第一节　病因病机

《内经》中对不寐的病因病机论述主要围绕阴阳失调、胃失和降、肝热等方面。《灵枢·大惑论》^[1]：“卫气不得入于阴，常留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”《灵枢·邪客》：“厥气客于五脏六腑，则卫气独行其外……行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑”上述两段条文中“阴气虚，故目不瞑”“阴虚，故目不瞑”均指出不寐的病因病机为卫气不能入于阴分而致。《素问·逆调论》：“胃不和则卧不安。”胃主受纳，其气宜降，若因饮食不节，宿食停滞，脾胃受损，痰湿内生，壅遏于中，胃失和降，浊气上扰，心神被扰而致不寐；卫气出于胃，脾胃为升降之枢，若饮食损伤致胃气失于和降，则卫气运行失常，卫气行于阳，不得入于阴，故而致不寐。凡脾胃不和，痰湿、食滞导致失眠者，皆属于此。李中梓《医宗必读》也有类似论述：“不寐之故，大约有五……一曰胃不和，橘红、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之类。”

《内经》中也有对肝火致不寐的论述，如《素问·刺热》：“肝热病者，小便先黄，腹痛多卧身热，热争则狂言及惊，胁满痛，手足躁，不得安卧。”肝为风木之脏，主升主动，喜条达而恶抑郁。此条所述的不寐，多由恼怒伤肝，肝失条达，气郁化火，母病及子，肝病及心，心藏君火，肝藏相火，君相火旺，火扰神明，致神不守舍，故而不寐。

《难经》最早提出了不寐的病名，并就老年人不寐的病机做出了论述：“老人血气衰，肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼不能精，夜不得寐也。”这一论述与《灵枢·营卫生会》关于老人夜不暝的病机认识相一致。

张仲景对因外感病所致不寐的病因病机做了系统论述。《伤寒论》：“阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重，若发汗则躁，心愦愦反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠。”“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒（一作息）不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。”这两条均是对阳明里热证所致不寐的论述，第一条系误用温针，导致里热炽盛，热扰心神而不寐；第二条为阳明腑证，热扰心神而致不寐，治疗宜用大承气汤。“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧”，本条指热邪伤及肾阴，肾阴不足，不能上济心火，心火亢盛而扰乱神明，故见心中烦而不寐。“发汗吐下后，虚烦不得眠”指血虚生内热，虚热内扰心神而致心神不宁，故见心烦不能寐。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”。此条所指的“虚劳虚烦不得眠”系指由肝血不足，阴虚内热所致者。肝藏血，血舍魂，若肝血不足，魂不守舍，心神失养则虚烦不眠；阴虚生内热，虚热内扰，亦可见虚烦不安，故治疗当养血安神，清热除烦。“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”本条讲述太阳病先下后汗，导致少阳阳衰阴盛，白天阳气充足，与阴抗衡，出现烦躁不寐，夜间阳气无力抗争而安静的症状，治疗以急救回阳为主。

隋代《诸病源候论》中也有“虚劳不得眠”“病后不得眠”等论述，均为脏腑虚损，营卫不和所致。

《圣惠方》中提出了胆虚致不寐的病机：“夫胆虚不得睡者，五脏虚邪之气，干淫于心，心有忧虑，伏气在胆，所以睡卧不安，心多惊悸，精神怯弱。改心气忧伤，肝胆虚冷，致不得睡也。”

《证治要诀·不寐》提出了不寐有虚、实两种病机：“不寐有二种：有病后虚弱，及年高人阳衰不寐；有痰在胆经，神不归舍，亦令不寐……大抵惊悸健忘，怔忡、失志、不寐、心风，皆是胆涎沃心，以致心气不足，若用凉心之剂太过，则心火愈微，痰涎愈盛，病愈不减，为当以理痰气为第一义。”

朱丹溪在《格致余论·相火论》对相火妄动所致不寐的病因病机进行了系统论述，引起相火妄动的原因有情志过极、色欲无度、饮食厚味等多方面。“相火起，五脏厥阳之火相煽，则妄动矣”。可见相火妄动与心火妄动关系密切，肝肾“二脏皆有相火，而上系属于心，心君火也，为物所感则易动，心动则相火亦动”。由此可见，心火炽盛、相火妄动，二火相煽，均可扰动心神，导致不寐。

