第四节　辨证论治

眩晕辨证^[1，2]首先辨证候虚实，凡病程短，呈发作性，眩晕重，视物旋转，形体壮实，因肝阳或痰浊所致属于实证；病程长，反复发作或持续不解，遇劳即作或加重，头目昏晕，并见全身虚弱证者，因血虚或肾精不足所致，属于虚证。其次辨标本主次，眩晕多属本虚标实之证，肝肾阴亏、气血不足为本，风、火、痰、瘀为标。最后辨脏腑病位，肝阳上亢者眩晕伴面赤、烦躁、口苦，甚则昏仆；脾胃虚弱者眩晕劳累即发，动则加剧，兼见纳呆、心悸、失眠；脾失健运，痰浊中阻者见眩晕头重如蒙，伴见倦怠、肢体困着，时吐痰涎等症；肾精不足者可伴见腰膝酸软、耳鸣、齿摇。

各类眩晕可单独出现，亦可相互并见。如肝阳上亢兼肝肾阴虚，血虚兼肝阳上亢，肝阳夹痰浊等证。总体治疗原则是补虚泻实，调整阴阳。在临床上以虚证或本虚标实证较为多见，须详查病情，辨证治疗。急者多偏实，实证当平肝潜阳、清肝泻火、化痰行瘀。缓者多偏虚，虚者当滋补肝肾、补益气血、填精生髓。

【证候】眩晕耳鸣，头痛且胀，遇劳、恼怒加重，肢麻震颤，失眠多梦，急躁易怒，舌红苔黄，脉弦。

【病机分析】肝阳上亢，扰动清窍则眩晕，头痛且胀；肝阳上亢，心神不宁，故急躁易怒，失眠多梦；肝肾阴虚，筋脉失养，故肢麻震颤。

【治法】平肝潜阳，滋养肝肾。

【方药】天麻钩藤饮加减。常用药：天麻20g，钩藤30g，石决明30g，黄芩10g，栀子10g，益母草12g，川牛膝12g，杜仲12g，桑寄生12g，茯神12g，夜交藤30g。

全国名老中医史载祥教授治疗眩晕经验方“晕可平”，用于治疗肝旺痰阻型的内耳眩晕症、头晕目眩症，已应用于临床20余年，收效显著^[5]。晕可平由代赭石、夏枯草、法半夏、车前草4味中药按照2.5∶1∶1∶1比例配制而成。方中代赭石平肝潜阳、重镇降逆；夏枯草清火明目、散结消肿；半夏燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结；车前草清肝火、化痰湿。诸药合用，共奏平肝潜阳、化痰利湿功效。

山东中医药大学附属医院^[4]认为高血压初期以实为主，病位在肝，临证以调肝为大法，针对肝郁证、肝火证、肝风证，自拟“调肝降压颗粒”（柴胡15g，茯苓15g，白芍15g，白术12g，葛根30g，当归9g，钩藤9g，威灵仙12g），基础方上分用疏肝、清肝、凉肝之法，变通药味的君臣佐使。

肝阳化火，肝火上炎，眩晕头痛较甚，耳鸣，目赤，口苦，脉弦数，加龙胆草、菊花、丹皮、夏枯草清肝火；便秘加大黄、芒硝或当归龙荟丸通腑泄热；阴虚较盛，舌红少苔，脉弦细数可加生地、麦冬、玄参等滋补肝肾之阴。如眩晕急剧，泛泛欲呕，手足麻木，甚则震颤，筋惕肉，有阳动化风之势者，可加龙骨、牡蛎、珍珠母等以镇肝息风，必要时可加羚羊角增强清热息风之力，中年以上应注意是否有中风的可能，宜及时治疗。

【证候】眩晕，头重昏蒙，视物旋转，胸闷恶心，呕吐痰涎，食少多寐，苔白腻，脉弦滑。

【病机分析】痰浊中阻，上蒙清窍，浊阴不降，清阳不升，则眩晕，头重如蒙；痰浊中阻，气机不利，故胸闷恶心；呕吐痰涎为痰浊内盛之象，食少多寐为脾气虚弱表现。

【治法】燥湿祛痰，健脾和胃。

【方药】半夏白术天麻汤加减。常用药：半夏10g，陈皮12g，茯苓15g，白术12g，天麻15g，甘草6g，生姜10g，大枣10g。眩晕较甚，呕吐频作者，加代赭石、竹茹、生姜以镇逆止呕；头晕头胀，多寐，苔腻，加藿香、佩兰、石菖蒲醒脾化湿开窍；脘闷、纳呆、腹胀，加厚朴、白蔻仁、砂仁理气化湿健脾；若痰阻气机，郁而化火，症见头目胀痛、心烦口苦、渴不欲饮、苔黄腻，脉弦滑者，宜黄连温胆汤加减清化痰热；若素体阳虚，痰从寒化，痰饮内停，上犯清窍者，可用苓桂术甘汤合泽泻汤温化痰饮。

【证候】眩晕头痛，兼见健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鸣耳聋，面唇紫黯，舌有瘀点或瘀斑，脉弦涩或细涩。

