社区护理是护理专业发展中的一个新生事物，是社会发展、科技腾飞以及医学模式转变的必然产物，是促进健康、保持健康、预防疾病和恢复健康的重要途径，中国的社区护理虽然发展较快，但仍然存在一些不足，滞后于社区卫生服务的发展和居民的健康需求。如何在全国医疗卫生体制改革的大背景下实现社区护理的借力发展，是现阶段亟待探讨和解决的问题。

2011年3月8日，国务院学位办颁布了新的学科目录设置，其中护理学从临床医学二级学科中分化出来。与基础医学、临床医学、公共卫生与预防医学、药学等平行，成为一级学科。这为护理学科的发展提供了更广阔的空间，是继国家卫生部将护理列入重点专科项目后，国家层面的又一大支持。在护理学成为一级学科后，其下设的二级学科层次结构的划分目前尚存在不少的争议，但社区护理学作为护理学的二级学科的观点基本得到了学界的一致认可。这将有利于社区护理学的定位，对其内涵、研究范畴、研究方向等，有积极的意义。

社区护理服务内容非常广泛，涉及基本医疗服务、基本公共卫生服务、出院患者的延续性服务、需要长期照顾的患者的居家或社区服务。不论是国际上.还是在国内，医学、预防医学的发展趋势中都更加重视预防，更加重视以人的健康为核心，更加重视综合性、跨学科的服务，中国医改的目标对基本医疗保障、基本公共卫生服务、基层卫生服务体系都涉及社区卫生服务的核心内容，结合目前社区护理发展的现状，应进一步界定社区护士的工作内容和范畴，明确社区护士的岗位设置和岗位分类，严格社区护士准入制度，健全社区护理管理体系，规范社区护士岗位培训，细化社区护理考核指标，并建立健全相关法律法规，为社区护理服务创造良好的发展环境。

随着老龄人口的增加，中国开始面对慢性病高发病率、高致残率高致死率的严峻挑战。慢性病的治疗与康复所需时间长，患者长期住院存在一定的困难，且不现实，需要社区和家庭的持续治疗和护理。2002年香港理工大学黄金月教授将连续护理模式引入香港，采取出院前健康教育和出院后护理随访的干预方案。国内部分医院成立了“出院患者延续护理服务中心”，开通了连续护理网站，此外，中国还应用电话和家庭访视，为出院患者提供连续护理服务。国内外的实践证明，连续护理是一种安全、有效地干预方式，电话随访和家庭访视能提高患者对疾病认知水平和自我管理行为的依从性，树立战胜疾病的信心，提高生活质量，改善护患关系，降低再次住院率和医疗费用。因此，连续护理被认为是改善患者生活质量、保证患者生命安全的重要方式，拓展护理服务范围，为患者提供综合的连续性护理服务是一种必然趋势。目前，发达国家已有较完整的连续护理模式，中国应在借鉴经验的基础上，普及连续护理知识和理念，成立连续护理团队，探究适合中国发展的连续护理模式，并应用于实践，实现恢复、维护和促进人群健康的目标。

社区护理发展的关键是人才队伍的建设，美、英、日、韩等国家的成功经验证明了社区护理从业人员层次高、整体素质强，有助于为居民提供一种全科、完整、多方位、贯穿生命历程的护理保健服务。在卫生部党组书记张茅撰写的报告中指出：要大力加强医药卫生急需紧缺专门人才队伍建设，切实加强护理队伍建设。目前，中国医护比为1∶0.85，在国际上处于较低水平。要逐步改变医护比倒置的现状，加强专科护士和社区护士培养，保障护士权益和待遇。因此，要加快社区护理学专业教育的发展步伐，大力发展高等护理教育和继续教育，逐步建立社区护理学人才培养体系。

目前许多国家已在护理学校中设立社区护理专业，其社区护士学历普遍为本科、硕士及以上。在研究生教育层次，大力发展社区护理学科学学位和专业学位研究生的培养，为促进社区护理学科的发展输送高层次的研究型人才和专科型人才；在本专科教育层次，坚持理论与实践相结合的教学原则，为社区护理实践培养实用型人才。在继续教育层次，以满足目前工作需求和岗位职责为目标，提升现有人员的能力。同时，着力加强社区护理教学基地建设，教学基地师资带教的培养。积累社区护理实践教学资源。

在社区护士的管理及使用方面，应尽快建立专科护士制度，大力发展高级全科护士（NP），NP是高级实践护士（APN）的一种，即经过全科护理方向研究生教育的、具有硕士或博士学位的注册护士。NP的职责是全面地、综合地为个人/患者的健康状况做评估，对家庭功能及健全程度进行评估，以及为社区作环境的评估，面向社区，为人们提供全面的基层照顾。美国的高级全科护士发展较好，目前有超过18万名高级全科护士，教育水平以研究生学历为主，具备较高的行政管理能力，并与医生合作，管理和实施各项工作，在多个照顾领域发挥作用。因此，中国应尽快建立高级全科护士的各项管理制度，从而全面提升社区护理人员队伍的整体素质，提高社区护理质量。

在当前国家大力发展社区卫生服务的良好形势下，社区护理学发展面临着前所未有的良好时机，广大社区护理工作者应该把握机遇，迎接挑战。

为推动社区护理工作的发展，逐步加强社区护理工作的规范化管理，制定本指导意见。

社区护理工作应以维护人的健康为中心，家庭为单位，社区为范围，社区护理管理需求为导向，以妇女、儿童、老年病人、慢性病病人、残疾人为重点，在开展社区“预防、保健、健康教育、计划生育和常见病、多发病、诊断明确的慢性病的治疗和康复”工作中，提供相关的护理服务。

