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第十二章 便血
便血即指血液从肛门排出，粪便颜色可呈鲜红、暗红或柏油样（黑便）。便血只是一个症状，并非一种疾病。便血多见于下消化道出血，尤其是结肠与直肠病变的出血，但亦可因上消化道出血引起。便血的颜色与消化道出血的部位、出血量与血液在胃肠道停留的时间有关。
【病因】
1.消化道本身的疾病
例如食管胃底静脉曲张破裂出血、胃肠道溃疡和炎症、寄生虫感染、肿瘤、痔、肠套叠、肛裂、大便干燥擦伤等。
2.消化道以外的其他系统的疾病
例如血液病、急性传染病、维生素缺乏症、中毒或药物毒性作用等。
儿童出现便血多由肠息肉引起，表现为血色鲜红、无痛、血与大便不混合；也可见于细菌性痢疾、肠套叠、血液系统疾病等。成年人便血多由痔疮、肛瘘、肛裂、肠息肉、肠癌、炎症性肠病等引起。
【临床表现】
根据排泄物的性状可分为鲜血便、脓血/黏液血便、黑便。
1.鲜血便
多为急性的即时的出血，即血液流出血管外很短时间内就经肛门随粪便排出。流出的血液颜色鲜红或紫红、暗红，似外伤出血，时间稍久后可以凝固成血块。常于以下疾病：
（1）痔疮：
各期内外痔和混合痔均可引起大便出血，一般为粪便附有鲜血或便后滴血。
（2）肠息肉：
为无痛性大便出血。
（3）直肠脱垂：
久病后可有排便时出血。
（4）肛裂：
不与粪便相混，部分患者便后滴血。
2.脓血/黏液血便
脓血/黏液血便指排出的粪便中既有脓（黏）液，也有血液。常见于以下疾病：
（1）直肠癌：
血色较新鲜或暗红色，粪便中可有黏液，往往血液、黏液、粪便三者相混。
（2）结肠癌：
随病程延长逐渐出现大便出血，多为含有脓液或黏液的血便，血色较暗。
（3）溃疡性结肠炎：
黏液便或脓血便，同时伴有左下腹痛或下腹疼痛。
（4）肠道感染性疾病：
如细菌性痢疾、阿米巴肠病等。
3.黑便
又称为柏油便，大便呈黑色或棕黑色。为上消化道出血最常见的症状之一。形成条件为出血量较少且出血速度较慢，血液在肠内停留时间较长。
4.隐血便
小量（微量）消化道出血不会引起粪便颜色改变，仅在粪便隐血试验时呈阳性，称为隐血便。所有消化道出血的疾病在微量出血时都可以发生隐血便。筛查粪便隐血是重要的消化道疾病实验室检查。
【检查】
1.实验室检查
（1）血、尿、便常规。
（2）无肉眼血便但不能除外隐血便可以查粪便隐血试验。
（3）诊断原发病可进行粪便细菌培养、寄生虫检测、肿瘤标志物、凝血功能。
2.影像学检查
包括腹部超声、CT、MRI、PET-CT、胃/肠镜、小肠镜、胶囊内镜、十二指肠镜等以明确消化道病变的部位、性质等。
3.其他检查
骨髓穿刺检查有助于排除血液系统疾病。肛门指诊有助于发现直肠肿瘤。
【诊断与鉴别诊断】
1.注意便血的特点
（1）了解便血的发生和发展过程。内痔、肛裂常在大便后出血；慢性非特异性结肠炎、结肠息肉等常呈反复、间歇性少量便血；中晚期（结）直肠癌可为持续性少量便血。
（2）分清便血性状、出血方式、颜色和出血量。如内痔出血呈点滴状或喷射状；肛裂则是血附于粪便表面，出血量少；如出血较多，血液长时间在肠腔内存留，排出时可呈黑色，多来自上消化道病变；或血色鲜红，则多来自下消化道；混有黏液并有臭味，则考虑有直肠恶变的可能。
2.注意便血的伴发症状
肛裂多伴有肛门疼痛及便秘；直肠炎、直肠息肉（癌）等便血常伴有肛门下坠、里急后重；慢性结肠炎常伴腹泻；剧烈的腹痛甚至休克则应考虑出血性坏死性结肠炎、肠套叠。