第四节　温阳法

中医学认为对人体具有温养、开泄、宣发，可使血脉贯通而缓解疼痛等作用的物质和功能属阳。心主神，主血脉，为五脏六腑之主。若心气不足病情严重以致心阳不足，亦可由于寒湿、痰饮之邪阻抑心阳，或素体阳虚，心阳不振；或思虑伤神，心气受损，故温阳法是心病学中常用的治法。阳虚证是指阳气不足或功能衰退的证候。《素问·调经论》：“阳虚则外寒。”症见面色苍白，手足不温，怕冷，易出汗，大便稀，小便清长，口唇色淡，口淡无味，食欲不振，舌质淡，苔白而润，脉虚弱等，治宜温阳法。温阳法是针对阳虚而立法。阳虚则寒自内生，气虚则血运无力，心神失养。心阳不足多系心气不足病情严重发展而来；亦可由于寒湿、痰饮之邪阻抑心阳；或素体阳虚，心阳不振；或思虑伤神，心气受损；或久病失养等所致。温阳法始见于《素问·阴阳应象大论》曰：“形不足者，温之以气。”《伤寒论》对温阳法的论述尤为详尽，记载温阳法代表方剂有37首，主张通阳、补阳、救阳。《温病条辨·杂说·汗论》言：“伤寒一书，始终以救阳气为主。”后世医家对温阳理论进行了传承和发展，不断深化和扩展对温阳法的认识，概括温阳法主要有三方面含义。

通阳即通达、舒通、宣通阳气之意。使阳气运行复常，达上下，通内外。《中医大辞典》中解释为“治疗寒湿阻遏、痰凝瘀阻等引致阳气不通的方法。”痰湿、瘀血皆为阴邪，遇寒而聚，易遏阻阳气，影响气机升降畅达，津液输布，血液运行，以通阳法温中寓通，助宣肺、理气、化痰、活血，使阳气调畅布达以祛邪外出，恢复脏腑正常功能。常用通阳药如桂枝、薤白等辛以开痹、温以通阳。

壮阳即温阳散寒，回阳救逆，以维持阳气的正常运行。阴寒内盛，阻遏阳气，使阳气不达，四末不温，厥冷，近衣被不解，当以辛热之品散寒逐邪，即“寒者热之”。常用附子、肉桂等药振阳气、祛阴寒、通阳痹。

补阳即补不足之阳气，以温散阴寒之邪。由于阳气亏虚，机体则失于温煦、气化、推动等功能，脏腑功能衰退，或素体阳气不足，寒邪侵袭，阻遏气机，诸病乃生，当以温补之品补益肾阳。常用药如红参、仙茅、淫羊藿等，“养阳之虚，即以逐邪”。

温阳法的适应证：凡阳虚见证或阳虚兼有邪气的疾病，在治疗上均适用温阳法。由于造成阳虚的因素不一，有久病不愈、阴损及阳、阳气不足、寒邪侵袭等。中医心病学中的温阳法主要适用于心阳虚证。心阳虚多由于心阳受损，不能温煦肢体，故见畏寒肢冷；阳虚则生寒，寒凝经脉，心脉痹阻，胸阳不展，所以又见心胸憋闷，或作痛，甚或口唇指甲青紫。舌淡胖，苔白滑，脉象沉弱等虚寒之象。因汗为心液，若心阳虚进一步发展到心阳暴脱，不仅心液随之外脱而大汗淋漓，肢体温度亦由寒凉变为厥冷，以致影响肺主气、肾纳气的功能，出现呼吸衰微；更因阳气虚脱，精神随之涣散而致神志模糊，甚则昏迷，脉微细欲绝，呈心阳衰亡之象。由于心阳本于肾阳，所以互相影响：肾阳虚衰，水气凌心时，可致心阳亦虚；而心阳虚亦能损伤肾阳，出现尿少、水肿等症。心为阳中之阳，为五脏六腑的大主，故而心阳的地位于五脏之阳中尤为重要，在全身也占据着主导的地位。温阳之法治疗心病古已有之，这是基于对胸痹病机的认识。不论何种病因，由于“阳微”是冠心病的主要病机，因此在临床胸痹的治疗中应以温阳法为基本原则，重视温阳法的应用，兼以散寒、活血、祛痰、活血、益气，使阳气充盛鼓动血行，气血调和。