《景岳全书》对不寐的病因病机进行了详细的论述，将不寐分为有邪和无邪两种：“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳；有邪者多实证，无邪者皆虚证。”无邪是指“思虑劳倦惊恐忧疑，及别无所累而常多不寐者，总属真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”，“无邪而不寐者，必营气之不足也。营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍，故或为惊惕，或为恐畏，或若有所系恋，或无因而偏多妄思，以致终夜不寐，及忽寐忽醒，而为神魂不安等证。皆宜以养营养气为主治。”可见不寐之虚证系因思虑劳倦耗伤心脾，忧虑、惊恐耗伤肝肾之精血阴，或因自汗、发热等致气、阴、血虚。有邪又分为外邪和内邪两种：“凡如伤寒、伤风、疟疾之不寐者，此皆外邪深入之扰也，如痰如火，如寒气水气，如饮食忿怒之不寐者，此皆内邪滞逆之扰也。”“饮浓茶则不寐，心有事亦不寐者，以心气之被伐也。”《景岳全书·卷十八·不寐》引徐东皋语：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣”，即不寐之实证包括痰、火热、风寒、水湿、饮食、气逆、食滞等邪气扰乱心神。“有邪而不寐者，去其邪而神自安也。”可见，《景岳全书》明确地提出把邪正虚实作为本病辨证的纲要，为后世医者认识本病起了承前启后的作用。

《张氏医通》也指出不寐的主要病因有两种，即虚和痰。“不寐有二。有病后虚弱，有年高人血衰不寐。有痰在胆经。神不归舍。亦令人不寐。”

《古今医统》对不寐的论述如：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。有因肾水不足，真阴不升而心阳独亢，亦不得眠。有脾倦火郁，夜卧遂不疏散，每至五更随气上升而发躁，便不成寐，此宜快脾发郁，清痰抑火之法也。”书中指出因思虑伤脾，脾气不足，痰浊内生，内蕴化火，痰火扰乱心神；或因肾主水，心主火，肾阴不足不能上交于心，以致心火上亢，虚热扰神，则心烦不寐。

王清任在《医林改错》中对不寐病因病机的认识提出了补充：“夜寐多梦是血瘀，平素平和，有病急躁是血瘀。”并认为：“夜睡不能，用安神养血无效者，可用血府逐瘀汤治疗”。可见，王清任在前世医家对不寐病因病机认识的基础上，提出血液运行不畅也是导致不寐的病机之一。瘀血一旦形成，常可导致不寐的发生或加重。“血者，神气也”，无论何种原因形成的血瘀或运行失常，均可以出现不同程度的神志方面的症状。

综观历代医家对不寐的认识，可将不寐分为虚、实两端，虚证之不寐的病因多为血虚、阴虚、心气虚，病机为思虑、劳倦、惊恐等精神因素，或因自汗、发热、久病等耗伤人体正气，导致气、阴、血虚。实证之不寐的病因病机为寒邪、火邪等外感邪气或痰火、饮食、瘀血、寒气、水气等内生邪气扰乱心神。

现代医家认为，不寐的病因病机为各种致病因素导致心、肝、脾、肺、肾的阴阳失调，气血失和，心神失养或心神被扰。不寐的主要病位在心，因心主神明，心神失养，神不守舍而不寐，但是与肝、脾、胃、肺、肾的阴阳气血失调有密切关系。

谭忠福等^[1]认为肝对睡眠有着重要的调控作用。肝失疏泄、条达之性，气血失和，导致神不安宁而病不寐，故治疗多从肝论治。据此将不寐分型辨治，肝气郁结用柴胡疏肝散加减，气滞血瘀用血府逐瘀汤加减，肝阳上亢用天麻钩藤饮加减，肝郁化火用龙胆泻肝汤加减，肝胃不和用暖肝煎合吴茱萸汤加减，肝肾阴虚用一贯煎合杞菊地黄丸加减。谢建军^[2]也认为不寐与肝的关系密切，提出从肝论治不寐八法，肝郁不眠者当疏肝安神法，方用四逆散或柴胡加龙骨牡蛎汤；肝郁火炽不寐用清肝安神法，方宜龙胆泻肝汤加减；肝阳上亢的不眠当平肝潜阳、滋肾安神，方选天麻钩藤饮；肝经有痰不寐当调肝理气化痰，方用温胆汤加柴胡、郁金、远志、菖蒲；寒邪袭肝之不眠宜暖肝散寒安神，方用暖肝煎合吴茱萸汤加减；肝血瘀阻不眠当疏肝活血化瘀安神，方用血府逐瘀汤加减；肝阴不足的失眠当柔肝养阴安神，方宜一贯煎合杞菊地黄丸加减；肝血亏虚的失眠当益气补血养肝安神，方用补肝汤合八珍汤加减。祝谌予^[3]根据宋·许叔微《普济本事方》：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐，今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也”的论述，认为肝郁血虚，魂不守舍，心神不安是导致不寐常见病机。

