案2 朱良春教授辨治类风湿关节炎—肾虚络痹，痰浊瘀阻证
查某，男，59岁，初诊2010年6月24日。
主诉：腕、膝关节疼痛2年，双臂酸痛1年，加重10天。
患者于2008年下半年开始出现腕、膝关节疼痛，伴局部发红、微肿、灼热，未予以特殊处理。2009年5月5日当地查：尿酸494µmol/L，经对症处理症状好转，当年9月开始患者出现双臂酸痛，双腕痛甚，致握拳欠利，畏寒明显，遂于2009年10月16日至苏州中医院查：ESR 17mm/h，RF 608IU/ml，抗“O”、CRP（-），考虑“RA”予以中药及白芍总苷等治疗至今，症情减而未已。近10天来患者双肩疼痛、畏寒喜暧加重，气交之变尤甚，有晨僵现象。今来求诊。近日纳可，便调，眠安。苔薄白，质淡红，脉细小弦。
查体：颈椎压痛（-），腰椎压痛（-），双下肢“4”字征（-），直腿抬高试验（-）。血常规正常，ESR 34mm/h。X线：①双手指、腕关节骨质未见异常；②颈椎病；③腰椎退行病变；④骶髂关节炎。RF 235.8IU/ml，CRP 17.4mg/L，Ig系列（-），ASO（-），CIC（-）。
中医诊断：①尪痹（肾虚络痹，痰浊瘀阻）；②骨痹（肾虚络痹，痰浊瘀阻）。西医诊断：①类风湿关节炎；②骶髂关节炎；③颈椎病；④腰椎退行病变。
治则：益肾蠲痹通络。
首诊处理：①痹通汤，青风藤30g，穿山龙50g，拳参30g，忍冬藤30g，生黄芪30g，泽兰、泽泻各30g，补骨脂30g，骨碎补30g，鹿角片15g，葛根20g，宣木瓜20g，羌活10g，制川乌6g，川桂枝10g，凤凰衣8g，莪术8g，全蝎粉2.25g（分吞），蜈蚣粉2.25g（分吞）。30剂。②浓缩益肾蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③朱氏温经蠲痛膏60贴，外用。④嘱睡低平松软枕头，保暖。
二诊（2010年7月29日）：患者药后晨僵消失，关节已不感觉疼痛，双手指间关节压痛（±），苔薄白，质淡紫，脉细小弦。ESR 16mm/h，血常规正常。
处理：①上方制川乌加至10g，淡苁蓉30g，30剂。②浓缩益肾蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。
三诊（2010年9月4日）：患者晨僵消失，唯双手拇指掌指关节酸胀，双臀部酸痛，肩关节遇冷酸胀，活动不受限，纳眠可，二便调，苔薄白，脉细。守原法继进。
处理：①上方加川续断20g，仙灵脾15g。30剂。②浓缩益肾蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③蝎蚣胶囊，每粒0.3g，每次1.5g，每日3次，口服。
四诊（2010年10月07日）：患者自述药后臀部酸痛已释，双拇指仍稍有酸胀，刻下：右肩酸痛，劳累后加重，纳眠可，二便调，苔薄白，脉细。
处理：①守法继治上方加生白芍20g，30剂。②中成药同前。
五诊（2010年11月10日）：患者药后症情较首诊好转，唯双拇指掌指酸胀未已，近半月来稍有双膝关节酸痛，活动可，纳眠可，二便调，苔薄黄根微腻，脉细弦。相关检查：ESR 7mm/h，RF 173IU/ml，CRP正常。分析：药既获效，率由旧章。
处理：①痹通汤，青风藤30g，穿山龙50g，拳参30g，忍冬藤30g，补骨脂30g，骨碎补30g，鹿角片15g，生黄芪30g，泽兰、泽泻各30g，凤凰衣8g，莪术8g，制川乌10g，川桂枝10g，生白芍30g。30剂。②浓缩益肾蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③蝎蚣胶囊，每粒0.3g，每次1.5g，每日3次，口服。
