第一章　老年妇科学基础

第一节　老年妇女生殖器官的解剖

一、外阴

外阴位于两侧生殖股皱襞之间,包括:大、小阴唇,阴阜、阴蒂、前庭、尿道口、阴道口、处女膜、前庭大腺、尿道旁腺、阴道前庭球、会阴和后联合。 自围绝经期开始,外生殖器逐渐退化,至老年期明显萎缩。 表现为上皮变薄,角化增加,皮下脂肪及弹力纤维减少,神经血管末梢变细、减少,血液灌注减少,阴毛短软稀少、变为灰白色并脱落;阴阜及大阴唇组织松弛,出现皱褶;小阴唇和阴蒂缩小,甚至消失。

外生殖器的萎缩性改变通常以阴道入口处最为明显,表现为阴道入口逐渐缩小,呈孔状,边缘发硬,同时前庭大腺分泌减少,导致性交困难;阴道入口萎缩导致尿道开口倒向阴道入口,以致导尿时不易找到尿道外口;尿道外口因受萎缩变短的阴道前壁牵拉,尿道黏膜外翻,易受到阴道内细菌及外来病菌的侵袭,故老年妇女易患尿道肉阜、尿路感染等疾病;由于尿道黏膜萎缩及括约肌松弛,尿道关闭机制存在不同程度的障碍,老年妇女易出现尿意急迫或尿失禁。 围绝经期及老年期妇女的外生殖器萎缩常引起病理学上的进一步变化,从而易发生外阴瘙痒、外阴白色病变及外阴炎等疾病。

二、阴道

阴道是由肌肉、黏膜组成的管道。 围绝经期及绝经后由于卵巢功能逐渐消退,妇女的阴道组织随着年龄的老化而逐渐发生萎缩,阴道变窄变短,阴道壁变薄,颜色苍白;弹力纤维缺失,阴道壁皱襞减少,阴道壁变平滑,弹力差,阴道分泌物明显减少。 老年期阴道萎缩加重,穹隆变平坦,萎缩的子宫颈阴道部和阴道穹隆处于同一平面。 最后阴道顶端狭窄形成漏斗状,阴道入口则呈钮孔状,萎缩变化以阴道上1/3 段及阴道口特别明显,老年妇女阴道分泌物减少,易造成性交不快或困难,有时可发生性交损伤。

围绝经期妇女伴随阴道上皮的萎缩变薄,阴道上皮细胞糖原含量减少,阴道杆菌作用糖酵解产生的乳酸减少,阴道内pH 上升,自弱酸性(pH 4.5)变为中性或碱性,阴道的自洁作用减弱或消失,阴道内致病菌生长,菌群失调。 另外,阴道组织结构的改变,使阴道易受细菌侵袭而发生老年性阴道炎,严重者可发生瘢痕性狭窄或粘连性闭锁。

围绝经期阴道的萎缩退化是逐渐发生的,绝经后仍有小量雌激素来源于肾上腺皮质,可使机体尚能维持相应的雌激素效应,所以阴道的退化出现较迟。 阴道上皮是反映机体内分泌状况的精确指标,在绝经后2 年,30%～50%的妇女阴道黏膜仍有明显的雌激素影响,此后雌激素作用才逐渐消失,阴道细胞呈萎缩相,表现为雌激素高度低落或极度低落。

三、宫颈

子宫颈是子宫的下端部分,突出于阴道内,末端为宫颈外口。 阴道以上的宫颈部分在盆腔内,向上连接子宫体,两者相接之处为解剖学上的宫颈内口,组织学上内口指子宫峡部内膜和宫颈内膜交接之处。 宫颈组织学内口与外口之间的管道为宫颈管。未生育的女性,宫颈管长度为2.5～3.0cm,成年妇女宫颈管内衬红色黏膜呈纵行皱襞,而宫颈外口至阴道穹隆顶的宫颈黏膜面呈淡红色且光滑。

