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第十四章 腹水
正常状态下，人体腹腔内有少量液体（一般少于200ml），对肠道蠕动起润滑作用。腹水指各种病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200ml。腹水不是一种疾病，而是一种病症。产生腹水的病因很多，比较常见的有心血管病、肝脏病、腹膜病、肾脏病、营养障碍病、恶性肿瘤腹膜转移、卵巢肿瘤、结缔组织疾病等。对于腹水，更重要的是查明其病因。
【临床表现】
腹水的体格检查最主要的表现是移动性浊音。其他体征常常提示原发病。由心脏疾病引起的腹水查体时可见有发绀、周围水肿、颈静脉怒张、心脏扩大、心前区震颤、肝脾大、心律失常、心瓣膜杂音等体征；由肝脏疾病引起的常伴有面色晦暗或萎黄无光泽，皮肤巩膜黄染，面部、颈部或胸部可有蜘蛛痣或有肝掌、腹壁静脉曲张、肝脾大等体征；由肾脏疾病引起的可有面色苍白、周围水肿等体征。另外患者有消瘦、恶病质、淋巴结肿大或腹部有肿块考虑存在恶性肿瘤；面色潮红、发热、腹部压痛，腹壁有柔韧感可考虑结核性腹膜炎。
【诊断】
主要诊断方法有体格检查、影像学检查。体格检查的标志体征是移动性浊音。小量腹水则需经超声检查才能发现；腹水达500ml时，可用肘膝位叩诊法证实；1000ml以上的腹水可引起移动性浊音；大量腹水时两侧胁腹膨出，又称蛙腹，检查可有液波震颤。
【鉴别诊断】
腹穿是鉴别腹水病因的重要手段，根据腹水的性质可将其分为漏出液和渗出液（表1-14-1）。
表1-14-1 腹水的鉴别
检测血清－腹水蛋白梯度（SAAG）有助诊断。SAAG=血清白蛋白－腹水白蛋白。SAAG大于等于11.1g/L时，认为腹水为门脉高压相关性腹水，反之，为非门脉高压相关性腹水。
腹水肿瘤标志物的检测：
（1）癌胚抗原（CEA）相关的癌症：
结肠癌、胃癌、原发性肝癌等。CEA是第一个胃肠道腺癌的特征性标志物。
（2）甲胎蛋白（AFP）相关的癌症：
原发性肝癌、转移性肝癌、胃癌、生殖腺胚胎瘤。原发性肝癌者70%~80%的AFP显著增高。
（3）前列腺癌相关抗原：
PSA、FreePSA。
（4）乳腺癌特异性相关抗原：
CA153或BR。
（5）卵巢癌特异性相关抗原：
CA125或OV。
（6）消化道肿瘤多种特异性相关抗原：
CA199、CA242、CA50。
【治疗与转诊】
遇腹水患者时，应尽快地行腹穿检查，确定其腹水的性质，继而再积极寻找原发病。只有针对病因治疗，才可能从根本上治疗腹水；如果病因尚未明确，而患者因大量腹水而出现腹胀、呼吸受限等症状，难以忍受，可进行必要的对症治疗。因此，在腹水患者病因难以查明的情况下，应积极向上级医院转诊。