第五节　外阴损伤

女性外生殖器也称外阴,前为阴阜,后为肛门,两侧为股部,包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴道前庭、前庭球和前庭大腺等。 会阴体与外阴关系密切,也易损伤,也应包括在内。 外阴损伤的种类可分为:

1.外阴皮下淤血及血肿。

2.会阴损伤。

3.处女膜破裂。

4.性残毁——阴蒂割除术。

5.烧伤、烫伤和化学损伤。

6.尿道前庭裂伤。

7.手术损伤。

8.放疗损伤。

一、外阴皮下淤血及血肿

骑跨式跌下;外阴遭外来力量的撞击;骑男性自行车时在急刹车或上下车时外阴被碰撞;口-生殖道性虐待所致的血肿;分娩时阴道助产及会阴侧切;粗暴的性交等。 通过对14 548 例阴道分娩的产妇调查,310 例阴道分娩的产妇中有1 例出现外阴血肿,并发现初产妇、先兆子痫、会阴侧切、多胎及阴道助产与发生会阴生殖道血肿相关。

分娩时会阴裂伤或会阴切开;粗暴的性交、强奸或性虐待所致;肛内性交所致的肛肠会阴裂伤;外物撞伤、刺伤所致;Miller 报道了两例为提高性欲在阴蒂上穿刺放置金属环。

因外阴血管丰富,外伤后致皮下组织小血管破裂,渗出的血液在疏松的结缔组织中扩散,易形成皮下淤血或血肿,并向外处扩散到阴阜及阴道。 因外阴神经分布丰富,感觉敏锐,一旦受伤,疼痛异常剧烈,也可影响排尿,易发生尿潴留。 可有发热,也有引起外阴脓肿的报道。

会阴皮肤、会阴体、会阴浅横肌、尿生殖膈,甚至肛门括约肌破裂,也可伴有阴道口、尿道口裂伤,甚至伤及直肠、膀胱。

分娩时会阴裂伤多发生在后联合处,分为三度。Ⅰ度裂伤:仅有会阴皮肤、阴道入口黏膜撕裂,未达肌层,出血不多。 Ⅱ度裂伤:裂伤达会阴体肌层,肛提肌及筋膜可有不同程度的裂伤,有时沿阴道后壁两侧往上延伸,阴道下段后壁呈舌状游离,可达阴道穹隆部。 尚未损伤肛门括约肌。 Ⅲ度裂伤:皮肤、黏膜、盆底肌肉及部分或全部肛门括约肌裂伤,甚至包括直肠前壁。 行会阴左侧后-斜切开时,切口在自会阴后联合中线向左侧45℃方向4～5cm。 会阴正中切开切口在会阴后联合中央垂直长约2cm。

粗暴的性交、强奸或性虐待所致的损伤多发生于会阴后联合,外阴及阴道擦伤、撕裂、红肿、疼痛、尿急、尿频及阴道炎,重者处女膜破裂大出血或会阴阴道广泛性裂伤,引起大出血或休克。

肛内性交所致的肛肠会阴裂伤好发于截石位6点、12 点处,与肠管呈纵型裂伤。 有肛门内性交史,肛门疼痛、出血、红肿或直肠膨出,肛门裂伤至后联合。

报道为提高性欲而行在阴蒂上放置金属环的患者,出现异常气味、感染、脓性分泌物。

1.外阴损伤后应及时就医治疗,切勿延误时间,使治疗复杂化。

2.皮下淤血轻者不需治疗,数天可自行消退。

3.若外伤不久,血肿不大,也无继续增长,无活动性出血或出血已止,可用局部冷敷和压迫止血,同时采用止血镇痛药物,经上述处理2～3 天后,出血已控制可改为热敷或高锰酸钾坐浴,促进血肿吸收并清洗外阴。

4.若血肿逐渐增大,有活动性出血,压迫仍不能止血,或就诊时已有破溃的血肿,且有活动性出血,应在局麻或骶麻下切开血肿,清除血块,结扎止血。

5.若血块陈旧或有感染时,应在上述处理后放置引流条,若无法结扎止血者,可用凡士林纱布填塞压迫止血,同时注射抗生素治疗。

6.若已形成脓肿,应切开引流,每天换药,并给予抗生素治疗。

会阴切开的切口应逐渐层缝合。 外伤致会阴的裂伤应行清创缝合或会阴裂伤修补术。 并给予抗生素治疗。 外阴阴道畸形会造成患者不愿与人交往,不愿性亲近,因此,外阴阴道的整形是非常重要的。

二、烧伤、烫伤和化学损伤

在治疗外阴、阴道疾患时误将腐蚀性药物放入阴道内,致外阴皮肤、阴道黏膜、宫颈发生溃烂或形成溃疡。

某些药物浓度过高对外阴皮肤及相应组织造成不同范围和不同程度的损伤。

精神病患者将腐蚀性药物放置外阴、阴道内;自杀时把腐蚀性药物放置外阴、阴道内。

性虐待时将腐蚀性药物放置外阴、阴道内。 外生殖道化学性烧伤的患者,大部分用于非法流产,也有的用于避孕、治疗传播性疾病及减少阴道分泌物,误将药物放入阴道内。

使用的腐蚀性药物包括苯酚、甲醛、硫酸、碘剂及氨。

患者有自杀趋向,把氯化汞放入阴道内,其中15 例因汞的毒性而死亡。

一般因用电不慎或装备电器、电路等失误而发生。

电流在其传导受阻的外阴组织产生热力,造成组织蛋白凝固或炭化、血栓形成等,称外阴电烧伤。而且电流传导路径的组织细胞,还可因电解作用受到损伤,发生变质、坏死。

被热的气体或开水烫伤外阴的患者由于家长未照顾好孩子使孩子的臀部坐入高温的水盆内或孩子推倒开水壶使臀部及外阴皮肤烫伤。 烫伤的程度可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。 可引起继发感染、外阴瘢痕痉挛、影响日后性交功能及分娩时会阴狭窄等情况。

