病例6：直肠癌伴肝转移
病例提供者：
辽宁省肿瘤医院，肿瘤内科六病区，张敬东、周进
（1）病情介绍：
基本信息：
女，65岁。
主诉：
直肠癌术后7月余。
现病史：
患者7月余前（2016-03）因“反复心悸、胸闷”就诊于外院，肠镜示距肛门10～15cm隆起性病变，取病理回报：腺癌。于2016-03-23在外院行经腹直肠癌根治术、阑尾切除术。术中所见：腹腔内无腹水，肝表面光滑，腹腔及腹膜未发现转移结节，肝脏触诊发现一直径约1.0cm结节，质地软；病灶位于直肠腹膜返折下，距肛缘约10cm处触及大小约4cm×3cm肿物，质硬，表面凹凸不平，活动度可，已侵及浆膜层，余无异常。术后恢复良好，术后20余天发现肝转移病灶（5个，1大4小），较大者为2.1cm。
特殊合并症与家族史：
冠状动脉粥样硬化性心脏病；不稳定性心绞痛。其姐患宫颈癌，姑姑直肠癌40岁去世。
体检阳性体征与重要阴性体征：
无。
重要辅助检查与影像检查结果：
2016-03-15肠镜：
进镜达回盲部，距肛门约10cm至15cm见一隆起性病变，约环3/4管腔，不规则状，取活组织6块，余未见明显异常。病理：（距肛门10～15cm）直肠腺癌。
2016-03-17肝胆脾胰彩超：
肝内灶状异常回声区；肝囊肿；脂肪肝。超声造影：肝脏左叶局灶性异常回声，考虑血管瘤。
2016-03-17 CEA：
1.64μg/L，CA125：7U/ml，CA19-9：12.42U/ml，CA15-3：5.1U/ml，AFP：2.10μg/L。
2016-03-23术后病理：
直肠溃疡型中分化腺癌，肿瘤大小约2.8cm×2.8cm×1cm，侵及外膜，送检（远端、近端）及肠系膜切缘未见癌，取淋巴结14枚，其中6枚见转移癌（6/14）。免疫组化：pgp（+）、GST-π（+）、TOPOII（40%）、Ki67（70%）、MLH1/MSH2/MSH6/PMS2（均阳性），提示肿瘤为MSS（微卫星稳定）。
2016-04-19胸部CT平扫及全腹部增强CT：
①右肺中叶小结节②肝内多发占位，考虑转移瘤；肝右前叶富血供结节，考虑血管瘤；③肠术后改变，吻合口尚可。
2016-04-22肝脏MRI增强：
肝内多发弱强化，考虑转移瘤可能大；肝S8强化灶，血管瘤可能性大（图6-1）。
图6-1A
图6-1B
图6-1C
图6-1D
诊断：
直肠上段中分化腺癌伴同时性肝转移，原发灶根治性切除术后，pT4aN2bcM1a，Ⅳ期，RAS/BRAF野生型。
（2）首次MDT讨论：
讨论目的：
①肝脏转移灶可切除？潜在可切除？（多个病灶分散在肝左右叶）；②新辅助化疗？直接手术治疗？介入治疗？③全身治疗方案：两药化疗加靶向？三药化疗？
讨论时间：
2016-04-26
参与科室：
肿瘤内科，肝胆外科，大肠外科，放疗科，病理科，影像科，介入科。
讨论意见：
影像科：
肝MRI增强示：肝脏内约5个转移病灶，1大4小，较大者为2.1cm，分布在肝左右两叶。
大肠外科：
结合患者病史，考虑患者在术前可能已有肝转移，该患者行直肠癌根治术可能未达到R0切除，仅可能达到改善患者排便困难及避免发生肠梗阻的目的。
肝胆外科：
患者肝脏转移病灶数量不是手术的禁忌因素，需要综合各种因素进行考虑。肝脏小病灶可先行超声引导下经皮肝射频消融术，有目的地消灭小病灶。
肿瘤内科：
新辅助治疗可能造成肝内小病灶消失，先行对肝脏部分小病灶行在超声引导下经皮肝射频消融术，待肝脏局部小病灶处理后，可给予新辅助化疗。根据基因检测结果决定联合西妥昔单抗或贝伐珠单抗靶向治疗，化疗2～4周期，每2周期评价疗效，判断肿瘤生物学行为，可转入肝胆外科行肝脏转移病灶切除术。
讨论结论：
