第一节　健康管理的概述

一、 基本概念

1948年，世界卫生组织（WHO）提出：健康不仅是没有疾病和虚弱，而且是身体、心理和社会上的完好状态。1977年，WHO将健康概念确定为“不仅是没有疾病和虚弱，而且在身体、心理和社会适应上的完好状态”。1989年，WHO将健康定义为“健康应包括身体健康、心理健康、社会适应良好和道德健康和谐”。中国国家中长期计划把健康定义为十六个字，即“无病无弱，身心健全，社会适应，环境和谐”。

指运用管理学理论和原理，通过计划、组织、协调和控制等基本职能，分配及使用有限的卫生资源，有效维护人类健康及预防干预疾病的基本过程。健康管理是理论与实践相结合的综合性学科，主要以临床医学、预防医学和保健医学的理论、方法和技能为基础，开展一系列有计划、协调、控制和指导的健康行为、生活方式、个体生活质量，以及有利于健康的各种系统或干预活动。健康管理是重点研究健康管理的理论，开展行为生活方式、风险识别、评价标准、干预策略及服务模式的一门综合性学科。

健康管理的形成与发展，是受现代医学模式转变的影响。为了适应人类健康及其生存质量的需要，现代健康概念（生理、心理和社会适应能力）和新的医学模式（生理-心理-社会）以及中医“治未病”的新理念得以形成。医疗卫生保健的研究领域、服务内容与服务模式，从理论到实践都发生了深刻的变化。人类健康管理正在面临着许多前所未有的挑战。

指从事个体和群体健康的检测、分析、评估以及健康咨询、指导和对危险因素进行干预等工作的专业人员。现已被国家劳动和社会保障部列为知识技能型职业，并被纳入卫生行业特有国家职业，由国家卫生和计划生育委员会（国家卫计委）职业技能鉴定指导中心负责职业技能鉴定和管理。其职责是：提供健康信息、开展并促进健康教育。健康管理师的服务对象包括个人及群体，其主要任务包括：采集和管理健康信息、评估健康和疾病的风险、开展健康咨询与指导、制订健康促进计划、实施健康维护和健康教育、研发健康管理适宜技术、评估健康管理技术应用的成效。

二、 健康管理发展的基础

健康管理的形成与发展，是受现代医学模式转变的作用及影响。人类为了适应健康及其生存质量的需要，目前对危害人类生命的疾病、尤其是慢性病的发生发展与防治干预的探讨和认识已经发生了深刻的变化。由此，为健康管理的形成和发展奠定了基础。

人们在保护健康和与疾病作斗争的经历中对生命价值、健康观念的认识正在产生深刻的变化，特别是由单纯的生物层次已深入到心理与社会层次，对人的属性由生物自然人深入到社会的复杂人，因此许多疾病发生和变化的本质也由生物本质发展到社会本质。为了达到健康的完美状况，人们对医学与健康的思维从全方位、多层次，生物、心理、社会的多维性促进了现代医学模式的转变，也奠定了健康管理发展的基础。

在20世纪初，威胁人类健康的主要疾病是急、慢性传染病，感染性疾病以及寄生虫病和营养不良等。这些疾病的发生发展，即使在西方发达国家的早期，其在人群中的流行和蔓延以及对人类健康的影响和生命的威慑也是触目惊心，是导致人类死亡的首要因素。随着社会的进步和经济的发展，人们的生活状况有了很大的改善，生活水平明显的提高。当人类步入20世纪末，即新旧世纪交替的时候，影响人类健康的疾病结构和死亡结构发生了根本性的变化。20世纪后半叶，慢性非传染性疾病的发病率不断上升，占前三位的分别是心血管病、恶性肿瘤和脑血管疾病，严重影响着人群健康。值得重视的是，在这些疾病的发病因素中并不是传统的生物学因素起主要作用，而是以不健康的生活方式、心理紧张、环境污染、交通事故，以及因为社会激烈竞争、婚姻家庭变故等社会环境因素为主导产生的慢病。这类疾病的特点为起病隐匿、病程长、范围广、治愈缓慢，且单靠药物不能解决问题，健康管理已成为预防干预这类疾病的重要策略和手段。