精神患者把烟火点燃后放入阴道内造成下生殖道损伤。

在农村为取暖将孩子放在火盆边或用暖水袋取暖使婴幼儿外阴烫伤。

因采用激光、电灼术治疗外阴疾病引起外阴烧伤。 为了促进外阴伤口愈合而行外阴照射造成外阴损伤。

如丈夫因不良情绪烧灼妻子的外阴、阴道,美国医疗中心也报道了烧灼下生殖道作为性虐待的一种手段。

局部引起皮肤水泡、破溃、坏死、继发感染,或软组织损伤、粘连、瘢痕形成和丧失功能。

按热力损伤组织的层次,烧伤分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度:

Ⅰ度烧伤:仅伤及表皮。 局部呈现红肿,又称红斑性烧伤。 有疼痛和烧灼感,皮温稍增高。 3～5 天可好转痊愈,脱屑而不留瘢痕。

Ⅱ度烧伤:深达真皮,局部出现水泡,又称水泡性烧伤。

浅Ⅱ度者仅伤及真皮浅层,一部分生发层健在。因渗出较多,水泡较饱满,破裂后创面渗液明显,创底肿胀发红,有剧痛和感觉过敏,皮温增高。 若无感染等并发症,约2 周可愈。 愈后不留瘢痕,短期内可有色素沉着,皮肤功能良好。

深Ⅱ度者伤及真皮深层,尚残留皮肤附件。 因变质的表层组织稍厚,水泡较小或较扁薄,感觉稍迟钝。 去表皮后创面呈浅红或红白相间,或可见网状栓塞血管,表面渗液少,底部肿胀明显。 若无感染等并发症,3～4 周可愈。 因修复过程中间有部分肉芽组织,故留有瘢痕,皮肤功能尚存。

Ⅲ度烧伤伤及皮肤全层,甚至可深达皮下、肌肉、骨等。 皮肤坏死、脱水后可形成焦痂,又称焦痂性烧伤。 创面无水疱,蜡白或焦黄,或可见树枝状栓塞血管,触之如皮革,甚至已炭化。 感觉消失,皮温低。 自然愈合甚缓慢,须持焦痂脱落,肉芽组织生长而后形成瘢痕,仅边缘有上皮,不仅丧失皮肤功能,而且常造成畸形。

外阴、阴道放置药物后有烧灼感,甚至剧烈疼痛,阴道分泌物增多,呈脓血性,并有腐烂组织排出,有臭味。 可发生外阴瘢痕收缩、阴道狭窄,造成性交困难。 发生阴道闭锁时,出现周期性下腹痛。

当宫腔感染发生积脓时,出现发热、下腹痛。

当形成生殖道瘘时,可出现阴道有尿液或粪便漏出。

阴道检查时有时还可看到药物,阴道黏膜充血,分泌物多,呈脓血性;重者阴道黏膜坏死、剥脱,或有溃疡形成。 阴道可形成瘢痕粘连、狭窄及闭锁。 可发现阴道有瘘孔存在。

当发现放入的是腐蚀性药物后,应立即取出,并用1 ∶5000 的高锰酸钾溶液冲洗,可用pH 试纸测定药物的酸碱度,酸性的药物用3%苏打液冲洗,碱性的药物用3%的硼酸液冲洗。 局部用紫草油或抗生素软膏涂抹。

应用全身抗生素治疗。 因下生殖道接近肛门易污染损伤的伤口,造成伤口感染。

局部应用抗生素如磺胺嘧啶银治疗。 阴道用高锰酸钾、碳酸氢钠、乳酸冲洗,雌激素软膏局部应用。 每天应洗澡或淋浴,可以帮助保持皮肤的正常菌群及有助于腐烂组织的脱落。

大多数学者认为植皮应在焦痂脱落后。 植皮可以减少瘢痕形成和外阴收缩。

对于外阴严重烧伤的患者应特别注意会阴组织的收缩。 用夹板使臀部外展;使髋关节主动和被动活动;患者较早活动都可以预防会阴收缩。 如合并阴道烧伤应放置阴道模预防阴道狭窄。

感染,外阴瘢痕形成,外阴收缩影响孩子外阴的发育,尿道狭窄,直肠狭窄,直肠脱垂,对心理的影响,外阴的畸形、疼痛、排便困难及性功能的丧失,使患者自信心受到极大的伤害,25%的患者丧失性欲或性高潮。

三、阴道前庭损伤

由于强行或暴力下的性交或幼女生殖器发育不全或老年妇女阴道萎缩,使阴道前庭致伤。 也有工业、农业、交通意外、日常生活中的伤害。

剧烈疼痛,出血,血肿,可致尿频、尿急、尿痛,重者小便失禁。

在局麻或阻滞麻醉下,按解剖层次间断缝合,术前插金属导尿管,以免尿道闭合。 缝合以止血为主,并给予抗生素治疗。

四、手术损伤

在外阴良恶性肿瘤行局部或广泛切除术时损伤外阴组织,尤其是在外阴癌行广泛性外阴切除和腹股沟淋巴结清除时分离皮肤的面积较大,使皮肤血运受影响,发生局部皮肤坏死。 防治方法:在手术分离皮肤的过程中,应适当保留皮下脂肪,不宜把皮下脂肪剥得精光,防止皮肤坏死而影响术后伤口愈合。

(石一复)