第三节　类证鉴别

两者同为呼吸异常。喘证表现为呼吸困难，张口抬肩，摇身撷肚，实证气粗声高，虚证气弱声低。气短亦即少气，主要表现为呼吸浅促，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩撷肚。气短进一步加重，亦可呈虚喘表现。

喘指气息而言，为呼吸气促困难，甚则张口抬肩，摇身撷肚。哮指声响而言，必见喉中哮鸣有声，有时亦伴有呼吸困难。喘未必兼哮，而哮必兼喘。

两者有轻重的区别，重则为喘，轻则为嗽。喘与嗽还有因果关系，久嗽不愈由轻至重则成喘，而某些喘证则多伴有咳嗽，故“二证治法颇同，但剂有轻重”。

西医中并没有喘证的病名，根据症状体征，往往将喘证归于心力衰竭的范畴。为此需要与以下疾病进行鉴别诊断。

急性支气管哮喘发作类似于心源性哮喘，心源性哮喘左室扩大不明显或缺如时，需与急性支气管哮喘发作鉴别，其主要鉴别点是：支气管哮喘常有自青少年起的长期反复发作史或过敏史或呼吸系统感染反复支气管哮喘发作史，应用解痉药物如氨茶碱等有效，抗心力衰竭治疗则无效。肺部以哮鸣音为主，可有细、中湿啰音，具有贮气性，常有胸腔过度膨胀，双侧膈肌下移且固定，肺部叩诊可呈过清音，由于该病常反复发作，因而患者常有永久性肺气肿征象。心源性哮喘有基础心脏病史和征象，年龄较大，多伴劳累性气促、肺部细湿啰音为主，多局限于肺底部，贮气不显著，两肺底叩诊仍呈清音或变浊。此外，还可用呋塞米进行利尿治疗鉴别，心源性哮喘呋塞米静脉注射后病情可好转，支气管哮喘则无变化。

老年病人尤其表现为哮喘性支气管炎者也和急性左心衰竭相似，哮喘性支气管炎常有明显的上呼吸道感染史、肺部啰音散在且以干性啰音为主、无器质性心脏病病史和征象，按支气管炎治疗可奏效。

亦多见于老年人，起病急骤、呼吸窘迫、口唇发绀、肺底湿啰音等。本病在胸片上有斑点状肺纹理增多，提示存在肺间质炎症；抗心力衰竭治疗无效而应用激素可奏效。

急性呼吸窘迫综合征的病人可平卧，但有明显的低氧血症，吸氧不能纠正。有过度换气征象，血气分析PaO₂、PaCO₂均降低。起病早期往往有显著增快的呼吸（＞28次/分钟）和心率（＞120次/分钟），有特殊的发病原因，但无发绀，肺部听诊清晰无啰音，胸部X线亦无阳性发现。

这些病变均可出现双下肢水肿、腹水、肝大等表现，但一般都有各自不同的病史特点，而且常无颈静脉怒张可资鉴别。但应注意慢性右心力衰竭可以继发心源性肝硬化。

上腔静脉综合征因可引起颈静脉怒张，有时需与右心力衰竭鉴别。右心力衰竭一般有心脏病病史及右心衰竭的心脏症状和体征。上腔静脉综合征通常有颈、胸部肿瘤病史，可有典型的广泛性颜面及上肢水肿，右心力衰竭一般无此症状。心导管检查可发现上腔静脉综合征，无右房、右室压增高。

慢性心包缩窄的劳累性呼吸困难和腹部胀满出现早，且很常见，逐渐表现体循环静脉压增高的征象，酷似慢性充血性心力衰竭。同时，缩窄性心包炎也是右心衰竭并不常见的病因，因其治愈可能性很大，识别此型心力衰竭极为重要。缩窄性心包炎常见于青少年，可无急性心包炎病史，腹水肝大往往比下肢水肿明显，心脏一般不大，心尖搏动减弱，部分病人呈负性心尖搏动，心音弱，脉压差小，约半数病人有奇脉。常有Kussmaul征，表现为吸气时颈静脉膨隆更为明显或压力增加，并可出现心包叩击音，使用硝酸甘油则可使之消失。X线检查见右心缘僵直，可见心包钙化影。超声检查可发现心包增厚、僵硬及粘连。心导管检查可见右室充盈受阻曲线，呈现为舒张早期下陷，后期呈平台，形成所谓平方根号征。临床诊断实难确定而又实属需要时可开胸探查。

心包内压的增高亦可压迫心脏，使静脉回流受阻，出现静脉系统淤血征象。大量心包积液多有下列特征性表现可资鉴别：

（1）扩大的心脏浊音界可随体位改变而有明显的变化。

（2）心音低弱遥远，心尖搏动减弱或消失。

（3）有积液所致的压迫征，如大量积液压迫肺脏所致的Eward征，在左肩胛下区叩诊浊音伴管性呼吸音。

（4）压迫支气管、喉返神经、食管和肺导致干咳、呼吸困难、声音嘶哑和吞咽困难等。

（5）有时可闻及心包摩擦音，二维超声心动图可见积液所致的无回声区，不但可明确诊断，还可估计积液量。