人口结构，又称人口构成，是指将人口以不同的标准划分而得到的一种结果，能反映一定地区、一定时点人口总体内部各种不同质的规定性的数量比例关系。从生物角度而言，人具有出生、成长、衰老、死亡的自然发展过程。与此同时，人口发展的过程又受到多种因素的影响和制约。近几十年来，随着人口的生育率及其增长率的持续下降，中国人口年龄结构也发生了很大变化，人口老龄化趋势日益凸显，特征不断加强。按照联合国的标准，一个地区60岁及以上老年人达到总人口的10%，或者65岁及以上老年人占总人口的7%，即视为进入人口老龄化社会。中国第六次人口普查数据表明，2010年中国总人口为13.40亿人（不含港澳台）。其中，0～14岁16.6%、60岁及以上13.26%、65岁及以上8.87%，相比于2000年第五次人口普查，0～14岁下降6.29个百分点、60岁及以上上升2.93个百分点和65岁及以上上升1.91%。而2011年底，0～14岁、65岁及以上占总人口数的比例分别为16.5%、9.1%。至2012年底，0～14岁、65岁及以上占总人口数的比例分别为16.5%、9.4%。

社会人口结构的改变，在直接影响社会劳动能力的同时，还影响着老年人口的身体素质。随着年龄的增长，机体各器官功能将逐时衰退，再加上内分泌失调导致免疫力下降。因此，老年期的退行性疾病相继增加，主要包括心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病等慢性疾病。而这类疾病流行广、病程长、合并症、并发症多的特点使得对于这类疾病的干预、治疗十分困难。这不仅加重了社会、家庭的疾病负担及经济压力，更重要的是影响了患者的生命或生存质量。人口老龄化是人类社会进步的标志和世界人口发展的必然趋势，实现健康老龄化是目前中国人工作的目标，健康管理是实现这一目标非常重要的途径。据此，形成和发展健康管理及其服务是人口结构变化的必然，健康管理也是人类维护健康的需要。

三、 健康管理的理论基础

预防医学是关系到一个国家或地区人群健康的公共事业。具体内容包括对重点疾病尤其是传染病的监测、防控和医治，对食品、药品、公共环境卫生的监督管理，以及相关的卫生宣传、健康教育、免疫接种等。同时还包括研究人群健康和疾病发生、发展、转归的本质与规律，探讨内外环境以及社会的影响因素，优化和改善人类生存环境，增进人类健康等。因此，健康与疾病的动态平衡关系、疾病的发生发展过程及预防医学的干预理论是健康管理的科学基础。究其实质，预防医学通过政策发展和保障措施来预防疾病、延长人的寿命，是促进人身心健康的一类学科和艺术。随着现代医学模式的转变，预防医学的属性日趋社会化，其适用范围正在不断拓展，理论和研究方法变得更加成熟。现已形成从公益性、政策性和社会生物学等出发的基本观念，可有效预防和干预各种疾病尤其是慢性疾病的发生、发展、康复与转归，而这些观念就是健康管理过程中指导实施与实践的基本理论。

即健康与疾病的发育起源（Developmental Origins of Health and Disease）。近些年通过对大量流行病学的研究，提出了关于人类疾病起源的新的医学理论。该理论认为：除了遗传和环境因素，如果生命在发育过程的早期（胎儿和婴幼儿时期）经历了不利因素，如营养或环境不良等，将会增加其成年后罹患各种慢性病（肥胖、糖尿病、心血管疾病等）的几率，且这种影响会持续很长时间甚至好几代人。生命早期的环境暴露及生长模式与终生健康存在密切的关系。同时，孕母的健康状况以及胚胎生活的宫内环境及营养状况均会影响胎儿的生长发育。如宫内营养状况差、胎儿生长受限和婴幼儿期发育迟缓、母体孕期处于应激环境、孕期糖皮质激素暴露，以及孕期饮食营养不均衡、孕妇体型异常（消瘦或超重、肥胖）、代谢和内分泌状态异常、生长早期快速追赶生长等早期不良环境因素都会增加影响健康的风险。胚胎期发育不良导致的低出生体重会增加成年期心血管系统疾病、2型糖尿病的发病风险。这一理论的产生和提出，已成为开展人的全生命周期保健的重要基础理论，也是开展健康管理及健康管理服务中预防干预各种慢性疾病的重要路径。

