第二节 血瘀
“气行则血行，气滞则血停”，血液运行停滞就能产生血瘀，古今学者普遍认为血瘀既是许多疾病的致病因素，也是疾病的病理产物，近年来，临床医家通过大量的临床及实验研究证实了血瘀与心脏病的密切联系。
瘀，亦常作淤。瘀之本义指血积不行[1]。如《说文解字》释：“瘀，积血也”。《辞海》谓：“瘀，积血。即瘀血。指体内血液滞于一定处所”。淤，本指水中沉淀的泥沙，但又有“滞塞，不流通”的含义，《辞源》说：“淤，积血之病也”“血之滞塞，又称淤血”。血瘀即血液运行不畅。一般而论，凡离开经脉之血不能及时消散或瘀滞于某一处，或血流不畅，运行受阻，郁积于经脉或器官之内呈凝滞状态，称为血瘀。中医学中“瘀”的含义有以下三方面：一是血结不行为瘀。血行于脉，本当流通无滞，若因各种致病因素的影响，导致血液积结不行，或血液溢出脉管之外，未能排出体外，是为瘀。二是血行不畅为瘀。血当畅行，但在各种致病因素的作用下，血液不能畅行脉络，即血流受阻，血行迟滞，亦为瘀。此时之瘀乃指血液循行迟缓和不流畅的一种病理状态。三是离经之血即为瘀。《血证论》说：“世谓血块为瘀，清血非瘀；黑色为瘀，鲜血非瘀；此论不确。盖血初离经，清血也，鲜血也，然即是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血”。瘀的涵义颇广，但总以滞而不畅为根本环节。
血瘀为病甚广，内而脏腑，外而肌肤，上至巅顶，旁及四肢，皆可因血瘀不行而为病。瘀滞经脉，瘀阻气血，瘀遏清窍，瘀着脏腑，为病多端，尤与心脏疾患关系密切。
在心脏病中血瘀是常见的证型之一，是致病因素，更是重要的病理表现，是心脏病进展的主要环节。冠状动脉粥样斑块破裂及急性血栓形成是冠心病最本质的临床病理学特征，冠状动脉造影证实，急性心肌缺血最常见的原因是冠状动脉狭窄[2]，不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、甚至猝死都可能是由于冠状动脉血栓形成[3]。冠状动脉粥样硬化主要累及大中动脉，基本病变是动脉内膜的脂质沉积，内膜灶状纤维化，粥样斑块形成，致管壁变硬、管腔狭窄，并引起一系列继发性病变，特别发生在心、脑、肾等器官，可引起缺血性改变。冠状动脉比其他所有动脉都靠近心室，最早承受最大的收缩压撞击，因而冠状动脉粥样硬化的程度要比其他器官内同口径血管严重。有学者[4]认为冠心病患者血管内膜损伤是由于动脉粥样硬化病变引起，且不同程度改变了局部甚至全身的凝血和纤溶系统导致血栓形成。目前普遍认为冠心病患者的体内存在血栓前状态，并且在心绞痛与急性心肌梗死中普遍存在血管内膜损伤、血小板聚集与血栓形成[5]。血栓前状态是指凝血、抗凝及纤溶机制平衡失调，即血管内皮细胞、血小板、凝血、抗凝和纤溶系统等发生改变所引起的有利于血栓形成的病理状态。越来越多的证据支持血栓形成促进了冠心病的发生与发展[6]。有文献报道，在急性冠脉事件发生的数天甚至数周之前就有冠脉内血栓形成[7]。
血栓形成在冠心病的发生、发展过程中有着极其重要的作用。生理状态下，凝血系统和纤溶系统保持着动态平衡，既保证了血液潜在的可凝固性，又保证了血液的流体状态。病理状态下，上述的动态平衡被破坏，触发了凝血过程，便可形成血栓。现代医学研究显示，凝血-纤溶系统功能异常与中医辨证分型存在一定联系[8]。有学者发现，凝血-纤溶系统功能异常的患者更容易形成闭塞性血栓[9]。冠心病血瘀证患者的血浆纤溶活性降低较其他证型的患者更为明显[10]。血浆组织型纤溶酶原激活物活性在冠心病血瘀证患者体内也是显著降低的[11]。凝血-纤溶系统功能异常在不稳定心绞痛血瘀证患者体内亦普遍存在[12]。
血，是循行于脉中的富有营养的红色的液态物质，是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一。水谷精微是生成血液的最基本物质。《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”《景岳全书》：“血即精之属也。”《诸病源候论》曰：“肾藏精，精者，血之所成也。”由上观之，精髓也是化生血液的基本物质。《灵枢·邪客》曰：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”《灵枢·痈疽》曰：“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。”说明津液可以化生为血，不断补充血液量，以使血液满盈。
