肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）起源于肝内胆管上皮细胞，是仅次于肝细胞癌（HCC）的第二种最常见的原发性肝癌。以往由于发病学和病理学认识的局限，ICC与HCC被一并作为原发性肝癌进行研究，既往30年里，全球报道的ICC发病率不断上升。近年来，将ICC作为一种独立的疾病已成为共识。本文参考了国际上各种指南，如2016年欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）提出的《ESMO临床诊疗指南：胆管癌的诊断、治疗与随访》；《2016年欧洲肿瘤内科学会胆管癌诊断、治疗与随访临床实践指南》；2015年中国抗癌协会（Chinese Anti-cancer Association）提出的《肝门部胆管癌规范化诊治专家共识》；2015年美国肝胰胆协会（American Hepato-Pancreato-Biliary Association，AHPBA）提出的《AHPBA专家共识声明：肝门部胆管癌》；2014年中华医学会外科学分会提出的《胆管癌诊断与治疗外科专家共识》；2013亚太工作组（Asia-Pacific Working Group，APWG）提出的《亚太共识建议：肝门部胆管癌的内镜和介入治疗》；2016年美国抗癌联合会（the American Joint Committee on Cancer，AJCC）提出的《美国癌症联合会肿瘤分期手册》第8版。

尽管肝切除术是目前ICC治疗的首要方法并获得较广泛应用，但由于该病体现高度的侵袭特征，肝切除后的总体疗效远差于HCC，主要体现为根治性切除率低以及术后复发和远处转移率极高。目前主要有4种ICC分期，包括日本的OKabayashi分期、日本肝癌研究组（LCSGJ）分期、约翰霍普金斯大学的Nathan分期、以及第八版AJCC/TNM分期。这些分期系统的主要差别在于肿瘤分类（T分类）的纳入因素不同。此外，LCSGJ将ICC分为三种大体病理类型，即肿块型（MF），管周浸润型（PI）和管内生长型（IG）。其中肿块型最为常见，约占全部ICC的86%，而其他两种类型甚为少见。鉴于此，日本的两个分期系统仅针对肿块型ICC。与LCSGJ稍有不同。

总体来看，美国抗癌联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）和国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）TNM分期系统依然是世界范围内评价ICG预后的重要参考。AJCC在第7版《AJCC肿瘤分期手册》中首次将ICC与肝细胞癌分开，单独设置章节，反映了ICC的病因和危险因素与肝细胞癌具有很大差异。而最新的第8版《AJCC肿瘤分期手册》则进一步对ICC的TNM分期系统进行了更新：不再以肿瘤大体分型特征进行T分期，同时淋巴结转移（N1期）被归入ⅢB期，而非第7版中归入Ⅳ期。另外还对区域淋巴结和远处转移等做出了明确定义，并推荐至少清扫6枚区域淋巴结方可进行准确的N分期。第八版AJCC肝内胆管细胞癌分期系统的优势在于能够更准确地显示患者预后，对临床具有更高的指导价值，因此被广泛采纳引用。

门静脉栓塞（portal vein embolization，PVE）是在计划性肝脏大部分切除术前数周进行的选择性闭塞肝脏特定区域的门静脉血流。PVE可诱发预期的残留肝脏（Future liver remnant，FLR）肥大。术前PVE对肝脏大部分切除术是一种有价值的辅助手段（尤其是对于右侧的肿瘤），其可能实现更大范围的切除或分期双侧切除，术前PVE可增加患者剩余肝体积，尽可能完全切除病变区域，达到病灶切除后切缘阴性。对于肝门部胆管癌，PVE的安全性与有效性仍处于争论中。

以肝动脉为基础的治疗，包括肝动脉灌注（transcatheterhepatic arterial infusion chemotherapy，TAI），肝动脉化疗栓塞（transarterial chemoembolization，TACE），药物洗脱微球（drug-eluting beads，DEB）和选择性内放疗（selective internal radiation therapy，SIRT）等，是用于治疗晚期ICC可能有益的治疗选择。荟萃分析发现，在不能接受手术切除的ICC患者中，TAI优于SIRT和TACE。当然，有关微创介入治疗在肝内胆管细胞癌中的争议一直没有停止。TACE是一种最早应用于HCC的治疗手段，用于单独治疗和手术辅助治疗，可能对一些晚期ICC患者有益。一项对273名患者的回顾性研究发现，淋巴结阳性或切缘阳性的ICC患者中，TACE可在无复发生存率方面可与手术切除媲美。另一项对接受R0切除的114例HCC患者的中国研究发现，辅助性TACE能够改善这些具有不良预后因素（TNM分期中肿瘤直径大于等于5cm）的患者的生存情况，但在无不良预后因素的患者中则未发现显著改变。有明确的证据表明，与支持疗法相比，TACE治疗能够为晚期ICC患者带来更好的生存获益。运用特定药物洗脱珠的DEB—TACE比不用药物洗脱珠的常规TACE有更高的肿瘤内局部药物浓度，并减少全身性副作用。

射频消融（radiofrequency ablation，RFA）和微波消融（microwave ablation，MWA）均可作为局部治疗方案以延长无法手术的ICC患者的生存期。一般建议用于体积较小的肿瘤和无肝外转移的局部病灶的局部控制。一项纳入七项观察性研究共84例患者的荟萃分析结果表明，无法手术的ICC患者接受射频消融治疗后1年、3年和5年生存率分别为82%、47%和24%。一项纳入26例接受MWA结合TACE治疗患者的中国队列研究报告其完全消融率为92.3%，中位PFS和OS分别为6.2和19.5个月。然而，由于缺乏前瞻性的随机临床试验，局部消融治疗在无法切除的晚期ICC患者中的确切作用尚无定论。

综上所述，ICC是仅次于HCC最常见的肝恶性肿瘤，其发病率日益增加，且具有包括环境和代谢方面在内的多种危险因素。手术切除在某些患者中可能是唯一的治愈性治疗。局部治疗可作为肝切除后的辅助性治疗，或为无法手术切除的ICC患者提供生存获益。