健康行为对个体身心健康的维护和促进、生活质量的提高及其人类健康寿命的延长具有非常重要的作用及意义。而健康行为改变理论可以有效地解释和预测个体健康行为的发生和改变因素，因此该类理论对健康管理工作具有指导意义。人类的健康相关行为与其他行为一样，是一种复杂的活动倾向，受遗传、心理、自然和社会环境等多种因素的影响。因此，健康相关行为的改变也是一个极其复杂而艰难的过程。随着全球性和区域性健康促进战略的全面制定，健康心理学领域对疾病的关注点从治疗和干预转向对疾病的预防，健康行为以及健康行为改变理论越来越受到心理学、公共卫生学、预防医学和社会学及管理学等多学科的重视。

现代健康行为改变干预理论认为，行为干预实践涉及医学、社会学、行为科学、管理学等多学科，个体采取某种行为不是单一的、孤立的状态，而是受到自身的认知、社会经济状况、周围环境、同伴等多种因素的影响。影响健康相关行为的因素包括三个方面：①倾向因素（predisposing factor）通常先于行为，指产生某种行为的动机、愿望，或是诱发某种行为的因素，包括知识、态度、信念和价值观。②促成因素（enabling factor）指促使某种行为动机或愿望得以实现的条件，即实现某行为所必需的技术和资源。包括保健设施、医务人员、诊所、医疗费用、交通工具、个人保健技能。行政的重视与支持、法律政策等也可归结为促成因素。③强化因素（reinforcing factor）指激励行为维持、发展或减弱的因素。它存在于行为发生之后，是对行为积极的或消极的反馈，主要来自社会支持、同伴的影响和领导、亲属以及保健人员的劝告，也包括人们对行为后果的感受。健康行为改变理论作为健康管理的基本理论，主要通过计划与决策、协调指导、控制相关不良行为，实现在尽量减少医疗干预的前提下达到预防疾病、促进健康的目的。

从方法论角度看，健康管理的科学化需要系统分析方法。应用系统的分析方法研究健康管理问题，以此揭示健康与疾病、局部与整体、内部环境与外部环境之间的内在联系，从而掌握预防干预各种疾病尤其是慢性疾病的本质及其基本规律。系统理论强调人生命的整体性，如系统中诸要素与系统之间、系统与环境之间的相互依存、相互影响的关系，由此构成了健康管理的整体性、系统性、多维性特点等全方位思维模式。在这个系统框架中，可以把健康和疾病理解为从原子、分子、细胞、组织系统到个体，以及由个体、家庭、社区、社会构成的概念化相联系的自然系统；而疾病的表现形式不再是简单的线性因果关系模型，而是互为因果、协同制约的立体化网络模型。

系统理论认为人的生命过程，即生长发育，既是一个连续性过程，但又分为不同的发展阶段，每一个阶段都是在前一阶段的基础上进行的，并且不可避免地受到前面各个阶段的影响，如果某一阶段的生理、心理、社会等需求失衡，不良影响将会在后续阶段反映出来，所造成的不良后果往往难以弥补。因此，对人健康的关注应遵循系统论的基本原则，始终注重机体的整体与系统的关联性与平衡性，如发现有失调现象，及时作出干预决策。

决策是现代管理实践中的一项重要功能，是人们针对需要解决的特定问题，运用科学的理论和方法，系统地分清主、客观条件，提出各种可行方案，并从中选择出最佳方案的过程。在健康管理实践过程中，决策理论和方法具有非常重要的作用。如当针对某一或某类疾病的发生进行风险识别评估后，视具体情况就需要决策，即利用系统科学、管理科学、行为科学、社会学、未来学和卫生经济学等学科进行健康管理综合性判断。又如健康管理针对某一或某类疾病及健康问题开展预防干预时，就需要实施方案、实证方案、选择方案、评估方案等过程及环节，而这个过程和环节又需要决策理论为基础，决策的方法和技能为指导，进行决策中的原则为保障，由此才能选择最优的预防干预方案，保证方案正常顺利地运行与控制，以实现预防干预疾病和维护健康的效果。

