案3　朱良春教授辨治类风湿关节炎—肾虚络痹，痰浊瘀阻证

徐某，女，39岁，初诊2010年10月13日。

主诉：全身多关节反复肿痛10个月，双髋疼痛4个月。

患者因全身多关节反复肿痛10个月，双髋疼痛4个月。于2010年9月8日至深圳某医院系统检查后诊断为①类风湿关节炎；②骶髂关节致密性骨炎；③髋关节病（待排）。予以柳氮磺嘧啶肠溶片0.5mg，每日3次，口服；甲氨蝶呤10mg，口服，1次/周；塞来昔布胶囊200mg，每晚口服；药后疗效不显，今来我院中药求治。刻下诊：腰骶、双髋、双肩关节疼痛，僵滞不适，双手指关节无明显肿痛及晨僵，易汗出，纳眠可，二便自调，舌有紫气、尖见瘀滞，苔薄白，脉细小弦。双下肢“4”字征（+），直腿抬高试验（-）。

近查：RF 50.2IU/ml，IgG 2.04g/L，CH50 52.7U/ml，ENA系列（-）。CCP（+），ESR 8mm/h。

中医诊断：①大偻（肾虚络痹，痰浊瘀阻）；②尪痹（肾虚络痹，痰浊瘀阻）。西医诊断：①骶髋关节致密性骨炎；②类风湿关节炎。

治则：益肾壮督，蠲痹通络。

首诊处理：①痹通汤，补骨脂30g，骨碎补30g，炮山甲8g，鹿角片10g，鹿衔草30g，甘杞子20g，山萸肉20g，穿山龙50g，仙灵脾15g，青风藤30g，制南星20g，徐长卿15g。14剂。②浓缩益肾蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③蝎蚣胶囊，每粒0.3g，每次1.5g，每日3次，口服。

二诊（2010年10月20日）：患者药后有时感头晕头痛，眠食均安，舌脉同前。BP 110/70mmHg，HLA-B27 33U/ml，RF 42.7IU/ml，CRP 3.6mg/L。辅助检查：X线示腰椎退变，双侧骶髂关节变窄，间隙面模糊，关节面欠整，边缘骨质密度增粗，双侧髋臼轻度骨质唇样改变。

三诊（2010年10月30日）：患者电话自述药后头晕头痛已释，精神好转，小关节亦无明显疼痛，近日觉髋关节症状亦较前轻松，纳眠可，二便调，苔白腻。处理：守上方案。

四诊（2010年11月29日）：患者电话自述药后病情减轻30%～40%，双侧关节痛减而未已，时有腰背隐痛不适，近日大便1～3次/日，水样，纳眠均可，小便调，苔薄白。嘱正规服药。

处理：①上方加炒白术40g，车前子10g（包）。②浓缩益肾蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③蝎蚣胶囊，每粒0.3g，每次1.5g，每日3次，口服。

五诊（2010年12月29日）：患者药后双侧指关节略有疼痛，髋关节疼痛缓解80%左右，关节得温则舒，夜间咳嗽、咽痒无痰，纳可，眠安，小便调，大便1～3次/日，质稀，时呈水样，臭秽，苔薄白、质淡红，脉细小弦。查体：“4”字征左（++）、右（+），续当原法出入。

处理：①痹通汤，穿山龙50g，青风藤30g，生地、熟地各20g，山萸肉20g，制南星30g，补骨脂30g，骨碎补30g，甘杞子20g，炒白术30g，仙鹤草30g，桔梗10g，白槿花10g，仙灵脾15g。②浓缩益肾蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③蝎蚣胶囊，每粒0.3g，每次1.5g，每日3次，口服。

六诊（2011年1月21日）：患者电话自述药后咽痒、咳嗽已无，大便亦调，唯仍双髋关节痛，纳眠均可，二便自调，苔薄白，续服前。

七诊（2011年2月12日）：电话自述药后咳嗽未再发作，指关节疼已愈，唯劳累后指关节略有肿胀不适，双髋关节疼痛减而未已，矢气频，略畏寒，苔薄白，纳可，二便调，眠安。处理：守治疗方案。

八诊（2011年3月15日）：患者电话自述手指关节疼痛已除，唯劳累后右髋隐痛不适，咽痒咳嗽未再发，余无特殊不适；大便好转，日一行，成形，矢气亦较前减少，纳可眠安，便调，舌淡白苔薄白。守前。

九诊（2011年4月20日）：患者电话自述手指关节疼痛未再发作，唯仍髋部劳累后隐痛不适，右侧为甚，余正常；矢气再频发，无腹痛腹泻，大便正常，纳眠可，苔薄白。处理：守前治疗方案。

十诊（2011年5月21日）：患者手指关节疼痛，可自行缓解，腰骶久坐后酸痛不适，髋部劳累后隐痛不适，行走欠利，余无不适。纳眠可，二便调。处理：上方制南星加至35g。余同前。

十一诊（2011年6月8日）：患者两肩臂疼痛、骶髂关节疼痛、僵硬，久坐后腰酸痛明显，关节得温则舒，苔薄白、边有齿痕、质淡紫，脉细小弦。经治疗8个月，复查X线：骶髂关节与2010年9月对比未见进展。患者补述病史：曾于1999年、2003年、2007年怀孕，流产2次，第一次流产后关节疼痛确诊为RA，2011年6月在深圳医院确诊为“致密性骨炎”。继续温经散寒、蠲痹通络。