瘀血，是指体内有血液停滞所形成的病理产物。包括离经之血积存体内，以及血运不畅而阻滞于经络脏腑的病理变化。瘀，有瘀积、瘀滞的意思。在中医文献中有凝血、著血、留血、恶血、衃血、干血及蓄血等名称。《内经》没有瘀血的名称，有凝血、著血、恶血、衃血、留血等记载。《素问·调经论》说：“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩。”《灵枢·百病始生》说：“肠胃之络伤，则血溢于肠外，肠外有寒，汁沫与血相传，则并合凝聚不得散而积成矣。卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”《灵枢·禁服》说：“陷下者，血脉结于中，中有著血。”《素问·调经论》说“孙络外溢，则有留血。”《灵枢·贼风》说：“若有所堕坠，恶血在内而不去。”《素问·五脏生成》说：“是故多食咸，则脉凝泣而变色”，故“色赤如衃血者死”，说明瘀血既是致病因素又是病理产物。
离经之血积留体内为瘀血，古代医著及历代医家已有明确论述，如《内经》说：“血溢肠外，肠外有寒，则并合凝聚不得散”“孙络外溢，则有留血”“有所堕坠，恶血在内而不去”。《诸病源候论》说：“从高顿仆，内有血，得笞掠内有血结”，并认为产后有瘀血，以及妊娠堕胎后有瘀血。《三因极一病证方论》说：“吐衄不尽，瘀蓄在内。”《血证论·吐血》说：“其离经而未吐出者，是为瘀血。”
外感六淫疠气，内伤七情、饮食劳倦、久病年老等导致人体气虚、气滞或血寒、血热，使血行不畅而凝滞，从而产生瘀血。血行不畅而凝滞成瘀血，因气为血帅，气行则血行，所以气虚推动无力，或气滞不能行血，均可形成瘀血。导致气虚的原因很多，如先天不足、后天失养，或饮食损伤脾胃，或劳逸过度，或久病，或年老体衰等，均可导致气虚。《灵枢·经脉》说：“手少阴气绝，则脉不通”“脉不通则血不流”。《景岳全书·胁痛》说：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者。”《读医随笔·承制生化论》更明确指出：“气虚不足以推血，则血必有瘀。”造成气滞的原因，主要有七情内郁、痰湿、食积等。《素问·生气通天论》说：“大怒则形气绝，而血菀于上。”《灵枢·百病始生》说：“内伤于忧怒……气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散。”《证治汇补·血症》说：“喜怒不节，起居不时，饮食自倍，荣血乱行，内停则为蓄血。”外感寒邪，或热邪，或病变过程中化寒、化热等因素亦可产生瘀血。《素问·举痛论》说：“寒则气收”，又说：“寒气入经而稽迟，泣而不行。”《素问·调经论》说：“寒独留，则血凝泣。”热邪入血分，煎灼津液，或血热互结，亦能致瘀。如《伤寒论·太阳病脉证并治》说：“热结膀胱，其人如狂……外已解，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”《伤寒论·辨阳明病脉证并治》说：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。”《温病条辨·卷三》说：“时欲漱口不欲咽，大便黑而易出者，有瘀血也”“少腹坚满，小便自利，夜热昼凉，大便闭，脉沉实者，蓄血也”。此证属邪热入血分，热与血结，蓄于下焦所致。此外，还有跌仆闪挫气滞致瘀者，《杂病源流犀烛·卷三十》说：“忽然跌，忽然闪挫，必气为之震，震则激，激则壅，壅则气之周流一身者，忽因所壅而凝一处……气运乎血，血本随气以周流，气凝则血亦凝矣，气凝在何处，则血亦凝在何处矣。夫至气滞血瘀，则作肿作痛，诸变百出。”
心脏病血瘀证以胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，甚则痛彻背部，或见心悸不宁，口唇发绀，舌质紫黯，或边有紫斑，脉象沉涩为主症。证候分析主要为瘀血内停，络脉不通，心脉瘀阻，不通则痛，故见胸部刺痛，固定不移，血属阴，夜亦属阴，故入夜痛甚；瘀血阻塞，心失所养，故心悸不宁，口唇发绀，舌质紫黯，或边有紫斑，脉象沉涩，均为一派瘀血内停之征。