综上所述，健康管理的基本理论一方面基于公共卫生与预防医学、健康行为改变理论等，另一方面基于卫生管理的基本理论、方法和技能。尽管人们已经关注到影响人类健康的因素为生物和非生物因素，尤其是心理行为及生活方式，是导致各种慢性疾病的主要因素。但如何使有限的资源合理地分配到医疗、预防和保健服务之中，且能有效地实现预防疾病的目的，提高人类健康的期望寿命，就需要运用管理的基本理论、方法和技能来实现管理健康的基本过程。

四、 健康管理与实践

健康管理是在维护健康、诊疗疾病的基础上不断完善不同的卫生服务程序，对个体或群体的健康状况进行全面监测、跟踪与指导，并建立对健康危险因素的预警系统，制定干预措施及策略，在健康管理理论的指导下，开展维护健康、促进健康等系统服务，且帮助人群形成有利于健康的行为生活方式，降低风险程度，增强抗病能力的过程。因此，健康管理符合国民健康可持续发展的目标。“健康中国2030”战略的正式提出，是以提高人民群众健康为核心，坚持预防为主、防治结合的方向，以干预危害中国居民健康的主要问题和健康危险因素为重点，在政府的主导下，通过健康管理，动员全社会参与，努力实现人人享有基本医疗卫生保健的美好局面，维护和促进人群身心健康。

由于健康管理的基本理论研究才刚刚起步，其如何指导理论与实践结合的模式一直在探索当中。开展健康管理，首先要从中国国情出发，从实践中探索预防干预疾病的运行机制与发展规律，坚持辩证唯物主义的认识观，根据国民的健康状况和疾病的发生和流行状况及趋势，认真分析新世纪新时期中出现的新情况、新问题。其次要准确地抓住问题的实质，揭示健康及其疾病的发展与变化规律，为指导健康管理工作，促进人类健康、改善预防干预措施等提供科学理论依据。

通过人类长期与疾病作斗争的经验表明，从健康到疾病要经历一个发生、发展的过程。也就是说，从低危险状态到高危险状态直至发生疾病。在这个发展的历程中，往往表现为急性传染性疾病的发展过程可以很短，慢性病可以很长，其变化也无明显的界线。如采取患病前控制，进行有针对性的预防干预，就有可能有效地阻断、延缓甚至转变疾病的发生和发展进程，从而实现成功地预防干预疾病的目的。利用公共卫生和预防医学干预的基本理论及技能，采用适宜的技术和方法，加强对健康危险因素的干预，以预防和控制疾病发生与发展，降低医疗费用，提高生命质量。根据控制论的前馈理论，实行面向未来的控制，不等到患病才治疗，而是把防治疾病的关口前移，即着力于不生病、少生病或生小病。通过健康管理消除或降低健康风险因素，对疾病早发现、早诊断、早治疗，对中晚康复期进行综合干预，控制或减少合并症、并发症、后遗症和残疾。健康管理的重点是一级预防，在影响健康的危险因素出现之前就开始识别和决策，避免疾病的发生。美国健康管理经过四十年的实践表明：在1965～1975年实施健康管理的十年间，美国冠心病发病率下降40%，脑血管疾病患病率下降50%。

通过风险评估方法，对目前影响人类健康的心脑血管疾病、癌症、糖尿病、呼吸系统疾病、肝炎等一系列慢性疾病的风险进行预警、评价与管理，从而减轻单纯由医疗手段诊治疾病带来的经济负担，遏制或延缓非传染性慢性疾病及其各种风险因子的流行与蔓延，实现对疾病的预警。据WHO报道，人类1/3的疾病通过预防保健是可以避免的，1/3的疾病通过早期的发现是可以得到有效控制的，1/3的疾病通过医患的有效沟通能够提高治疗效果。这一切就是健康管理的核心内容，都可能通过科学有效的健康管理来实现。

疾病的预警与决策是实现健康管理的基本手段及方法，而有效的预警与决策又是建立在健康风险评估的基础上。风险评估是对人类暴露在环境危害之中所产生的潜在不良健康效应的特性描述，是以科学的步骤来解析一件事物可能造成风险的形式、范围及特征的过程。健康风险评估是以循证医学为基础，对暴露于危害性因子而造成危害的估计与描述。因此，在健康管理中应用健康评估并不断完善和发展，这也正是实现对疾病预警与决策的良好环境和条件。