敢秘，再传子以全活人可也。”
清代陈士铎《石室秘录·礼集·碎治法》：“瘿瘤不同，瘿者连肉而生，根大而身亦大；瘤者根小而身大也。即瘤之中又各不同，有粉瘤、有肉瘤、有筋瘤、有物瘤。筋瘿不可治，亦不必治，终身十载，不过大如核桃。粉瘿则三年之后，彼自然而破，出粉如线香末，出尽自愈，亦不必治也。肉瘿最易治，用水银一钱，儿茶三钱，冰片三分，硼砂一钱，麝香三分，黄柏五钱，血竭三钱，备为细末。将此药擦于瘤之根处，随擦随落，根小者无不落也。物瘤则根大，最难治。不特而动，无故而鸣，或如虫鸣，或如鸟啼。必须用刀破其中孔，则物自难居，必然突围而出。后用生肌神药敷之，则瘤化为水，平复如故矣。病不可测，非理可谈，故《内经》不言，然世未尝无此病也。生肌散开后：人参一钱，三七根末三钱，轻粉五分，麒麟血竭三钱，象皮一钱，乳香去油一钱，没药一钱，千年石灰三钱，广木香末一钱，冰片三分，儿茶二钱，各为绝细末，研至无声为度。修合时须用端午日，不可使一人见之。
瘿不同，形亦各异，然皆湿热之病也。由小而大，由大而破，由破而死矣。初起之时，即宜用小刀割破，略出白水，以生肌散敷之立愈。倘若失治，渐渐大来，用药一点，点其陷处，半日作痛，必然出水。其色白者易愈，黄者、红者皆难愈。然服吾药，无不愈也。点药：用水银一钱，硼砂一钱，轻粉一钱，鹊粪一钱，莺粪一钱，冰片五分，潮脑五分，绿矾一钱，皂矾一钱，麝香三分，为绝细末。用针刺一小孔，然后乘其出血之时，将药点上，则粘连矣。约用一分，以人乳调之，点上大如鸡豆子。一日点三次，第二日必然流水。流水之时，不可再点，点则过痛，转难收口矣。三日后必然水流尽，而皮宽如袋，后用煎方，自然平复如故。煎方开后：人参三钱，茯苓五钱，薏仁一两，泽泻二钱，猪苓一钱，黄芪一两，白芍五钱，生甘草一钱，陈皮一钱，山药三钱，水煎服。十剂全消入故。但忌房事一月，余无所忌。若犯房事，必破不能收口，终身成漏矣。”
《外科证治全书·发无定处·瘿瘤》：“大者为瘿，小者为瘿。瘿证蒂小而下垂，瘤证顶小而根大。瘿多生于肩项两颐，瘤则随处可生。瘤证易治，瘿证鲜有瘥者。瘿证内用开结散、内府神效方，外用蛛丝缠法，或甘草缩法，缓缓消磨亦能缩愈。切勿轻用刀、针，致血出不止，立见危殆。”对于瘿病的治疗方法方面，历代的医学家们几乎已经达成了一项共识，那就是基本上都不主张进行外科的手术治疗这种方式，如陈言《三因极一病证方论·瘿瘤论治》云：“五瘿皆不可妄决破，决破则脓血崩溃，多致夭亡”；杨士瀛《仁斋直指方论·瘿瘤》云：“瘿瘤两者，虽无痛痒，最不可决破，决破则脓血崩溃，渗漏无已，必致杀人”；清代的沈金鳌在他所写的《杂病源流犀烛·颈项病源流》这本书中也说到“（瘿）谓皆不可决破，破则脓血必崩溃，而多致夭枉”，皆为逆证，不可轻用刀针决破，以致出血不止，立见危殆。且提出“如破，宜桃花散、止血药”的补救方法；吴谦《医宗金鉴编辑外科心法要诀·发无定处·瘿瘤》还提出：“瘿瘤诸证，用药缓缓消磨，自然缩小，若久而脓血崩溃，渗漏不已者，皆为逆证，不可轻用刀针决破，以致出血不止，立见危殆。”
六、瘿病医案记述
中医医案是中医医家临床实践的临床思维活动及辨证论治过程的真实记述，是中医理、法、方、药综合运用的具体反映。中医药学历史悠久，蕴藏着丰富的临床经验，历代医家十分注重医案的总结和整理。我们整理和研究历代名老中医医案，对总结医家学术思想、整理诊疗方案、挖掘有效方药、提高临床诊疗水平、开拓临证思路有着非常重要的意义。进行这些研究有利于传承和发扬他们极具个性化的学术思想和诊疗技能，有利于促进中医药事业的学术传承与发展。
现收集明清医家诊治瘿病医案共20则，记录有气瘿、石瘿、劳瘿、瘿痈、肉瘿等不同病案。阐明了气滞痰凝血瘀壅结颈前是瘿病的基本病机，有郁热壅积、热盛肉腐致瘿痈。明清时候的医学家们分别采用以疏肝理气、化痰散结、活血化瘀、清热泻火、益气养阴的方法，并结合不同的证候来进行遣方和用药。有的还配伍外治法，或配合中成药治疗，做到内外合治、汤剂与成药合治，提高疗效。
