病例5：直肠癌肝转移

病例提供者：

复旦大学附属中山医院，放疗科，王健、章娴

（1）病情介绍：

基本信息：

女，52岁。

主诉：

大便变细、便中带血1月余。

现病史：

患者大便变细、便中带血1月，无恶心呕吐，无腹泻，当地肠镜检查，距肛缘6cm见菜花样肿块，病理恶性肿瘤。我院就诊，以直肠癌收治入院。

特殊合并症与家族史：

无。

体检阳性体征与重要阴性体征：

神清，心肺查体无特殊，全身皮肤巩膜无黄染。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，胆囊点无压痛，Murphy征（−）。肠鸣音4次/分。移动性浊音（−）。直肠指检：距肛缘5～6cm可及质硬肿物，占肠1圈，长径约1cm，指套少许染血。

重要辅助检查与影像检查结果：

病理会诊：

（直肠）腺癌，分化中等。

基因检测：

KRAS基因第2外显子存在点突变；KRAS基因第3、4外显子未检测到突变；NRAS基因第2、3、4外显子未检测到突变；BRAF基因第15外显子未检测到突变；PIK3CA基因第20外显子未检测到突变。

2016-03-15直肠增强DWI/MRI：

中位直肠恶性肿瘤累及前方直肠系膜筋膜伴筋膜囊内淋巴结肿大，骶前淋巴结转移（图5-1）。

2016-03-16 PET/CT：

直肠恶性肿瘤伴灶周及骶前淋巴结、肝脏（右叶）转移；直肠周围筋膜受侵犯可能；请结合临床（图5-2）。

2016-03-17上腹部DWI/MRICP：

直肠恶性肿瘤，肝右叶转移性恶性肿瘤机会大（图5-3）。

诊断：

中位直肠腺癌伴肝转移，cT4N1M1，Ⅳ期。

（2）首次MDT讨论：

讨论目的：

制定系统治疗计划。

讨论时间：

2016-03-26

参与科室：

普外科，肿瘤内科，影像科，肝外科，放射治疗科，介入科，胸外科。

讨论意见：

影像科：

根据患者核磁共振及全身PET/CT、腹部CT等，明确患者为中位直肠癌肝转移，直肠原发灶累及肠外脂肪组织，cT4N1M1。

普外科：

患者直肠癌cT4N1M1（肝），无法手术切除，需行转化治疗。

肿瘤内科：

患者晚期直肠癌，同期性肝转移，需行转化治疗。

放射治疗科：

患者晚期直肠癌，原发病灶cT4，需新辅助放化疗降期；肝转移病灶目前较小，肿瘤负荷小，需肝外科评估是否可手术切除。

肝外科：

患者直肠腺癌，中位，伴同时性肝转移。分期cT4N1M1（肝），肝转移病灶小，周围无侵犯血管，可手术切除。

讨论结论：

患者中位直肠腺癌同时性肝转移。分期cT4N1M1（肝），肝转移病灶可切；原发灶无法一期手术，建议全身化疗+直肠原发灶新辅助放化疗。6周后评估原发灶手术指征。

执行情况及治疗结局：

2016-03-26行1周期FOLFOX（2周方案）化疗。2016-04-06至2016-05-11行IMRIT调强放疗：盆腔淋巴引流区放疗45Gy/25f+局部原发灶50.4Gy/28f，同步卡培他滨+奥沙利铂增敏。2016-05-30至2016-06-14行FOLFOX方案化疗2周期。2016-06-28肠镜：结肠镜检查至盲肠，距肛缘6cm可见一溃疡型肿块，中央可见糜烂坏死，周围黏膜隆起不规则，活检5块，质硬，易出血（图5-4），余大肠无异常发现。病理：腺癌。2016-06-23胸部CT：右侧斜裂微小结节，请随访（图5-5）。2016-06-23上腹部增强DWI/MRICP：直肠恶性肿瘤，肝右叶转移性恶性肿瘤机会大，较2016-05-04进展（图5-6）。2016-06-24盆腔增强MRI：中位直肠恶性肿瘤，肠周淋巴结肿大，较前2016-03-15病灶范围缩小，淋巴结缩小、减少；子宫内膜病变，较前相仿（图5-7）。

