病例4：可手术切除的同时性直肠癌肝转移
病例提供者：
四川大学华西医院，腹部肿瘤科，陈烨
（1）病情介绍：
基本信息：
男，40岁。
主诉：
大便习惯改变1年。
现病史：
1年前患者出现大便习惯改变，无肠梗阻、出血。腹部增强CT示：直肠上段管壁不规则增厚、强化，多系肿瘤性病变；肝内散在多个稍低密度影，增强病变边缘强化，系多个转移瘤（图4-1）。胸部增强CT未见明显转移。肠镜活检：距肛7～10cm见一溃疡型新生物，查见腺癌。KRAS/BRAF野生型。CEA 5.29ng/ml。
图4-1A
图4-1B
图4-1C
图4-1D
特殊合并症与家族史：
无。
体检阳性体征与重要阴性体征：
无。
诊断：
直肠腺癌伴肝转移，cT3N0M1a，Ⅳa期。
（2）首次MDT讨论：
讨论目的：
诊断及治疗方案。
讨论时间：
2013-07
参与科室：
胃肠外科，肝脏外科，放疗科，肿瘤内科，影像科，病理科。
讨论意见：
影像科：
患者直肠病灶为cT3，周围未见肿大淋巴结N0，肝内转移灶3个，均小于5cm。
肝脏外科：
肝转移灶可手术切除。
胃肠外科：
直肠病灶可手术切除。
肿瘤内科：
患者为同时性直肠癌肝转移，临床危险评分（CRS）1分，原发灶及转移灶均可切除，应以治愈为主要目标。肝转移灶为多个、CEA升高，建议先行新辅助化疗。
放疗科：
患者直肠病灶位于直肠上段，cT3，周围未见肿大淋巴结，不推荐行新辅助放疗。
讨论结论：
建议先行2～3月新辅助化疗后再评估手术。
执行情况及治疗结局：
2013-07月至2013-09月行CapeOx方案化疗3周期。CEA下降至正常，复查CT疗效评价PR（图4-2）。
图4-2A
图4-2B
图4-2C
图4-2D
（3）二次MDT讨论：
讨论目的：
评估能否手术。
讨论时间：
2013-10
参与科室：
胃肠外科，肝脏外科，放疗科，肿瘤内科，影像科。
讨论意见：
影像科：
肝右叶第二肝门旁及左内叶病变明显缩小，直肠病灶增厚和强化程度减轻。
胃肠外科：
直肠病灶可行手术切除。
肝脏外科：
患者左右肝均有病灶，为最大程度保留正常肝组织，可行右肝部分切除联合左肝病灶射频消融。
放疗科：
根据术后病理情况决定是否辅助放疗。
肿瘤内科：
CapeOx方案对患者有效，术后可使用原方案辅助化疗。
讨论结论：
手术切除直肠病灶及肝转移灶，术后辅助化疗，必要时局部补充放疗。
执行情况及治疗结局：
2013-10-29在全麻下行“低位直肠前切除术+肝部分切除术+肝转移灶射频消融术”，术中见：肝内见3个结节灶，大小约1cm×1cm；直肠原发肿瘤位于腹膜反折处直肠侧后壁，环肠周2/3圈，侵及系膜，肿瘤头侧系膜内可触及一质硬结节。术后病理：（直肠）中分化腺癌，侵达外膜；“直肠近端”及“直肠远端”未见癌累及；肿物距环周切缘最近距离1.5cm；肿物侵出肌层0.15cm；（肠系膜淋巴结）11枚未见癌转移；（肝脏包块）查见腺癌。免疫组化：CDX2（+）、CEA（+）、CK19（+），符合直肠癌肝转移。于2013-11至2014-03行CapeOx方案化疗5周期。化疗结束后6月复查CT直肠癌术后，吻合口未见明显复发征象；肝内多个稍低密度影，转移瘤可能大（图4-3）。2014-10行肠镜：直肠癌术后，吻合口见一约0.5cm大小息肉样隆起，病检：（吻合口）黏膜轻度慢性炎。
图4-3A
图4-3B
图4-3C