绝经后妇女宫颈平滑肌组织退化减少,结缔组织成分增加,宫颈形态发生明显改变。 性成熟期女性的宫颈阴道部呈球形,与阴道之间形成明显穹隆;围绝经期开始后,宫颈阴道部及穹隆逐渐萎缩,宫颈变短变硬,表面苍白,可出现小出血点,穹隆变浅。至老年期,宫颈变扁平,穹隆完全消失,阴道顶端呈漏斗状;宫颈黏膜萎缩,腺体数目减少,宫颈黏液分泌量降低,宫颈管缺乏黏液栓保护,易发生上行性感染;宫颈口缩小,宫颈管狭窄甚至发生粘连,如宫腔内存在癌肿或感染病灶,易导致宫腔积血或积脓。

围绝经期雌激素水平下降,宫颈鳞状上皮与柱状上皮的交界线(鳞柱交接)向宫颈管内推移。 鳞柱交接是宫颈癌的好发部位,移行带区活跃的未成熟细胞或增生的鳞状上皮可向非典型增生、原位癌甚至浸润癌发展。 因此,绝经后妇女鳞柱交界线的上移具有临床意义。 在性成熟期妇女,鳞柱交界线位于宫颈外口处,移行带也位于子宫颈阴道部表面,此时如有宫颈病变,则发生于宫颈外口处或子宫颈阴道部表面,易于发现,早期诊断早期治疗。 围绝经期及老年妇女由于鳞柱交界线上移,深入宫颈管内,移行带也位于宫颈管深处,致使老年妇女宫颈癌好发于宫颈管内,宫颈表面常光滑而癌肿已侵及宫颈管深部,肉眼不易辨认,早期诊断困难。 因此,对于绝经后妇女行宫颈刮片细胞学检查时,除在宫颈表面取材外,必须从宫颈管中刮取标本,以提高老年女性宫颈癌的早期诊断率。

四、宫体

子宫是有腔壁厚的肌性器官,子宫体壁由3 层组织构成,由内向外分为子宫内膜层、肌层和浆膜层。 子宫内膜层衬于宫腔表面;肌层较厚,由大量平滑肌组织、少量弹力纤维与胶原纤维组成;浆膜层为覆盖宫底部及其前后面的脏腹膜。

围绝经期子宫也逐渐发生萎缩性变化,主要表现为肌肉组织萎缩,血管闭塞,胶原物质及弹性硬蛋白减少,子宫肌层逐渐被结缔组织取代,子宫壁变薄、质地变硬,子宫体缩小,重量减轻。 成年女性子宫长度约为7～8cm,重约50g;60 岁后女性子宫长度缩小至5cm,重量减轻至39g。 绝经后子宫体萎缩较宫颈明显,宫体与宫颈的比例由性成熟期的2 ∶1回复至婴幼儿时期的1 ∶2。 绝经后子宫退化,肌肉萎缩,子宫肌瘤患者进入绝经期后,肌瘤组织也随着子宫的退化而缩小。 绝经后老年女性宫口狭小,宫颈狭窄或已经闭锁,行诊断性刮宫时,子宫探针不易进入宫腔,如强行探入则可能穿破子宫。 同时,绝经后伴随着子宫的退化,子宫韧带及骨盆底组织变松弛,子宫由前倾前屈位变为后倾,容易发生子宫脱垂。

子宫内膜是卵巢激素的主要靶器官,受卵巢激素的影响也最明显。 绝经前期表现为黄体功能不全或具有无排卵性周期特征的增生期子宫内膜;绝经后初期子宫内膜变成过渡型,为静止的无周期变化的内膜,持续约6～8 个月;之后子宫内膜逐渐退化为萎缩型。 少数老年妇女仍有雌、雄激素产生,在其体内可见到增殖的子宫内膜,发生率约1%～25%。因此,绝经后子宫内膜可有以下几种形态:

