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第四章 急性冠脉综合征(ACS)

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)特指冠心病中急性发病的临床类型,以与稳定型心绞痛相区别。
根据胸痛时的心电图的ST段抬高与否,可以将ACS分为ST段抬高ACS和非ST段抬高ACS两大类。前者主要指ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI),极少数为变异型心绞痛;后者则包括非ST段抬高型心肌梗死(non-STEMI,NSTEMI)和不稳定型心绞痛(unstable angina,UA)(表4-4-1)。
表4-4-1 ACS的分类
ACS发病的主要机制为冠状动脉的粥样硬化斑块破裂或糜烂,诱发急性血栓形成。若血栓引起冠脉管腔完全闭塞,则造成STEMI,若血栓没有完全阻塞管腔则造成非ST段抬高ACS。次要机制包括内皮损伤、血管痉挛及微血管栓塞等。
【诊断要点】
1.临床表现
(1)症状特点:
1)部位:
典型部位:胸骨后或左前胸区域。范围约拳头和手掌大小,很少局限为点状区域。
其他部位:耳垂以下至脐部以上的任意区域均有可能。如左肩臂、咽部、颈部、颌骨和牙齿等。
2)性质:
典型症状:紧缩和压迫样疼痛。
不典型症状:胸部憋闷感、烧灼样、钝痛或咽部梗阻感,常可描述为“像喝了辣椒水”“呛得慌”“像百米冲刺后一样”等感觉。也可仅为牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛、心悸、乏力或难以描述的不适。并非均为疼痛。
3)放射痛部位:
典型:左肩、左臂和左手指内侧。
其他:颈部、咽部、下颌骨、牙齿和面颊。偶可向下放射至腹部,向后放射至左肩胛骨,向右放射至右肩臂部。
4)持续时间:
症状呈阵发性发作,每次一般不超过3~5分钟,超过15~20分钟要考虑心梗的可能。极少会持续几秒或持续数日。
5)发作诱因:
最常见的诱发因素为体力劳动、运动、脑力劳动、情绪激动、饱餐和遇冷等。如快走、上坡或上楼梯时出现的胸痛即为典型的缺血性胸痛。
6)缓解方式:
活动后出现的症状,多在休息后可缓解。含服硝酸甘油有效(含药后3~5分钟症状即可消除,>10分钟方能缓解不能视为有效)。
7)伴随症状:
可有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、濒死感甚至晕厥。
同一患者每次发作的疼痛部位、性质等特点会相对固定。而不典型症状常见于老年、女性、糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆症患者。
以加拿大心血管病学会(CCS)的心绞痛分级为标准,还可将心绞痛做如下分类(表4-4-2、表4-4-3):
表4-4-2 不稳定型心绞痛分类
注:稳定型心绞痛——症状特点无变化,稳定在1个月以上
表4-4-3 CCS心绞痛分级
(2)体征:
绝大多数患者无明显的体征。出现心功能不全时,可有新出现的肺部啰音或啰音增加、第三心音。
2.实验室检查
(1)心肌损伤标志物:
心肌肌钙蛋白(cTn)是明确心肌梗死诊断和进行危险分层的重要依据之一(表4-4-4)。
表4-4-4 心肌损伤标志物及其检测时间
(2)BNP/NT-proBNP:
反映左室功能不全的敏感且相对特异的指标。与其他风险评分系统联用,可提高评估预后的价值。
3.辅助检查
(1)心电图:
10分钟内应完成18导联体表心电图。并应监测心电图的ST-T波动态变化。症状发作时常有一过性ST段改变(≥2个相邻导联ST段下移≥1mV),或原本倒置的T波呈现低平或直立(“伪正常化”),均提示心肌缺血。症状缓解后ST段往往回复至初始状态。
(2)超声心动图:
明确心脏结构和心功能,了解阶段性运动障碍的部位。对主动脉夹层、肺栓塞、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病及心包积液等疾病的鉴别诊断具有重要价值。
(3)冠状动脉造影或冠状动脉CTA:
评估冠状动脉的狭窄程度,决定进一步血运重建治疗策略。
【危险分层】
早期风险评估的目的是明确诊断,并识别高危患者,以采取不同的治疗策略(药物治疗或血运重建),并评估预后。出院前风险评估,则主要着眼于中远期严重心血管事件的复发,以选择合适的二级预防。