（4）三次MDT讨论：
讨论目的：
患者下一步治疗方案。
讨论时间：
2014-10
参与科室：
肝脏外科，放疗科，肿瘤内科，影像科。
讨论意见：
肿瘤内科：
患者结束化疗6月出现肝脏复发，建议原方案化疗2周期评估肿瘤生长特性后再手术。
肝脏外科：
患者目前肝转移灶为可切除，可先行化疗，若病灶未明显进展可考虑手术。
讨论结论：
先行原方案化疗2周期后评估能否肝脏病灶切除。
执行情况及治疗结局：
于2014-10-21及2014-11-22行2周期CapeOx方案化疗。后复查CT肝脏病灶稍缩小，疗效评价SD（图4-4）。于2015-01-10行“右肝肿瘤切除术+左肝尾叶切除术+胆囊切除术+腔静脉修补术+肠粘连松解术”。术后病理证实为直肠癌肝转移，切缘未见肿瘤累及；治疗后反应：TRG 2级，部分TRG 3级。术后行6周期CapeOx方案化疗。术后3月（2015-10）患者再次出现肝转移，同时出现肺转移。一线治疗PFS为24个月。后换用FOLFIRI二线治疗3周期进展，雷替曲塞联合替吉奥三线治疗2周期后进展。目前患者正使用阿帕替尼治疗。随访至2016-10月，患者OS为39个月。
图4-4A
图4-4B
图4-4C
（5）病例点评：
内科（北京大学肿瘤医院，消化肿瘤内科，李健）：
该病例诊治过程中经过了充分的多学科讨论与多学科治疗，患者是获益的，从内科角度看，患者术前选择的CapeOx方案是适合的（但MSKCC CRS评分应为2分），术后继续CapeOx方案化疗也是合理的；在化疗6个月后首次复发时，笔者倾向于选择更换二线方案并联合分子靶向治疗，更换原因并非一线方案无效，主要考虑患者短期内复发提示恶性程度较高，换用更强的方案可能对肿瘤的整体控制会更好一些，有助于后续的局部治疗的联合使用。
外科（北京大学肿瘤医院，肝胆胰外二科，钱红纲）：
患者初始就诊为直肠中上段癌同时性肝转移，肝转移病灶为3个，根据MSKCC评分为2分，预期5年生存为44%，中位生存应为47个月，与该患者生存情况基本符合。如果以现在的观点回顾，可以在以下几个方面考虑诊治的完善和改进：
1）完善检查：建议补充肝脏增强MRI，最好是普美显肝脏特异扫描，进一步明确肝内病灶情况，以免造成微小病灶的遗漏，直肠的MRI检查也有助于增加局部病灶侵犯情况判断的准确性。完善KRAS、NRAS、BRAF等基因的检测，有助于选择化疗方案及靶向药物。
2）新辅助治疗结束后，行肝脏手术应参考治疗前的影像，避免切除范围过小而造成复发。对于射频治疗肝转移瘤的效果，目前认为仍不能完全替代手术，因此，该患者可考虑全部病灶的手术切除。
3）术后化疗结束6月时即发生肝多处复发转移，此时应考虑化疗耐药的问题。患者年轻，且该患者肝S8段病变考虑为局部复发，是否可以直接再次手术治疗。如果再次考虑化疗，建议直接选择二线治疗方案+靶向治疗。
放疗科（北京大学肿瘤医院，放疗科，李永恒）：
该患者为直肠癌同时性肝转移，经过多学科协作，治疗比较成功。
患者第一次手术后出现肝脏再次转移以及第二次手术后再次出现肝脏转移，肺转移，如果不考虑经济情况可以考虑化疗联合西妥昔单抗或者贝伐珠单抗靶向治疗，以及靶向药物维持治疗，可能进一步延长PFS，第三次肝脏转移化疗后进展可考虑尝试肝动脉泵灌注化疗。第三次肝转移病灶及肺转移病灶如果比较局限，可尝试射频、立体定向放疗等局部毁损治疗手段以延长PFS。