孔令娟等^[4]提出肺与不寐有关，并从虚实两方面进行阐述。实证者，痰浊内郁于肺，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，痰浊阻肺，魄受搅扰，不能安舍故而失眠。虚证者为肺气或肺阴不足，不能养魄，魄失所养，不能安舍于肺亦可致不寐。

崔界峰等^[5]对来自全国20家三甲综合医院1067名第一诊断为失眠的住院患者，运用频数统计方法进行分析，结果显示入院中医主证包括心脾两虚（41例，53.25%）、肝郁气滞（12例，15.58%）、肝郁化火（10例，12.99%）和其他证候（大多为阴虚气虚阳虚证）（14例，18.18%）；出院中医主证包括心脾两虚（47例，49.47%）、肝郁气滞（16例，16.84%）、肝郁化火（11例，11.58%）和其他证候（21例，22.11%）。可以看出心脾两虚证占不寐患者一半左右，表明脾与不寐关系密切。路志正^[6]善从从脾胃论治不寐，最常用的调理脾胃治疗不寐的方法有：调理心脾、调理肝脾、运（醒）脾和胃、健脾益肾、柔肝理脾、疏肝和胃、和胃降浊（逆）、温胆和胃等法。田芬兰^[7]教授善从脾论治不寐，她认为脾主运化水谷之精微而“变化而赤，是谓血”，上承于心，则心血充足，心藏神，心神得养，故失眠得治。并自拟“养心汤”治疗失眠，方药组成：黄芪、太子参、白术、当归、茯苓、炙甘草、远志、酸枣仁、香附、浮小麦、莲须、何首乌、杜仲、女贞子、旱莲草。王自立^[8]宗“胃不和则卧不安”之经典理论，从脾胃着手，以运脾汤加减治疗不寐，使得脾气得以舒展，气机得以调和，屡获佳效。

现代医学认为，失眠的原因包含有精神因素。机会性失眠：如考试前夕入睡困难，相思、离别的失眠，剧烈生活事件刺激造成的睡眠障碍等；心理生理性失眠：开始失眠是短暂的，但可能因失眠而过分紧张，造成心理负担，以至形成失眠神经症或失眠恐惧症，从而使心理负担更加沉重，形成恶性循环；精神障碍：包括神经症（神经衰弱、癔症、焦虑症、恐惧症、强迫症等）、抑郁症、精神分裂症以及某些人格障碍。大量理论和临床研究证明，失眠与个体的境遇和心理素质有密切的关系，失眠症患者与睡眠正常者，在认知活动方面存在很大差异^[9]。

齐向华^[10]对不寐与体质之间的关系进行了研究，结果显示，失眠组与对照组的体质类型构成之间有显著性差异。失眠组的体质构成以躁红质和迟冷质多见，腻滞质最少。说明体内阴阳气血的盈亏直接关乎睡眠的质量。燥红质阳热内盛，阴液内亏，阳不内潜于阴，则阴阳交感不利而发生失眠；迟冷质和倦质气血阴阳亏虚，阴阳交感不畅，也容易失眠，此即《古今医案按选》所谓的阴阳精血不足之失眠。腻滞质阴血偏盛，易于痰湿内阻，阳气受裹，普遍睡眠偏多，故失眠发病较少。不同中医体质的失眠患者，其失眠的形式也有相同。中医体质与PSQI各因子相关分析显示，晦涩质与习惯性睡眠效率呈负相关，与日间功能呈正相关，可能晦涩质失眠者不易影响睡眠效率，临床所见的早醒、醒后不能入眠的“清晨失眠”者此种体质最多，易于影响日间功能；腻滞质与入睡时间呈负相关，与日间功能呈正相关，腻滞质失眠者不影响入睡时间，易于影响日间功能；躁红质与主观睡眠时间、入睡时间、习惯性睡眠效率和PSQI总分呈正相关，说明躁红质失眠者的形式多种多样，日间功能反而不易受到影响；迟冷质者以睡眠表浅多见，其失眠是阴阳气血不足所致；倦质者易于思虑过度而影响入睡时间。体质与中医证型的相关性分析显示，晦涩质、腻滞质、迟冷质、倦质患者体内阳气不足，故易于发生精神萎靡；而躁红质患者阳热内盛、阴血不足，常表现为相对亢奋的状态，易于出现烦躁焦虑。