气和血之间，存在着气能生血、气能行血、气能摄血和血为气母四个方面的关系。血属阴而主静，血不能自行，血液的运行，有赖于气的推动作用，气行则血行，气滞则血瘀，所以说气能行血。血为气之母，是指血是气的载体，并给气以充分的营养。血液运载水谷之精气，自然之清气，故血载气。脏腑经络之气的充足调和，除与先天之气有关外，主要依赖于后天之气的不断充养，而后天之气流布于脏腑经络，主要靠血液的运输，当血液瘀滞，则气的运行受阻，故血瘀易阻遏气机。
血为津渗脉内之物，津为血渗脉外所致，在生理上津与血是相互转化的，血液瘀滞不能正常运行，津凝聚而为痰，故血瘀、痰浊为津液、血液不归正化的病理产物，津血同源，痰浊血瘀相互作用而为病。
瘀热，是指瘀与热两种病理因素互相搏结、胶结和合，形成具有新特质的病理因素。瘀热产生除了瘀积在体内的热以外，还有体内滞留的瘀血郁而化热。有形之血瘀之邪，郁积化热，热瘀搏结，壅塞血脉而为病。
现代研究[13]认为，血液流变学、血液循环及血液理化性质的改变为瘀血的主要生化基础。随着中医现代化进程的加快，中医辨证与辨病相结合进一步扩大了传统医学的范畴，除了传统中医辨证为瘀血之外，认为一些尚未出现明显瘀血症状但有血液流变学异常或微循环障碍的，亦可归属于瘀血的范畴，可称为亚瘀血状态[14]。此外，“污秽之血”属于传统中医血瘀的范畴，现代研究认为，其可能与微循环阻塞、组织缺血缺氧、局部代谢产物堆积、血管通透性增强和血液浓缩有关。由陈可冀院士带领的血瘀证与活血化瘀研究课题组将血瘀证的病因病机、整体宏观的临床症状和体征描述与现代医学微观病理生理改变相结合，进行系统比较、归纳、分析研究，证明血瘀证与血液循环和微循环障碍、血液高黏滞状态、血小板活化和黏附聚集、血栓形成、组织和细胞代谢异常、免疫功能障碍等多种病理生理改变有关，其中以心脑血管病为主，也可包括感染、炎症、组织异常增殖、免疫功能和代谢异常等多种病理改变，发展了血瘀证理论，揭示了血瘀证的科学内涵[15]。
现阶段在心脏病发病过程中遗传因素的作用机制尚未完全清楚，大多数学者认为冠心病属于多基因遗传病，其遗传受环境因素影响较大，但冠心病血瘀证是否也存在着这种多基因遗传的模式值得深入研究。黄献平[16]等学者采用遗传流行病学中的病例对照研究方法分析了冠心病血瘀证发病的家族聚集倾向。结果显示，观察组的父母、同胞及二级亲属冠心病血瘀证的患病率均明显高于对照组，而对与先证者有着相近生活环境的配偶的患病率调查，观察组配偶与对照组配偶的患病率差异无统计学意义，以上研究结果都提示遗传因素影响着冠心病血瘀证的发生。
血瘀证与活血化瘀研究一直是传统中医药学和中西医结合研究中最为活跃的领域。自二十世纪六七十年代以来，中国中医研究院西苑医院血瘀证与活血化瘀研究课题组在继承传统中医的基础上，注重创新和发展，经过三代人、前后40余年的连续攻关，在血瘀证基础理论、活血化瘀方药治疗冠心病和介入治疗后再狭窄作用机制、血瘀证诊断和疗效判定标准及防治冠心病和动脉粥样硬化新药研制开发等研究方面皆取得突出成果，推动了中医药现代化研究的进程，带动了中医药学基础和临床研究的发展。
陈可冀院士带领的课题组在四诊八纲辨证的传统中医诊断基础上，采取宏观与微观结合、定性与定量结合、辨证与辨病结合，首先制定了包括临床症状、舌象、脉象等内容的血瘀证诊断标准，同时采用临床流行病学方法，对血瘀证临床症状、体征、血液流变学、血小板功能和血栓形成状态等进行综合分析，提出了血瘀证定量诊断方法；对血瘀证舌诊、腹诊进行系统研究，发现瘀血腹证与血瘀证的主要表现有较好相关性，舌质的“质”分量值与血瘀证的轻重密切相关，丰富了血瘀证的量化诊断。对冠心病血瘀证病人血小板结构、功能及冠状动脉病变程度等进行了病证结合的血瘀证研究，建立了冠心病血瘀证的辨证标准及疗效评价标准，成为中医临床病证结合诊断方法的一个范例，使血瘀证的诊断无论在宏观整体还是在微观病理生理改变的诊断方而皆有法可依，有标准可据，得到了国内外学术界的普遍认可。其制定的“血瘀证诊断标准”“冠心病心绞痛诊断标准及疗效判定标准”均被国家《中药新药临床研究指导原则》采用，成为学术界和国家认可的临床诊断、治疗、疗效评价、新药研制及学术交流的标准。