处理：①痹通汤，制川乌10g，川桂枝10g，青风藤30g，生地、熟地各10g，川续断15g，穿山龙50g，补骨脂30g，骨碎补30g，鹿角片10g，生白芍20g，凤凰衣8g，莪术8g，制南星35g，仙灵脾15g。②浓缩益肾蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③蝎蚣胶囊，每粒0.3g，每次1.5g，每日3次，口服。

十二诊（2011年7月9日）：患者电话自述自觉本次药效较为显著，腰背酸痛已释，两侧髋痛明显缓解，稍有僵滞感，活动片刻即可缓解。两肩臂平时基本无疼痛，唯肩关节抬举后伴隐痛不舒。昨日逛街久行后双膝关节疼痛。纳眠可，二便调，苔薄白。处理：原方案治疗。

十三诊（2011年10月17日）：患者药后诸症明显缓解，自述今年体质较往年好。两肩臂平时基本已无痛感，唯肩关节抬举后伸时隐痛不舒，腰背酸痛已释。热天由于经常吹空调，常熬夜，近日仍有双膝冷痛，左髋痛复作，昨日逛街久，后觉双膝关节痛，双下肢下蹲起身时欠利，稍有僵滞感。纳眠可，二便调，苔薄白。检查：CRP＜0.494mg/L，RF 55.9IU/ml，ASO 35.6U/ml，BUN 3.23mmol/L，Cr 70.1µmmol/L，ESR 7mm/h，血常规正常。

处理：①痹通汤，补骨脂30g，骨碎补30g，鹿角片10g，生黄芪30g，泽兰、泽泻各20g，凤凰衣8g，莪术8g，生白芍30g，川桂枝10g，巴戟天15g，淡苁蓉15g，制川乌10g，拳参30g，忍冬藤30g。30剂。②新协定5号，每次3g，每日2次，口服。

十四诊（2011年11月18日）：服方守上。

随访情况良好，病情稳定好转。

【按语】

寒痹日久，非温不通，此案例大偻合并尪痹，肾虚督亏、络阻不通甚为明显，故用补肾壮督、益气血、活血定痛诸法并治之，补肾壮督用熟地黄、仙灵脾、蜂房、补骨脂、肉苁蓉，补益气血用黄芪、当归、党参、白芍；附片、桂枝、鸡血藤、鹿角片温经通痹；全蝎、地鳖虫、地龙、元胡、炮山甲活血定痛，伴颈项痛者加用葛根，腰背痛者，加用独活、桑寄生、狗脊等加减。虽患者因不注意生活调摄，致治疗效果反复，但最终取效明显。

【诊治思路】

强直性脊柱炎，其重者，相似于中医“肾痹”，《黄帝内经》曰：“肾痹者，尻以代踵，脊以代头”，形象地描述了该病特征。朱师认为本病以肾督亏虚为本，邪侵络痹为标，故治疗侧重于益肾壮督、补益气血，辅以蠲痹通络、散瘀止痛。

本案患者因“全身多关节反复肿痛10个月，双髋疼痛4个月”在外院经系统检查诊断为：类风湿关节炎、骶髋关节致密性骨炎、髋关节病（待排）。予以相应治疗，疗效不显，来诊见其阳虚寒湿瘀阻明显，乃以“益肾壮督、蠲痹通络”法治之，以痹通汤加仙灵脾、补骨脂、骨碎补、炮山甲、鹿角片、鹿衔草、甘杞子、山萸肉以补肾督，以穿山龙、青风藤、制南星、徐长卿通络止痛，兼服浓缩益肾蠲痹丸、蝎蚣胶囊以温壮肾督、活血止痛。服药1.5个月后患者病情即减轻30%～40%，出现水样便1～3次/日。分析：大便水样为正气渐充实、祛邪外出反应，加炒白术、车前子以健脾渗湿利水、助湿邪外排。继服1个月余，髋关节疼痛缓解80%左右，双侧指关节略有疼痛，排病反应更为明显，大便呈水样臭秽，并出现夜间咳嗽、咽痒无痰的症状，此为内伏之邪持续外排之佳兆。守法继进，服药6个月余后，患者手指关节疼痛未再发作，髋部无痛，唯劳累后隐痛不适。守法再进，前后共治疗8个月，复查X线示骶髂关节与2010年9月相比未见进展。其后患者因症状缓解自行停药，受寒复作而来诊，畏寒怕冷尤其明显。继以温经散寒、蠲痹通络处理，原方加制川乌、川桂枝、川续断加强温阳驱寒、通络止痛。药后患者腰背酸痛释，两侧髋痛明显缓解，稍有僵滞感，活动片刻即可缓解。守法再进，诸症明显缓解。

【跟诊体会】

此案在治疗过程多次出现排病反应，如温补治疗而大便质愈稀，愈温补大便却愈稀，并无感冒情况却出现咳嗽等，医者当对此心中明了，否则一见便稀或咳嗽即考虑是否出现变证或药物的问题等，甚至改投寒凉剂，岂不误哉！

另外，痹证患者生活调摄亦须注意，本案患者因热天经常吹空调兼且常熬夜，导致病情反复：双膝冷痛、左髋痛复作、双下肢下蹲起身时欠利，稍有僵滞感等。生活调摄实是不可不注意的重要方面。