（3）二次MDT讨论：

讨论目的：

评估治疗结果及下一步方案。

讨论时间：

2016-06-30

参与科室：

普外科，肿瘤内科，影像科，肝外科，放射治疗科，介入科，胸外科。

讨论意见：

影像科：

根据核磁共振及腹部CT，直肠原发灶较前缩小。

普外科：

直肠原发灶可手术切除。

肝外科：

目前肝转移病灶进展，但范围局限，可手术切除。

讨论结论：

直肠肿瘤及肝脏转移均可手术切除，行直肠肿瘤及肝脏转移灶同期手术。

执行情况及治疗结局：

2016-07-04行机器人低位Dixon术+机器人肝转移灶切除术。病理诊断报告（图5-8）：（直肠）溃疡型腺癌，分化Ⅱ～Ⅲ级，癌组织浸润肠壁固有肌层外纤维脂肪组织，神经束见癌侵犯；肿瘤周围部分区见纤维组织增生，根据TRG-AJCC标准，可符合Grade 2（部分肿瘤对治疗有反应）；两切缘未见癌累及；检出肠旁淋巴结11枚，均未见癌转移（0/11），另见3枚癌结节。免疫组化：CDX2（+），CK20（+），EGFR（+），ERCC-1（−），Ki-67（密集区60%阳性），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS1（+），PMS2（+），Villin（+），CD56（−），CHG（−），Syn（少数+）。2016-07-13基因检测：KRAS基因第2外显子存在点突变；KRAS基因第3、4外显子未检测到突变；NRAS基因第2、3、4外显子未检测到突变；BRAF基因第15外显子未检测到突变；PIK3CA基因第20外显子未检测到突变。肝脏转移灶（图5-9）：（特殊肝段）腺癌，分化Ⅱ～Ⅲ级，伴坏死，脉管内见癌栓，结合病史，符合肠

影像科（北京大学肿瘤医院，影像科，崔湧）：

腺癌肝转移。周围肝组织未见结节性肝硬化。免疫组化：CDX2（+），CK19（+），CK20（+），CK7（−），EGFR（+），Hepa（−），Ki-67（80%+），Villin（+）。新辅助治疗后直肠原发灶病理降期，肝转移病灶同期切除，成功保肛。

（4）病例点评：

患者直肠癌肝转移，分期影像检查规范，应用检查均为目前指南或共识推荐的盆腔MRI及肝脏MRI，保证了影像分期准确。PEC-CT应用明确肝外转移情况。复查MRI的应用保证了疗效评价的准确。在诊疗中影像检查的选择得当，应用时间规范，体现出规范影像检查在MDT诊疗各个环节的价值。

病理科（北京大学肿瘤医院，病理科，薛卫成）：

对于发生肝转移的结直肠癌，要常规检测RAS基因突变情况，以便指导治疗。治疗后切除的标本，要对肿瘤的缓解程度进行病理评估，包括原发病灶和转移病灶。TRG-AJCC标准在实际实施过程中易于掌握，他主要是对肿瘤残留量与间质纤维化量进行比对，可重复性较高。

内科（北京大学肿瘤医院，消化肿瘤内科，李健）：

中低位直肠癌合并同时性肝转移是肠癌肝转移中相对较为复杂的情况，由于涉及原发灶的放疗降期、转移灶的转化、以及化疗、放疗、手术的顺序安排，因此不同病例的治疗选择可能会因原发灶是否合并临床症状、肝转移灶的肿瘤负荷大小与肿瘤的生物学行为的差异而有所不同。本病例无严重的梗阻出血情况，T4、MRF+，术前放疗具有适应证，虽然RAS突变，但原发灶非右半结肠，肝转移可切除，因此化疗选择双药可行，无需联合靶向药物。该病例选择化疗-同步放化疗-化疗-手术的原则是符合治疗原则与本病例特征的，相信患者可以从MDT治疗模式中获益。

外科（北京大学肿瘤医院，胃肠外科，冷家骅）：

本例患者反映了直肠癌同时性肝转移临床治疗的难题。首先在低位直肠癌的临床分期方面，目前普遍接受以MRI作为首选的影像检查手段。局部T分期，特别是T3a-d以及N分期的临床评价方面仍存在较大空间和争议。显著的毗邻脏器侵犯应诊断T4b，而外科更加关注直肠系膜筋膜的完整性。如果直肠系膜筋膜（也称环周切缘）受累，则难以通过TME手术获得阴性切缘，从而造成局部复发率显著增高。对于这类患者应积极采用新辅助放化疗的方法，通过肿瘤体积缩小和降期达到增加局部控制率的目的，同时也应注意到经典的同步放化疗并不能改善肿瘤的远隔转移。

本例中肝转移瘤初始评价即为可切除病变，临床决策的难点主要是如何将肝转移瘤手术与低位直肠病变的控制在治疗的整体规划上达到最为合理的选择。在放疗方案的选择上除了长疗程方案外，也可以考虑使用短疗程（5×5Gy）方案进行局部直肠癌控制，并在放疗结束后一周进行直肠联合肝转移同期根治性切除。优点是患者等待时间短，同期手术减少二次手术打击，为患者术后接受辅助化疗争取时间。其次，在外科入路的选择上，微创一直是目前肝脏外科的重点问题，但近期的两项直肠癌新辅助放化疗后随即进入开腹和腹腔镜微创手术的临床研究均提示腹腔镜手术的标本治疗（环周切缘，远切缘）方面仍不及开腹手术。而针对达芬奇手术机器人的研究尚没有高级别的循证医学证据，因此在手术入路和微创技术手段的选择方面应特别根据学习曲线和患者条件进行个体化选择。

放疗科（新疆医科大学附属肿瘤医院，放疗科，成芳）：

该病例为直肠腺癌伴肝转移（cT4N1M1），属原发灶无法一期手术，肝转移灶可切除的mCRC，需行术前新辅助治疗。新辅助治疗选择的模式是全身化疗+直肠原发灶同步放化疗，均遵循指南推荐。至于新辅助化疗是否联合靶向药物，根据最新NCCN指南和ESMO指南，该患者没有选择靶向药物的指征。新辅助治疗成功后行手术治疗，达到了局部病灶降期、肝转移灶同期切除，成功保肛。