案4　朱良春教授辨治类风湿关节炎—肾虚络痹，痰浊瘀阻证

杨某，女，40岁，初诊2011年4月14日。

主诉：双手腕关节疼痛3年。

患者3年前无明显原因下出现左手腕关节疼痛，未在意，渐出现双手指间关节、掌指关节疼痛、肿胀，就诊于当地医院，诊断为“类风湿关节炎”，予以中药汤剂控制病情。2011年4月4日当地医院查：ESR 38mm/h，抗CCP抗体61.6rU/ml，ASO 20.7U/ml，RF 150.9IU/ml。刻下：双手腕关节疼痛、肿胀，尤其以右手腕为甚，双手指关节都有晨僵现象，活动后数分钟可以缓解，晨僵遇阴雨天加重。素体畏寒肢冷，易疲劳，纳谷尚可，眠浅易醒，二便如常，舌淡苔薄白，脉细弦。

X线：颈椎病，腰椎轻度退行性变，骶髂关节宽度稍变窄，局部关节面模糊。

中医诊断：尪痹（肾虚络痹，痰浊瘀阻）；西医诊断：类风湿关节炎。

治则：益肾蠲痹通络。

首诊处理：①痹通汤，穿山龙50g，补骨脂30g，骨碎补30g，鹿角片15g，生黄芪30g，泽兰30g，葛根30g，川芎10g，仙灵脾15g，制南星30g，生白芍30g，凤凰衣8g。20剂。②浓缩益肾蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③蝎蚣胶囊，每粒0.3g，每次1.5g，每日3次，口服。

二诊（2011年4月30日）：患者喜食莴苣，近日感觉双手腕疼痛加重，时有晨僵，纳眠尚可，二便调。4月15日风湿病医院查：CRP 13.4mg/L，HLA-B27 40.9U/ml，查体腰椎压痛（-），双直腿抬高试验（-），双“4”字征（-），舌淡苔薄腻，脉细弦。

处理：①上方加山慈菇15g，土贝母15g，制乳、制没药各6g，炒白芥子15g，秦艽10g，炙鳖甲20g。20剂。②中成药同前。嘱少进寒凉之品。

三诊（2011年5月29日）：患者诉双手腕肿胀较前有所消退，但关节疼痛反复发作，痛甚时需服双氯酚酸钠止痛，纳眠便调。近日在当地医院查：RF 160IU/ml，C反应蛋白8.2rU/ml，ESR 3mm/h；血常规：HGB 117g/L；肝功能：球蛋白37.8U/L。

处理：①初诊方加生地、熟地各20g，炒元胡30g，改制南星为35g。20剂。②中成药同前。

四诊（2011年6月17日）：患者电话自述，药后关节肿胀有所缓解，关节时轻时重，双手仍有晨僵，现服用吲哚美辛栓。纳眠便调，苔薄白。ESR 3mm/h，RF 160IU/ml。处理：守上用药。

五诊（2011年7月6日）：患者药后关节肿胀较首诊缓解20%，关节疼痛时轻时重，影响活动，稍有灼热感，不能用力提重物。双手指近端指间关节肿痛，伴晨僵3～4小时，遇热或活动后可缓解，目前仍服用吲哚美辛栓，每晚1粒，塞肛。进入梅雨季节后，患者双肩、双膝关节游走性疼痛，关节活动尚可，得温则舒，纳眠便可，苔薄白燥，脉细小弦，尺弱。续当原法出入。近日复查血常规：WBC 5.21×1012/L，RBC 3.96×109/L，HGB 108g/L，PLT 286×109/L。ESR 86mm/h，RF 136.3IU/ml，CRP 16.4mg/L。

处理：①痹通汤，穿山龙50g，忍冬藤30g，生黄芪30g，制南星30g，制川乌10g，川桂枝10g，生白芍30g，凤凰衣8g，莪术8g，钻地风20g，炮山甲4g（分吞）。30剂。②中成药加用金龙胶囊口服，同时吲哚美辛栓，1粒，每晚塞肛。

后因服药后觉胃脘不适，予以生白及10g加入后症状缓解。

六诊（2011年9月16日）：患者来电话自述，药后病情缓解，手指肿胀明显好转，现使用吲哚美辛栓后关节疼痛不显，左手食指活动欠利，晨僵约1小时，仍有脱发，纳可眠安，二便调，苔薄白。续服前方，晨僵明显减轻，气交之变时关节疼痛明显，手足不温，怯寒喜暖，纳可眠欠佳，多梦，二便调。原方加用补肾壮督之品。

七诊（2011年11月19日）：患者电话自述，药后症情缓解，已停用吲哚美辛栓，双腕略有肿痛，余关节肿痛已消，乏力亦缓，时有口干，劳累及情绪不稳时左颞侧胀痛，纳可，眠转安，二便调，苔薄白。

处理：①上方30剂。②浓缩益肾蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③扶正蠲痹1号、扶正蠲痹2号，每粒0.4g，每次1.6g，每日3次，口服。

经治7个月，两手指关节肿痛已释，晨僵消失，唯腕关节肿痛未消，月经来潮淋漓不尽，历时10天左右，苔薄白质淡，脉细小弦。续当益肾蠲痹法继治。原方继续温肾壮督、通络止痛，同时加用茜草炭30g，地榆炭30g，海螵蛸30g，失笑散20g（包）。7剂。（治疗月经淋漓不尽）

八诊（2012年1月9日）：患者服上药后症状减轻约50%，但仍髋关节疼痛，弯腰时明显。处理：守上方案，续服月余，症状基本缓解。继续原方案。

随访良好。

【诊治思路】

患者素体畏寒肢冷，易疲劳，来诊时明显特点是疼痛、肿胀、受寒晨僵加重。四诊合参，为肾虚络痹、痰浊瘀阻，故立“益肾蠲痹通络”法，以痹通汤、补骨脂、骨碎补、鹿角片、仙灵脾以培补肾阳，以生黄芪、穿山龙、川芎、制南星、生白芍、泽兰、葛根益气活血定痛，并浓缩益肾蠲痹丸、蝎蚣胶囊口服。后患者多食莴苣感觉双手腕疼痛加重，加山慈菇、土贝母、制乳香、制没药等以消肿散结止痛。药后双手腕肿胀较前有所消退，但关节疼痛反复发作，此为正气渐复有抗争之力，遂继续温通之。其后进入梅雨季节，患者虽关节游走性疼痛，但关节活动已较前改善，继续加强温通之力，加制川乌、川桂枝、钻地风、炮山甲等。服药5个月患者手指肿胀明显好转，继续服用至6个月双手晨僵明显减轻，双手腕、双手掌指近端关节肿痛仍有时作，气交之变时疼痛明显。至7个月时，患者症情缓解，已停用吲哚美辛栓，双腕略有肿痛，余关节肿痛已消服。此后病情更进一步缓解。

此案例与前案例并无特殊之处，温肾蠲痹通络为基本大法，贯穿治疗始终，不再做详细分析。