疏肝理气法：忿郁恼怒日久，导致肝气郁滞，津失输布，凝聚成痰，壅结颈前而成瘿。《丁甘仁医案·气瘿案》云：“王左，肩膊肿大如盆，名曰气瘿，难治之证也，治宜调营顺气。”《临证指南医案·疮疡》：“某，气郁痰核。夏枯草、生香附、丹皮、山栀、连翘、郁金、赤芍、橘红”从所收集的医案可以看出，明清时代的医家多用香附、陈皮、橘红、郁金等疏肝理气之品。香附入肝经，为理气开郁之品，被称为“气病之总司”。郁金气味寒凉，易伤胃中生气，叶天士多用干荷叶边，升发脾胃之阳气。橘红和陈皮的使用频率相同。瘿病因郁引起者甚多，叶天士认为“盖郁症全在病者能移情易性”，故叶氏极其重视怡悦心志在瘿病中的治疗作用。
化痰散结法：瘿病初期多为痰凝而致，故化痰软坚，消瘿散结类药物为治疗瘿病的必用之品。《临证指南医案·疮疡》：“糜（氏）颈项结核，腹膨足肿。肝木犯中，痰气凝滞：夏枯草（三两）、牡蛎（二两）、泽泻（一两半）、茯苓（二两）、半夏（炒，二两）、厚朴（一两半）、橘红（一两）、神曲（一两半）、生香附（一两）水磨汁泛丸”。清代瘿病医案中多用昆布、海藻、夏枯草、川贝母、土贝母、半夏、白芥子等。其中夏枯草与土贝母或川贝母配伍应用出现的频率最高。夏枯草为阴药，久用易伤胃家，故叶氏用谷芽、干荷叶边来顾护胃气。川贝母主要用于治疗火痰、燥痰、热痰。因此夏枯草与川贝母配伍多用于因性情急躁或久郁化火的气火结瘿之证。在叶氏医案中海藻、昆布常配伍应用，多用于肝胆火炎，灼痰凝络所致气瘿。
活血化瘀法：瘿病气滞痰凝日久，则血行不畅，而形成痰结血瘀之侯。清代医家多用牡丹皮、川芎、木莲、紫降香等活血化瘀之品。其中应用频率最高的是牡丹皮，牡丹皮善化凝血而破宿症，泄郁热而清风燥，故牡丹皮多用于瘿病血分热瘀之证。川芎为血中之气药，但因其过于走散，易于耗伤人体正气，多服久服则令人卒暴死。基于瘿病日久气滞痰凝血瘀的病机，活血化瘀之品多与理气化痰之品配伍以达到理气化痰、活血消瘿的目的。
清肝泻火法：忿郁恼怒，痰气互结，气郁日久易于化火，“沈（氏），素有痰火气逆，春令地中阳升，木火化风，上引巅顶，脑热由清窍以泄越。耳鸣鼻渊甚于左者，春应肝胆，气火自左而升也。宜清热散郁，辛凉达于头而主治。羚羊角、黑山栀、苦丁茶、青菊叶、飞滑石、夏枯草花，又照方去滑石，加干荷叶、生石膏。”故清代医家多用山栀子、连翘、羚羊角、犀角（现用水牛角代）等清热泻火，以治疗瘿病属肝火旺盛之证者。其中山栀使用频率最高，叶天士喜用山栀子，是因为其专泻肝中之火，其余泻火，必借他药引经而后泻之。犀角属阴，其性喜走而不喜守，具大寒之性，非大热者不可滥用。如叶氏用之治疗瘿病肝火旺盛之证伴有出血者。肝火横逆犯胃，导致胃火亢盛，则可用生石膏、知母等清泻胃火。
滋补肾阴法：瘿病日久化火，耗伤阴津，导致阴虚火旺，其中以肝肾阴虚最为常见，滋阴药中使用频率最多的是生地黄，养肝则阿胶、生地黄、白芍。肝病必犯土，故多用石斛、玉竹、沙参等以清补胃阴。瘿病气滞痰凝血瘀日久，耗伤气血，故需益气养血之品，扶助正气，其中茯苓使用频率最高。此时病性由实转虚。在所收集的医案中，益气养血滋阴之品使用频率虽低，但药物数量多于其他类药物。
清利咽喉法：对于颈项瘿肿过大压迫咽喉致水谷难下者，则多用桔梗、射干、牛蒡子等清利咽喉、消肿散结来治疗瘿病伴随咽喉肿痛甚至阻痹者。其中桔梗较其他药物使用频率高，与其载药上行的特性密切相关。射干、牛蒡子在于清热解毒而利咽，旋覆花、紫菀在于降气化痰而利咽。
综上所述，通过对清代治疗瘿病的20则医案分析，发现清代医家在治疗瘿病时，化痰软坚类和理气疏肝类药物使用频率最高，益气养血滋阴类药物使用频率虽低但药物数量多，活血化瘀类药物使用频率最低，可以看出气滞痰凝是瘿病最基本的病机，疏肝理气、化痰软坚是治疗瘿病之根本。益气养血滋阴类药物扶助正气，在瘿病日久耗伤气血阴津时是非常必要的。
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（陈如泉 吴 东）