诸多研究表明^[1]，阳虚证与神经、内分泌、免疫的功能改变密切相关，是多系统和器官功能改变的综合表现。现代医学认为，神经内分泌系统与免疫系统之间形成一个网络，下丘脑是该网络枢纽^[2-3]，阳虚是由于介导网络平衡功能的相关物质基因表达出现异常，使神经内分泌免疫网络的功能失衡。陈瑞^[4]等研究揭示阳虚证与下丘脑-垂体-肾上腺轴、下丘脑-垂体-甲状腺免疫系统的功能变化具有一定的关联性。卢建平等^[5]采用经典的氢化可的松小鼠阳虚证模型，将氢化可的松小鼠分为4组，分别与生理盐水组、温阳化痰剂组、滋阴剂组和温阳化痰滋阴复方剂组比较，并设空白对照组，通过连续测定实验动物的体重和体温变化，测定血清促肾上腺皮质激素（ATCH）、皮质醇（Cor）、促甲状腺激素（TSH）、三碘甲腺原氨酸（T₃）、甲状腺素（T₄）的水平和胸腺指数、脾脏指数的变化。阳虚证模型组小鼠具有明显的神经内分泌调节功能紊乱。滋阴温阳化痰复方组、温阳化痰组、滋阴组不同程度地提高了ATCH、Cor、TSH、T3、T4的水平和胸腺指数，降低了脾脏指数，表明各组均可不同程度促进神经内分泌免疫功能的改善。

童妍^[6]等研究发现心阳虚型慢性心力衰竭SD雄性大鼠模型心肌细胞Na⁺-K⁺-ATP酶活性降低，导致细胞内Ca²⁺超载，Na⁺增多，细胞内的Na⁺增多引起Na⁺-Ca²⁺交换增加，进一步加剧细胞内Ca²⁺超载，从而引起心肌细胞凋亡。参附汤治疗组心肌Na⁺-K⁺-ATP酶活性增加，提示参附汤可能是通过提高心肌Na⁺-K⁺-ATP酶活性，使细胞内Ca²⁺浓度降低，改善ATP酶活性，抑制心肌胶原增生，从而抑制心肌肥厚和心脏重构，提高心肌收缩力，改善心脏功能。

可适用于阳气亏虚，阴寒痼结所致心病。如《金匮要略·胸痹心痛》言：“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之”“胸痹缓急者，薏苡附子散主之”。乌头赤石脂丸中乌头、附子温阳散寒；蜀椒、干姜辛热散寒；赤石脂温涩收敛阳气，以防阳脱。全方配伍严谨，体现了温阳为先的治疗特点。实践证明，该方对寒邪客于胸中诱发的心绞痛有显著疗效。如属阴寒壅滞，胸脉痹阻而致胸痛彻背、时缓时急、肢冷脉伏者，可用薏苡附子散，此方温阳散寒，化湿理气，不仅止痛效佳，而且有回阳升压作用。

可适用于胸阳不振、痰浊痹阻所致心病。胸阳不宣多由寒饮、痰浊痹阻所致。治当温通胸阳，使心脉宣畅，瓜蒌薤白白酒汤为本法之代表方。方中瓜蒌苦寒滑利，善于宽胸下气，开泄胸中之痰结；薤白辛温，善于温通胸阳，驱寒止痛；白酒辛温能通能升能散，既可制约瓜蒌之寒凉，又可加强薤白宣痹通阳之功。

可适用于脾肾阳虚，痰饮内停，上扰胸中所致心病。临床多见胸闷胸痛，咳嗽多痰，心悸气短，倚息不得卧，腰酸肢冷，浮肿尿少，舌淡苔白滑，脉沉等，治宜温阳化痰。临床常选用金匮肾气丸、苓桂术甘汤或真武汤合瓜蒌薤白半夏汤。正如《金匮要略·痰饮咳嗽》所云：“病痰饮者，当以温药和之。”

可适用于寒凝气滞，胸阳不展，血行不畅所致心病。温阳活血法是目前治疗冠心病应用最广泛的一种方法。叶天士云：“若夫胸痹，则但因胸中阳虚不运，久而成痹”，又指出：“痛久入血络则胸痹引痛。”这些论述为活血化瘀法治疗冠心病奠定了可靠的理论基础。《素问·调经论》言：“气血者，喜温而恶寒，寒则泣而不行，温则消而去之。”大抵血气喜温而恶寒，所以活血化瘀法常寓于温阳治疗之中。临床常用当归四逆汤、失笑散加减。药理研究表明，温阳活血药物如丹参、川芎、干姜、附子等能扩张冠状动脉，改善冠脉循环，降低血黏度，增加心肌供血供氧，所以该法被广泛应用于临床。