【病机分析】瘀血阻络，气血不畅，脑失所养，故见眩晕、健忘、耳鸣耳聋；脑络不通，故头痛；心血瘀阻，心神失养，故心悸失眠。

【治法】活血化瘀，通窍活络。

【方药】通窍活血汤加减。常用药：赤芍10g，川芎10g，桃仁15g，红花10g，麝香0.15g，葱白3段，大枣10g。气虚，神疲乏力，少气自汗，可重用黄芪以补气固表，益气行血；畏寒肢冷，遇寒加重者，可加用附子、桂枝温经活血。

【证候】头晕目眩，动则加剧，遇劳则发，面色苍白，爪甲不荣，神疲乏力，心悸少寐，纳差食少，便溏，舌淡苔薄白，脉细弱。

【病机分析】气血亏虚，清阳不展，脑失所养，发为眩晕；劳则耗气，故动则加剧；神疲乏力为气虚之象；血不养心则心悸失眠；气血两虚不能上荣面舌，充盈脉络，故面色苍白，爪甲不荣。

【治法】补气养血，健运脾胃。

【方药】归脾汤加减。常用药：黄芪12g，人参10g，白术10g，当归10g，龙眼肉15g，茯神12g，远志12g，酸枣仁20g，木香6g。若大气下陷，见眩晕，伴气短乏力、神疲，脉沉细者，可选用补中益气汤或升陷汤。若食少便溏，脾胃较弱者，当归、白术宜炒，木香宜煨，可酌加茯苓、薏苡仁、泽泻、砂仁、六曲等以增强健脾和胃之力。若兼见形寒肢冷、腹中隐痛，可加桂枝、干姜以温中助阳。如血虚甚者，可加熟地、阿胶、紫河车粉并重用参芪以补气生血。如中气不足，清阳不升，时时眩晕，面白少神，便溏下坠，脉象无力者，宜补中益气，升清降浊，用补中益气汤加减。偏于血虚者，可配合四物汤；气虚兼有湿邪者可配合升阳益胃汤。

【证候】眩晕久发不已，视力减退，两目干涩，少寐健忘，腰膝酸软，遗精耳鸣。偏于阴虚者，兼见五心烦热，舌质红，脉弦细数；偏于阳虚者，兼见四肢不温，形寒怯冷，舌质淡，脉沉细无力。

【病机分析】肾精不足，髓海空虚，脑失所养，故眩晕、精神萎靡；肾虚则心肾不交，故少寐、多梦、健忘。腰为肾之府，肾虚则腰膝酸软；肾开窍于耳，肾虚故时时耳鸣；精关不固，所以遗精。偏阴虚则生内热，故五心烦热，舌质红，脉弦细数；偏阳虚则生外寒，故四肢不温，形寒怯冷，舌质淡，脉沉细无力。

【治法】补肾填精。

【方药】补肾滋阴宜左归丸。常用药：熟地12g，山萸肉15g，菟丝子15g，怀牛膝15g，龟甲20g，鹿角胶10g；若五心烦热，舌质红，脉弦细数，阴虚内热者可加鳖甲、知母、黄柏、丹皮、地骨皮等以滋阴清热。

补肾助阳宜右归丸。常用药：熟地12g，山萸肉15g，杜仲15g，附子10g，肉桂5g，鹿角胶10g，但附子、肉桂辛温刚燥，不宜久服，常服宜改用巴戟天、仙灵脾等温润之品，助阳而不伤阴。

肾精亏虚，水火失济，肝阳上亢，肝风内动者亦可用大补元煎加减，以滋养肝肾，调精益髓。心肾不交，失眠、多梦、健忘，可加阿胶、酸枣仁、柏子仁养心安神；若眩晕较甚，阴虚阳浮，二方均可加龙骨、牡蛎、珍珠母等以潜浮阳，同时应注意突发中风之可能。

山东中医药大学附属医院认为高血压后期以肾虚为主，自拟补肾和脉颗粒，补肾益气，降浊，调补阴阳，药物包括生黄芪、黄精、桑寄生、怀牛膝、淫羊藿、炒杜仲、川芎、当归、泽泻、地龙、女贞子。

女性更年期多见冲任失调证，此类眩晕可伴见阵发性潮热、汗出、心悸、头晕、耳鸣、急躁易怒、心烦、失眠多梦、月经紊乱、腰酸腿软、耳鸣眼花、五心烦热、口燥咽干、易疲劳、易激动、注意力不集中，甚至出现上热下寒（头怕热、下肢发凉）症状，可用上海已故名老中医张伯臾创制的二仙汤加减化裁治疗，方中仙茅、仙灵脾、巴戟天温肾阳、补肾精；黄柏、知母泻肾火、滋肾阴；当归温润养血，调理冲任。全方配伍特点是壮阳药与滋阴泻火药同用，以适应阴阳俱虚于下，而又有虚火上炎的复杂证候。

此外独特的地理位置和气候因素在眩晕的发病过程中也起到了一定作用，如在新疆，驻地气候多燥使女性高血压在更年期以“阴虚内燥”为最常见证型，形成“虚燥论治”理论，进而将桑葚、罗布麻、玫瑰花、生地、当归等组方，而成“虚燥更平颗粒”。内蒙古因驻地气候寒冷、嗜食肥甘厚腻、过度饮酒等引起的高血压居多，因而以化湿调脂、活血通络、平肝息风立法，开发了专科特色制剂“清眩宁胶囊”，重用薏苡仁、苍术、白术、砂仁、厚朴、石菖蒲、茯苓等。