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第二十四章 吞咽困难
吞咽困难是指食物由口腔经食管进入胃贲门受到阻碍的一种症状。表现为胸骨后疼痛、梗噎感、食物停滞或通过缓慢的感觉。吞咽困难可由中枢神经系统疾病、食管炎症及肿瘤引起，亦可由吞咽肌肉的运动障碍所致。假性吞咽困难并无食管梗阻的基础，而仅为一种咽、喉部阻塞感、不适感，进食无影响。有的进食反而使症状减轻，应加以区别。
【常见病因】（表1-24-1）
表1-24-1 吞咽困难的常见病因
【临床表现】
1.表现为吞咽困难，病程及特点不一，体征不明显，可能有蓄食、反流、肺感染、营养不良、脱水等表现。
2.伴随症状
（1）流涎、恶心、呕吐。
（2）咳嗽、肺感染：梗阻明显者因反流物入气管而引起咳嗽，重者有肺感染及肺脓肿等症，可在餐后或夜间出现呛咳。
（3）呼吸困难、咳喘及哮鸣音：常为纵隔或食管外压迫所致。
（4）贫血、消瘦：恶性肿瘤常伴有贫血、消瘦等症，且呈进行性。
（5）构音不良、发音含糊、声嘶：延髓麻痹引起动力障碍性吞咽困难或者肿物累及声带、喉返神经时可伴发。
（6）异食癖：缺铁性吞咽困难由钩虫病引起时可伴发。
【病史采集要点】
1.起病
有无诱因、病因，如误服腐蚀剂、化学药剂及吞咽异物；有无口咽部、食管、胃手术史；有无近期情绪波动、接受不良刺激等。
2.病程及经过
病程长、无进行性加重多为良性病变，病程短且进行性加重多为恶性病变。
3.与饮食种类的关系
固体还是液体，动力性吞咽困难无液体、固体之分，吞咽反射性运动障碍者吞咽液体比固体更加困难，吞咽麻痹者吞咽液体有反流、呛咳、气促等症状。
4.吞咽困难梗阻的部位
口咽性吞咽困难主要由中枢神经病变引起，如脑血管病变、帕金森病、脑干肿瘤、脊髓前角灰质炎等；食管性吞咽困难主要由肿瘤、狭窄或痉挛引起。
5.其他伴随症状及全身情况
如胸痛、流涎、发音异常、声嘶、贫血、消瘦等。
6.相关鉴别问诊
（1）食管癌：
病程较短，一般为半年病程，吞咽困难呈进行性加重，从干食到只能半流质、流质饮食甚至不能进食。
（2）良性肿瘤：
症状较轻或仅为一种阻挡感。
（3）反流性食管炎：
多伴有反食、烧心、胸痛等症状。
（4）贲门失弛缓：
年轻患者多见，病程偏长，反复发作，常与精神因素相关，进食时需大量饮水以助干食下咽，后期有反食症状。