六诊（2010年12月16日）：患者药后关节疼痛渐平，偶感右肩部酸痛，苔薄腻微黄，质淡红，脉细小弦。续当原法出入。补述：有过敏性鼻炎病史。
处理：①上方加苍耳子15g，鱼腥草30g，辛夷花10g，金荞麦50g。30剂。②浓缩益肾蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③蝎蚣胶囊，每粒0.3g，每次1.5g，每日3次，口服。④咳喘胶囊，每粒0.3g，每次3粒，每日3次，口服。
七诊（2011年1月14日）：患者服药后关节已无疼痛，鼻涕减少，唯咽部有异物感，查见咽部红肿。苔薄微白腻，质淡红，脉细小弦。
八诊（2011年4月14日）：患者药后症情平稳，基本无疼痛发作，唯肩背部、膝部稍有酸痛，复查：RF 181IU/ml，CRP 13.6mg/L，纳可，便调，多梦，苔薄白脉弦。原法继进。
九诊（2011年6月15日）：患者病情一直平稳，近日阴雨天气多变，再感觉肩、膝、髋、双手掌指关节酸楚不适，畏寒，得温舒，盗汗，口干多饮，纳眠佳，二便调，舌淡红，苔薄中根稍腻，中有裂纹，脉细小弦。朱师会诊考虑：经脉痹阻已久，服药后有好转，但气候变化引致本症再发，前法继进。
处理：①痹通汤加穿山龙50g，仙灵脾20g，生地、熟地各15g，煅牡蛎30g，浮小麦30g，瘪桃干20g，制南星30g。30剂。②浓缩益肾蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③蝎蚣胶囊，每粒0.3g，每次1.5g，每日3次，口服。
患者病情稳定好转，随访情况良好。
【按语】
此案例治以“温肾壮督，通络止痛”是朱师一贯提倡的“辨证与辨病相结合”在临床应用的具体体现。
【诊治思路】
本案患者，整体病机为肾督亏虚、寒湿内阻，故“益肾蠲痹通络”为治本之法。全程以痹通汤加减，如制川乌、川桂枝、补骨脂、骨碎补、鹿角片温通肾督，以生黄芪、葛根、宣木瓜、泽兰、泽泻、羌活益气舒络利关节，全蝎、蜈蚣钻髓搜剔，青风藤、穿山龙、拳参、忍冬藤为解郁通络，凤凰衣、莪术护胃止疡；兼以浓缩益肾蠲痹丸口服协治，温肾壮督、通络止痛贯穿始终。
【朱师经验】
朱师继承章次公先生“发皇古义，融会新知”学术思想，最早提出“辨证与辨病论治相结合”，认为辨证论治与辨病论治各有所长，辨证论治是中医学的整体观和临床特点，但如果仅凭辨证，不考虑辨病，在治疗中若仅是针对阴阳、寒热、虚实、气血、表里用药，没有针对具体的“病”用药，有些疾病效果并不明显。应当在“融会新知”的思想指导下，在辨证论治的同时，选择有针对性的“专药”治疗“专病”，不失为一种全面的方法。
例如，朱师认为痹证的整体病机为肾督阳虚失煦、痹阻不通，具体病因则有寒、痰、湿、瘀不同，局部则有上肢、下肢、关节、皮肤肌腠的区别，用药宜在性味归经基础而有所区别。整体用药以温肾壮督为根本，用附子、桂枝、仙灵脾、熟地黄、补骨脂、骨碎补、鹿角片（霜）、桑寄生、独活等；在充分固护正气的基础上，上肢痛可加葛根、宣木瓜，羌活；腰及下肢痛加川续断；关节肿胀明显加白芥子、半夏、泽兰、泽泻、苍术、白术、茯苓、萆薢。另外，区别寒、风、湿各自偏重而用药：如寒甚则乌头、附子、桂枝用量加大，瘀阻甚则桃仁、红花偏多，风盛则用钻地风、防风等，湿盛明显则以薏苡仁、苍术、白术等。朱师进一步指出：大多数情况下，痹证患者风寒湿的区别并不明显，协同发病为多，祛风散寒化湿参伍同用多见。虫类药因其具有草木所不能比拟的“搜剔钻透”之性，为辨证痹证的必用。
【跟诊体会】
笔者体会：痹证病因兼夹为患，病变的具体部位并没有严格的区分，只是观临床治痹证的其他医家，动辄大剂草木温通，有毒无毒暂且不谈，倘若辨识加用虫类药，充分发挥其开闭解结之力，何须草木大剂？！