血瘀证与微循环关系密切。徐宗佩[17]通过对409例“久病入络”血瘀证患者进行微循环检测发现，“久病入络”血瘀证患者存在球结膜微循环障碍，随病程延长，球结膜微循环障碍逐渐加重，微循环积分值逐渐增高，“血瘀证”积分值与微循环积分值有相关关系，且随病程延长，相关系数递增。目前，血瘀证是一个与微循环障碍有关的病理过程。这一观点已得到公认，微循环障碍已可作为血瘀证客观诊断指标。血瘀证患者微循环功能紊乱主要表现为以下几个方面：①微血管痉挛；②微血管畸形；③微血管内血流减慢、瘀滞；④微血管内有血栓栓塞；⑤微血管周围有液体渗出；⑥微血管管壁损害。
血瘀证患者的血液处于高度的浓、黏、聚状态，究其原因，主要有以下三种观点：①血管周围阻力和血液黏度成正比，由于血管机化，外周阻力增加可使得血液黏度增高，红细胞表面电荷减少，变性能力下降。②血液成分异常，血浆蛋白、纤维蛋白和脂质都可影响血浆的黏度。总胆固醇和甘油三酯测定值越高，其血液也就愈浓、黏、聚、血液流动性下降，凝固性增高。③红细胞膜流动性也是影响血液流动性的重要因素之一。
李雪峰[18]等研究表明血小板CD41和肌动蛋白γ是冠心病血瘀证的标志蛋白，其他血小板功能蛋白的异常表达可能在冠心病血瘀证事件发生发展中起关键作用。薛梅[19]等采用病例对照设计，筛选符合入选标准的110例冠心病血瘀证患者和102例冠心病非血瘀证患者为研究对象，另收集39例健康志愿者作为对照人群，所有入选病例均进行中医辨证分型，提取全血DNA，采用Taq Man探针技术检测PLA1/PLA2基因多态性。TaqMan探针检测图谱表明，健康对照组、冠心病血瘀证组和冠心病非血瘀证组rs5918多态位点分型皆为纯合子TT型，即PLA1/PLA2型，而PLA1/PLA1（TC）型和PLA2/PLA2（CC）型缺如。结果说明GPⅢa PLA1/PLA2多态位点不是汉族冠心病和冠心病血瘀证的危险因素，相关的易感基因可能存在于其他多态位点中。血瘀证与分子生物学仍有许多方面值得进一步研究。
张仲景《金匮要略》中有“瘀血”“干血”，《伤寒论》有“蓄血”之称。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》说：“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。”“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食……内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。”《金匮要略·妇人产后病脉证并治》说：“产后腹痛……此为腹中有干血着脐下。”《伤寒论·辨太阳病脉证并治》说：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈……外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”《伤寒论·辨阳明病脉证并治》说：“阳明证，其人喜忘者，必有畜血，所以然者，本有久瘀血。”
唐容川《血证论·卷五》对瘀血证治以上中下焦、经络脏腑之间、腠理肌肉及攻心乘肺等进行论述。“瘀血在上焦，或脱发不生，或骨膊胸膈顽硬刺痛，目不了了。”“瘀血在中焦，则腹痛胁痛，腰脐间刺痛，着滞血府。”“瘀血在下焦，则季胁少腹胀满刺痛，大便黑色。”“瘀血在经络脏腑之间，则周身作痛，或结为癥瘕。与气相战斗，则郁蒸腐化而变为脓。被气火煎熬，则为干血。”“瘀血攻心，心痛头晕，神气昏迷，不省人事，无论产妇及吐衄家，有此证者，乃为危候。”“瘀血乘肺，咳逆喘促，鼻起烟煤，口目黑色……凡吐血即时毙命者，多是瘀血乘肺，壅塞气道。”
陈可冀认为血瘀证是临床常见证候，《内经》中即已有“血脉凝泣”及“脉不通”的记载。陈可冀认为冠心病无论虚实，“心血脉瘀滞、不通则痛”总是其病因病机的一个重要方面，应当运用活血化瘀方药治疗冠心病心绞痛、心肌梗死，临床疗效较传统的宣痹通阳法明显提高。
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