第六节 获得性免疫缺陷综合征
获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome,AIDS),又称艾滋病,是由人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)引起的性传播疾病。 自从1981 年获得性免疫缺陷综合征病毒被发现至今,获得性免疫缺陷综合征以每天新增7000 例的感染的速度蔓延全球。 HIV 属逆转录RNA 病毒,有HIV-1、HIV-2 两个型别,引起世界流行的是HIV-1。
获得性免疫缺陷综合征不仅是年轻人的病。 据2000 年联合国获得性免疫缺陷综合征规划署资料,各国获得性免疫缺陷综合征患者中,50 岁以上的患者,亚洲占4.5%,发达国家比例较高,澳大利亚达到9.3%,德国高达16.4%。
一、传播途径
HIV 主要通过性生活直接传播,包括同性接触及异性接触。 其次,通过血液传播,如吸毒者共用注射器;接受HIV 感染的血制品;接触感染者的血液等。 此外,HIV 还可以通过母婴传播。
二、临床表现
获得性免疫缺陷综合征潜伏期长短不一,短至几个月,长达十几年,平均约10 年。
HIV 感染6 天～6 周可出现急性症状,主要表现为:
1.发热、咽痛、全身不适等上呼吸道感染症状。
2.颈、腋及枕部淋巴结肿大。
3.头痛、皮疹、脑膜炎等。
4.肝脾大。
上述症状可自行消退,大部分患者在感染6个月后HIV 抗体呈阳性。 从感染HIV 到抗体呈阳性称窗口期,窗口期抗体检测阴性,但具有传染性。
此期持续时间一般为6～8 年,但也有快速进展和长期不进展者。
临床表现为:
1.持续一个月以上的发热、盗汗、腹泻。
2.体重减轻10%以上。
3.原因不明的免疫功能低下。
4.持续性全身性淋巴结肿大(淋巴结直径≥1cm,无压痛,无粘连)。
5.部分患者表现为神经精神症状,如记忆力减退、痴呆等。
6.合并假丝酵母菌感染、弓形虫感染、卡氏肺囊虫肺炎、Kaposi 肉瘤等。
三、实验室检查
血清学试验主要是检测血清HIV 抗体,可分为初筛试验和确诊试验。 初筛试验有ELISA 和快速检测法。 快速原理是将HIV-1 和(或)HIV-2 的不同抗原组合后偶联至不同固相介质,与样品中的相应抗体结合,再通过肉眼可见的变化来判断结果,通常在30 分钟以内显示结果。 但其敏感性和特异性均低于ELISA。
因此不适宜用作常规的HIV 筛查。 确认试验方法有免疫印迹试验(Westen blot,WB)、放射免疫沉淀试验(RIA)、免疫荧光试验(IFA)、条带免疫试验等。
病毒分离培养常用外周血淋巴细胞(PBL)进行病毒培养,但由于培养方法要求严格,对防护措施、实验设备及实验操作的要求高,因而限制了该方法的常规应用。
HIV p24 抗原检测:p24 抗原是HIV 的主要结构蛋白,通过检测HIV p24 抗原可以发现早期的HIV 感染,使窗口期缩短。 p24 抗原检测主要有ELISA、RIA、IFA 等一系列检测技术。 其中以ELISA为基础的测定p24 抗原技术是检测HIV 感染最为敏感的常规方法。
通过生物技术,体外扩增复制HIV 核酸片段。该方法比p24 抗原检测方法更灵敏,HIV 核酸检测有定性和定量两类。 定性检测:HIV 核酸定性检测的方法有原位杂交、DNA 印迹、RNA 印迹、多聚酶链式反应(PCR)、逆转录多聚酶链反应系统(RTPCR)等,RT-PCR、PCR 最为常用,敏感度很高,但样本容易污染而呈假阳性,不能单独用于HIV 感染的确诊。 定量检测即病毒载量测定。 HIV 病毒载量通常在初期感染和获得性免疫缺陷综合征发病晚期最高,在慢性潜伏期也可检出。 检测方法有分支DNA信号扩增检测技术(bDNA)、核酸序列扩增检测技术(NASBA)、连接酶促链式反应(LCR)、实时荧光定量PCR 检测技术(FQ-PCR)等。
由于新近感染的HIV 抗体滴度、亲和力比已发病例低,可用于辨别新近感染(血清阳转小于6 个月)和既往感染(血清阳转大于1 年)。
包括CD4/CD8 淋巴细胞计数、β2-微球蛋白检测、CD4 淋巴细胞和CD8 淋巴细胞功能检测等。
四、治疗
不论其CD4 T 淋巴细胞计数高还是低,所有获得性免疫缺陷综合征患者目前均应尽早接受抗病毒治疗,但对CD4 T 淋巴细胞计数高(如>500/mm3)的患者,现尚缺乏足够多的临床试验数据来支持其需接受抗病毒治疗。 对这部分患者,需根据患者的病情及意愿来决定是否进行抗病毒治疗,对病情进展快的患者也建议尽早进行抗病毒治疗。
老年患者对抗病毒治疗的依从性相对较差,且常常需同时服用其他疾病治疗药物,可能存在与抗病毒治疗相互作用,临床使用需注意。 目前仍主张使用2 种核苷类反转录酶抑制剂作为获得性免疫缺陷综合征抗病毒治疗方案的基础,同时再加用1 种非核苷类反转录酶抑制剂或蛋白酶抑制剂或整合酶链转移抑制剂。 可用合剂如替诺福韦/恩曲他滨合剂、齐多夫定/拉米夫定合剂、阿巴卡韦/拉米夫定合剂、替诺福韦/恩曲他滨/依非韦伦合剂等,以减少服药药片数、提高治疗依从性;一些不良反应较多的抗获得性免疫缺陷综合征药物如司他夫定、奈韦拉平等的临床使用逐渐减少,而一些新型高效抗获得性免疫缺陷综合征药物如替诺福韦、恩曲他滨、雷特格韦等已经成为目前获得性免疫缺陷综合征抗病毒治疗方案的主要选用药物。