先行对肝脏部分病灶行在超声引导下经皮肝射频消融术，待局部肝小病灶处理后，可结合病理类型、基因检测结果、微卫星的情况及患者经济条件等情况，给予化疗联合靶向治疗。在化疗过程中评价疗效及判断生物学行为。
执行情况及治疗结局：
患者欲行超声引导下经皮肝射频消融术，但术前行超声检查时未见明显确切小的肝转移病灶。遂于2016-04-27行CapeOx方案化疗。同时行基因检测，结果均未检测到RAS/RAF基因突变。第2周期始行CapeOx联合西妥昔单抗治疗。2周期后评效为PR（肝内仍可见5枚转移灶，均较前缩小，较大者由2.1cm缩小至1.5cm）（图6-2）。副反应为皮疹1级，消化道反应2级。
图6-2A
图6-2B
图6-2C
图6-2D
（3）二次MDT讨论：
讨论时间：
2016-06-15
参与科室：
肿瘤内科，肝胆外科，大肠外科，放疗科，病理科，影像科，介入科。
讨论意见：
影像科：
肝内转移灶经2周期治疗后，肝内仍可见5枚转移灶，均较前缩小，较大者由2.1cm缩小至1.5cm。
肝胆外科：
尽量保留肝组织，可行肝左外叶+S4段部分切除联合S5、S8段病灶微波消融术。
肿瘤内科：
经化疗联合靶向，评效为PR。可行肝脏部分切除及部分病灶微波消融术，术后继续行化疗或联合靶向治疗。
讨论结论：
经过2个周期治疗达PR（图6-2）。可转入肝胆外科行肝左外叶+S4段部分切除联合S5、S8段病灶微波消融术，以达到无瘤状态（NED）。
执行情况及治疗结局：
2016-06-27于肝胆胰外科行肝左外叶+S4段部分切除及S5、S8段病灶微波消融术（肝左外叶、肝S4段各1cm结节，S5、S8段各0.5cm左右小结节）。术后病理：（肝左外叶及肝4段）中低分化转移性腺癌，符合肠道来源。免疫组化：MLH1少数细胞弱（+），MSH2（+），MSH6局灶少数细胞（+），PMS2（+），CK20（+），CDX2部分细胞（+），Hepatocyte少数细胞（+），ERCC1（+），VEGF（−），Ki-67 30%（+）。术后1月复查见肝右叶被膜下可见模糊小低密度影（图6-3），继续给予CapeOx联合西妥昔单抗治疗4周期。2周期治疗后复查，肝右叶被膜下小低密度影消失。患者第4周期化疗于2016-10-10结束，第4周期化疗后复查肝右叶被膜下模糊小低密度影消失（图6-4）。
图6-3
图6-4
（4）病例点评：
影像科（山东省医学影像研究所，CT诊断研究室，徐卓东）：
消化道肿瘤肝转移是目前如何选择治疗方案的热点问题，是MDT讨论的重点内容之一，通过MDT讨论制定较合理的治疗计划，使患者受益最大化。该例患者则是最好的说明。但建议业内如果患者及医院条件允许，对怀疑肝转移患者的影像检查尽可能优先采用MRI。
外科（哈尔滨医科大学附属第四医院，肿瘤治疗中心，孙凌宇）：
40983研究显示围手术期的化疗可延长仅有肝转移的可手术mCRC患者的PFS，欧洲多中心的回顾性研究显示高危复发组病人新辅助化疗有效提高DFS。虽然NEW EPOC研究不支持新辅助化疗使用西妥昔单抗，但ESMO晚期肠癌指南2016版指出技术上容易切除但伴有一个或多个不良预后因素的CRCLM，术前化疗方案可用FOLFOX或者两药化疗+靶向（西妥昔单抗或贝伐珠单抗）或者FOLFOXIRI ±贝伐珠单抗。
放疗科（中国医学科学院肿瘤医院，放疗科，金晶、唐源）：
患者外院直肠癌术前的评估不充分，原发灶缺乏MRI评价、未行腹部增强CT且肺部未评估，术后很快发现肝多发转移。患者直肠癌术后评估全面且准确，肝多发转移治疗前MDT充分考虑到多种手段合理运用；患者实际治疗采用双药化疗联合靶向治疗2周期，经及时评估后联合“肝脏手术+术中射频”使肝脏达无瘤状态，肝脏术后及时紧跟化疗，整体过程体现MDT的集体智慧。