第二节　诊断要点

中医学对于喘证的诊断往往以症状体征为依据：以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼翕动，不能平卧，口唇发绀为特征。多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。

喘证在辨证诊断过程中首当分清虚实。实喘者呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力，病势多急；虚喘呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱或浮大中空，病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚。实喘又当辨外感内伤；虚喘应辨肺虚，肾虚，心气、心阳衰弱。肺虚者劳作后气短不足以息，喘息较轻，常伴有面色白，自汗易感冒；肾虚者静息时亦有气喘，动则更甚，伴有面色苍白、颧红、怕冷、腰酸膝软；心气、心阳衰弱时，喘息持续不已，伴有发绀、心悸、浮肿、脉结代。在辨别疾病虚实时亦需要与病程、症状、年龄等方面结合。

明代虞抟《医学正传》云：“治法最要分肺虚实”。一般而言，实喘多病程短，虚喘多病程长，故《医碥》云：“凡病初起即喘急，多是停食也。”但也有相反者，丹溪云：“按新病亦有虚者，如其人本虚，而忽感风寒，是新病亦有虚也。久病亦有实者，如其人痰塞肺窍，久而不开，喘何由除，是久病亦实也。”故虚实的判断，病程是一重要方面。

症状是辨别喘证虚实的关键之一，在古文献《景岳全书》中最为详尽，“实喘者胸胀气粗，声高息涌，膨胀然若不能容，惟呼出为快也；虚喘者慌张气怯，声低息短，惶惶然若气欲断，提之若不能升，吞之若不相及，劳动则甚，而惟急促似喘，但得引一息为快也”。指出实喘多以气粗声高，呼出为快为特征，而虚喘则以声低，气欲断，劳动则甚为特点，与临床实践基本相符。古人云：“虚喘证，其人别无风寒咳嗽等症，忽见气喘似短，或但经微劳，或饥时即见喘证，或于精泻之后，或于大汗之后，或于大小便之后，或于大病之后，或气道噎塞，上下若不相续，势剧垂危者，但查其表里无邪，……”这里明确提出了通过分析病因与排除外邪的方法，可辨为虚喘。钱乙提出：“若实则面赤饮水，身热痰盛，涕嚏稠黏，或咽干面肿；若虚则面白脱色，气少不语，喉中有声，痰唾清利。”此论述也为详尽。

宋代陈言《三因极一病证方论》有：“病者右手寸口以前，脉阴实者，手太阴经脉实也。肺必胀，上气，喘逆，咽中塞，如欲呕状，自汗，皆肺实证；若气口以前脉虚者，必咽干无津、少气不足以息，此用肺虚气乏也。”由此可以看出寸脉之虚实可以鉴别喘证之虚实。张介宾论述更详，指出实证“且气盛有邪之脉，必滑数有力”；而虚证描述为“而气虚无邪之脉，必微弱无神”。对于真虚假实的真脏脉则指出：“其有外见浮洪，或芤大至极，而稍接即无者，此正无根之脉也。或往来强甚而极大极数，全无和缓者，此正胃气之败也，俱为大虚之候。”此等脉易误认为是实证而犯虚虚实实之戒。另外《证治准绳》指出“右寸沉实为肺实，左尺大为肾虚”，实为经验之谈，可作为临床辨证之参考。

年龄与虚实辨证有相当的关系，例如清代沈金鳌《沈氏尊生书》云：“小儿行走，气急作喘，必是食，食喘必兼感……老人动作即喘，皆由虚衰。”说明小儿喘多与食积有关，而老人喘多与虚衰有关。此外老人行动气促有时与冲脉之火上攻有关，如李杲云：“平居则气平和，行动则气促而喘者，是冲脉之火攻也，有老人素有喘，或吐唾血痰，平居而不喘，稍行动则气促喘急，以滋肾丸空腹服七八十丸，其证大减，此泄冲脉之火邪，故如此其效也。”说明老人之喘并非皆虚，而与火热之邪上攻很有关系，为临床老人喘证的治疗开辟了一条新思路。

此种情况，在临床实践中亦属多见。如清代方仁渊云：“又有半虚半实之证”，如素有痰饮，感寒过劳，即发咳嗽，痰沫喘逆倚息，仿痰饮例治之，对于既有阳气不足，又有痰饮内停者，则属半虚半实之证。辨寒热：一般而言，痰黏稠，大便干者属热，痰清稀发冷者则属寒，故《医宗金鉴》云：“而更痰稠黏者，热邪也……若更痰饮清冷，寒邪也。”

从现代西医学角度而言，喘证与心肺疾病具有相通之处，如心力衰竭，肺炎等疾病。为此，相应的实验室和影像学检查，如血常规检查、痰培养、血气分析、肺功能测定、X线胸片、CT、心电图等均可以作为诊断的依据。