指在社区卫生服务机构及其他有关医疗机构从事社区护理工作护理专业技术人员。

社区卫生服务中心应根据规模、服务范围和工作量设总护士长或护士长（超过3个护理单元的设总护士长），负责中心内部及社区的护理管理工作。护士数量根据开展业务的工作量合理配备。

社区卫生服务站，应设护士长（或组长）负责护理管理工作。护士数量根据开展业务的工作量合理配备。有医疗机构派出设置的社区卫生服务站，护理工作受所属医疗机构护理部门管理、监督和考核。

承担社区卫生服务的其他医疗机构，应根据社区护理工作的需要，配备护理人员并设置护理管理人员。

（1）具有国家护士执业资格并经注册。

（2）通过地（市）以上卫生行政部门规定的社区护士岗位培训。

（3）独立从事家庭访视护理工作的护士，应具有在医疗机构从事临床护理工作5年以上的工作经历。

（1）参与社区诊断工作，负责辖区内人群护理信息的收集、整理及统计分析。了解社区人群健康状况及分布情况，注意发现社区人群的健康问题和影响因素，参与对影响人群健康不良因素的监测工作。

（2）参与对社区人群的健康教育与咨询、行为干预和筛查、建立健康档案、高危人群监测和规范管理工作。

（3）参与社区传染病预防与控制工作，参与预防传染病的知识培训，提供一般消毒、隔离技术等护理技术指导与咨询。

（4）参与完成社区儿童计划免疫任务。

（5）参与社区康复、精神卫生、慢性病防治与管理、营养指导工作。重点对老年病人、慢性病人、残疾人、婴幼儿、围产期妇女提供康复及护理服务。

（6）承担诊断明确的居家病人的访视、护理工作，提供基础或专科护理服务，配合医生进行病情观察与治疗，为病人与家属提供健康教育、护理指导与咨询服务。

（7）承担就诊病人的护理工作。

（8）为临终患者提供临终关怀护理服务。

（9）参与计划生育技术服务的宣传教育与咨询。

（1）工作时间和人力安排应以人为本，充分考虑服务对象的需要。

（2）护理实践中运用护理程序，根据对服务对象的评估情况，制定并实施护理计划，提供整体护理。

（3）为保障社区医疗护理安全，有效防止差错、事故和医源性感染的发生，针对社区护士工作独立性强、工作环境复杂的特点，必须严格执行消毒隔离制度、值班和交接班制度、医嘱制度、查对制度，差错与事故防范和登记报告制度、药品管理制度、抢救制度、传染病管理和报告制度、治疗室管理制度等。

（4）应建立社区护士规范化服务的管理制度，如家庭访视护理、慢性病人护理管理、康复护理等制度，实施社区护理技术服务项目并逐步规范（参见附录）。在社区卫生服务中心（站）的健康教育、病人双向转诊、入户服务意外防范、巡诊等制度中，应充分考虑护理工作，完善相关内容。

（5）实施社区护士继续教育制度，根据社区护理工作的需要和护理学科发展，加强在职培训工作，不断提高社区护士的业务水平。

（6）社区护士应佩戴胸卡，工作态度热情诚恳、耐心细致、仪表端庄。有条件的地区，家庭访视护理的护士可统一着装。

（7）社区卫生服务中心（站）的治疗室（输液室）独立设置，布局合理；工作环境整洁、安静、安全、有序。

（8）护理基本设备齐全。人户服务护理用品、交通工具及通讯联络条件基本保证。

建立社区护理工作的考核与监督制度，内容可包括：

（1）居民对护理服务满意率。

（2）居民对护理服务投诉率。

（3）社区护理差错、事故发生率。

（4）社区护理服务覆盖率。

（5）空巢老年慢性病人访视、护理率。

（6）家庭护理病历建档率，护理计划（含评估、诊断/问题、措施、效果评价）与病人实际符合率。

（7）社区护士培训率。

根据护理技术操作要求，结合当地实际情况，考虑病人居家接受护理技术服务或护理指导与咨询的特点，逐步制定并完善下述护理技术服务项目规范：

1.常见病、多发病健康教育计划。

2.家庭访视、护理规程。

3.家庭访视护理常用基础护理技术　口腔护理；体温、脉搏、呼吸、血压的测量与记录；皮肤（含褥疮）护理；物理降温；鼻饲；个人卫生处置：床上洗发、床上擦浴、剪指（趾）甲；卧床病人更换床单；协助病人更换卧位；冷、热、湿敷；热水袋的应用；肛管排气；雾化吸入；氧气吸入；吸痰；持续导尿病人的护理及膀胱冲洗；饮食指导；简易通便法；药物服用及指导；肌肉、皮下、静脉注射；静脉输液；血、尿、便标本的采集；家庭消毒、隔离技术；其他。

4.专科护理技术　常见呼吸系统疾病病人的家庭护理；常见消化系统疾病病人的家庭护理；常见心血管疾病病人的家庭护理；常见泌尿系统疾病病人的家庭护理；常见内分泌系统疾病病人的家庭护理；常见神经系统疾病病人的家庭护理；常见传染病病人的家庭护理（含消毒隔离）；常见外科疾病（含伤口、瘘口、石膏固定、牵引、烧伤等）病人的家庭护理及功能康复护理；常见妇科疾病病人的家庭护理；围产期妇女及新生儿的家庭护理；常见儿科疾病病人的家庭护理；常见中毒（含药物、食物中毒等）病人的家庭护理；常见急救（出血、窒息等）的紧急处理原则；长期卧床病人的护理与功能锻炼；连续性腹膜透析病人的家庭护理；当地其他常见疾病的家庭护理；居家病人临终关怀的护理。