1.缺血积分
(1)TIMI积分(7个变量,每项1分,最高7分):
①年龄≥65岁;②危险因素≥3个(高血压、糖尿病、冠心病家族史、高脂血症、吸烟);③已知冠脉狭窄≥50%;④过去7天内应用阿司匹林;⑤严重心绞痛(24h内发作>2次);⑥ST段偏移≥0.5mm;⑦心肌损伤标志物增高。
0~2分,低危;3~4分,中危;5~7分,高危。
(2)GRACE评分(最常用):
主要用于预测ACS患者住院期间及6个月的死亡率或(和)心梗风险(表4-4-5)。需使用专门软件或上网测得。
表4-4-5 根据GRACE积分评估NSTE-ACS患者住院期和6个月的死亡风险
2.出血评分(表4-4-6)
表4-4-6 CRUSADE出血风险评估
【鉴别诊断】
1.主动脉夹层
胸痛突发、程度剧烈,可有休克表现,但血压反而升高。夹层若累及主动脉分支时可出现双侧脉搏、血压及上下肢血压不对称。
2.急性肺栓塞
以呼吸困难为主,也可有胸痛、cTn升高。心电图及超声心动图提示右心负荷过重。血气分析、D-二聚体和肺动脉CTA是首选检查方法。肺灌注扫描也有助于明确诊断。
3.肥厚型心肌病
胸痛、气短、心悸,可有晕厥。查体可闻及心脏杂音。心电图固定ST-T改变,缺乏动态变化。超声心动图可明确诊断。
4.心肌炎、心包炎
青壮年多发。胸廓活动增加时胸痛加剧(如咳嗽、深呼吸、举臂等),可持续较长时间。起病前1周有上感或腹泻病史。可有发热。可闻及心包摩擦音。血象异常。心电图可表现为多导联ST段抬高。
5.心脏神经官能症
症状多样,部位游走,性质多变。喜叹息。症状可持续数小时或数日。发作与活动无关,有症状时亦可照常活动。多需排除器质性心脏疾病后方可诊断。
【治疗原则】
1.药物治疗
(1)抗血小板治疗:
1)阿司匹林:
入院后应尽快给予阿司匹林,首剂应给予300mg顿服,之后以75~100mg/d维持。
2)ADP受体拮抗剂:
①氯吡格雷:首剂300mg顿服,维持量75mg/d。可作为阿司匹林不能耐受时的替代治疗,在ACS时与阿司匹林联用,至少应用1个月;②替格瑞洛:首剂180mg顿服,维持量90mg/次,一天两次。
(2)抗凝治疗:
所有NSTE-ACS患者在无明确的禁忌证时,均推荐接受抗凝治疗。单纯保守治疗,抗凝治疗应维持至出院。对无并发症的患者,PCI后可停用抗凝治疗。可选择依诺肝素、普通肝素、比伐卢定或磺达肝癸钠。
(3)β受体阻滞剂:
如无禁忌应尽早使用。小剂量开始,逐渐加量。控制静息心率55~60次/分。常用药物包括阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。
(4)钙离子拮抗剂:
可缓解心绞痛,控制血压,但对长期预后没有影响。可用长效的二氢吡啶类CCB,或非二氢吡啶类CCB(维拉帕米或地尔硫 )。禁用短效CCB,以免引起血压波动和交感神经激活。
(5)ACEI或ARB:
所有患者均应接受ACEI治疗,不能耐受ACEI的患者,可考虑应用ARB。
(6)硝酸酯类药物:
用于有胸痛或心肌缺血表现的患者。因为持续给药可能出现耐药,所以应维持每天至少8小时的无药期。对硝酸酯类药物无法耐受的患者,可给予尼可地尔。
(7)调脂治疗:
所有患者如无禁忌证,均应给予他汀类药物治疗。应使LDL-C达标。
(8)其他:
存在消化道出血危险因素(>65岁,既往溃疡病史,使用类固醇激素)的患者,应使用质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂,减低胃肠道出血风险。
2.血运重建治疗(表4-4-7)
表4-4-7 NSTE-ACS患者冠状动脉造影和血运重建推荐
要点:
紧急(<2小时)PCI,针对心肌缺血极高危患者(即难治性心绞痛伴心力衰竭、危及生命的室性心律失常或血流动力学不稳定)。
早期(<24小时)PCI,GRACE积分>140,合并多项其他高危因素(cTn或ST-T波变化)。
延迟(<72小时)PCI,对高危NSTE-ACS患者主张于症状发生最初72小时内行诊断性冠脉造影,然后根据情况作血运重建治疗。
以下情况适宜CABG:①左主干或三支病变,LVEF<50%,尤其合并糖尿病时;②强化药物治疗下持续心肌缺血,而不适宜或不能行PCI时。
注:PCI:percutaneous coronary intervention,经皮冠状动脉介入治疗
CABG:coronary artery bypass grafting,冠状动脉旁路移植术