老年冠心病常表现为胸闷气短、神疲易汗、动则心慌、乏力纳差等中气不足证候，所以治疗必须培补中气，温补中焦。临床常用桂枝人参汤、黄芪桂枝五物汤加减。《医宗金鉴》曰：“胸痹病心中痞气，闷而不通者虚也……虚者用桂枝人参汤主之……是以温中补气为主也。”临床凡证属气虚血滞，营卫不和者，皆可选用。舌质紫黯，脉沉细涩者，可加当归、川芎、红花、鸡血藤等。

现代学者对临床常用温阳、益气药物附子、黄芪、仙茅、人参进行了药理研究。附子为毛茛科植物乌头的子根加工品，现代临床用附子救治急性心肌梗死所致的休克、低血压、冠心病及风心病等，取得很好疗效^[7]。活血化瘀药物均具有扩张冠状动脉、增加冠状动脉血流量，从而改善心肌缺血，达到降低心肌耗氧量的目的^[8]，同时具有调节脂质代谢，抗血小板活化，改善血液流变学，抗炎症反应，抗心肌缺血再灌注损伤及心肌保护作用^[9]。黄芪可以扩张冠状动脉，降低血小板黏附率，减少血栓形成^[10]。参附注射液源于“参附汤”，方中人参甘、微苦、温，可大补元气；附子辛温升火回阳，散寒逐湿。动物实验证明，人参对冠状动脉、脑血管、眼底血管有扩张作用。对离体蟾蜍心脏及在位兔、猫、犬心脏有强心作用，能减弱或消除由氯仿-肾上腺素引起的心律不齐，对猫、兔心室纤颤时的心肌无力有一定的改善作用。附子含去甲乌药碱，是β-受体激动剂，能明显加大心肌细胞搏动频率和幅度，显著增强心肌收缩力（正性肌力作用），增加心输出量。其煎剂对离体心脏（蟾蜍、蛙、豚鼠）有明显的强心作用，对冠状动脉有显著扩张作用^[11]。仙茅温肾壮阳，祛寒除湿，具有抑制血栓形成，扩张冠状动脉，耐缺氧等作用。人参大补元气，振奋心阳，可减少缺血再灌注损伤所致的心肌细胞凋亡^[12]，抗心率失常、抗动脉硬化、抗血小板聚集。桂枝增加冠脉血流，改善冠脉循行，抗血小板聚集^[13]。

心病多为现代医学的冠心病、风心病、肺心病、心绞痛等疾患。唐祖宣据证凭脉，认为此类疾病都具有“虚不受外，实不受攻”之共同点，强调“有阳则生，无阳则死”。心脏疾患病至后期其共同病机为心、肺、脾、肾阳气不足。命门火衰为本，邪气有余为标，形成本虚标实之疾，温阳祛邪，方可收功。唐祖宣对冠心病常用通阳化浊法，多用瓜蒌薤白半夏汤加味。风心病多用温阳化饮，补虚散寒法，多用木防己汤加减治之。肺心病用宣上运中，导水下行，前后分消法，多用己椒苈黄丸治之。冠心病伴心绞痛乃虚中夹实证，用温阳益气，活血化瘀法，多用茯苓四逆汤加味治之。以上四方中必加附子温肾助阳，如出现四肢厥冷，大汗淋漓，面白唇淡，呼吸微弱，声音低微，舌淡苔白，脉微欲绝之危证，必回阳救逆。

王清海教授结合自己多年对心病的中医药治疗经验，依据《伤寒论》中针对胸痹心痛的论述，创立了以温通法为主治疗冠心病的方法。临床多以复方桂枝汤为基础方加减应用，疗效显著。复方桂枝汤由以下药物组成：枳实、桂枝、瓜蒌皮、陈皮、郁金、香附、元胡、红花、炙甘草、水蛭等，随症加减。心阳虚甚者加附子、肉桂、干姜等；伴见心阴不足加麦冬、五味子、天花粉等；心血不足者加熟地、当归、阿胶等；肝郁者加柴胡、香附、木香等；血瘀明显者加三七、地龙等。方中薤白、桂枝辛温通阳，宽胸散结，与瓜蒌皮、枳实合用即可涤痰散结，又可温阳通脉。元胡、郁金、香附、水蛭活血化瘀，行气止痛，并有明显增加冠状动脉血流，改善心肌收缩力的作用。桂枝是本方主药，用量可达40g，用以温复心阳，通阳消阴，温阳并轻扬引药上行，加强温阳祛瘀，行气止痛的作用。

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