最常见,表现为内膜单薄,子宫内膜表面上皮变薄而光滑,由单层柱状细胞变为立方型或扁平型细胞;腺体稀少,腺腔小、直而狭窄,腺上皮低矮,细胞核缩小,脱氧核糖核酸(DNA)减少,活性缺乏;间质细胞密度下降,胶原纤维含量增加,小动脉内膜增厚,小静脉血管壁平滑肌细胞内脂色素沉积,无螺旋动脉。 功能层与基底层分界不清。子宫内膜酸性磷酸酶、碱性磷酸酶、非特异性脂酶、琥珀酸脱氢酶及β-葡萄糖醛酸苷酶等活性减弱;子宫受体减少,受体的生物学活性下降。 这种内膜常被称为老年性内膜,是老年妇女子宫内膜中最常见的一种,一般发生在正常绝经期前仍有排卵周期出现的女性。

见于部分绝经后女性,内膜也较为单薄,但比单纯萎缩型内膜要厚。 腺体较多,大小不等,大部分呈现囊状扩张,腺体可扩大数倍至数十倍;少数腺体变小萎缩,腺上皮扁平,上皮细胞及间质细胞都不活跃,呈退化型;间质出现纤维化;上皮细胞无核分裂现象。 这种内膜称为囊性萎缩型老年性内膜,绝经后可维持多年,多见于绝经前曾有过无排卵月经的患者。

绝经前妇女由于受到无排卵月经周期卵泡产生的雌激素持续刺激,子宫内膜可表现为腺囊型或腺瘤型增生过长,其中腺瘤型增生过长为子宫内膜癌的癌前病变。 绝经后的子宫内膜同样对雌激素有反应,尽管绝经后卵巢功能逐渐衰退,大部分绝经后妇女的子宫内膜表现为萎缩型变化,少数妇女子宫内膜受到卵巢外产生的雌激素影响,在绝经很久以后仍可以见到类似于绝经前的增生过长的子宫内膜,并可能伴有阴道流血。 绝经后的子宫内膜与绝经前一样,对雌激素具有不同的敏感性及反应性,因此会在内膜的不同部位可同时出现老年萎缩型内膜与活跃增生过长的内膜,甚至形成息肉样组织。 这类内膜往往会引起不规则阴道流血。 如果绝经后期或老年期出现复发性或持续存在的子宫内膜腺囊型增生过长,需警惕其向子宫内膜癌进展病变的可能。

极少见。 一般见于绝经一年之内的女性。

随着卵巢功能的衰退及围绝经期的进展,围绝经期及绝经后妇女需注意以下几个方面的问题:

1.警惕子宫内膜癌的发生　子宫内膜癌好发年龄50～59 岁,平均年龄55.2 岁。 研究表明,子宫内膜癌的发生常伴有肥胖、高血压、糖尿病、未育或少育,无排卵月经或绝经期延迟,合并有分泌雌激素的卵巢肿瘤及应用外源性雌激素等。 大多数子宫内膜癌患者的临床表现为绝经后不规则阴道流血;少数患者表现为月经过多,合并宫腔积脓,排出脓性分泌物等。 因此,如果围绝经期及绝经后妇女出现不规则阴道流血,需高度警惕子宫内膜癌的发生,建议进行子宫内膜病理学检查以排除恶性病变。

2.围绝经期妇女常发生子宫内膜息肉　它与其他部分的内膜一样,随着围绝经期的进展经历相同的退行性变化过程,最终形成纤维性囊性息肉。

3.萎缩的子宫内膜菲薄　无周期性脱落,缺乏再生和修复能力,且常常伴有上皮缺损,对病原体抵抗力低,易发生子宫内膜炎,如同时伴有宫颈管粘连或狭窄,较易形成宫腔积脓。

五、输卵管

输卵管是一对细长而弯曲的肌性管道,左、右两侧输卵管分别自子宫的两角伸展至左、右卵巢,为卵子与精子结合的场所及运送受精卵的通道。 与子宫内膜相似,输卵管黏膜在月经周期中也会受到性激素影响从而发生相应的组织学变化,但没有那么显著。 围绝经期至绝经后,输卵管也同样发生退行性变化,输卵管变短变细,输卵管黏膜上皮由单层高柱状细胞变成低柱状细胞,纤毛细胞减少甚至消失,黏膜的皱襞逐渐消失,肌肉被结缔组织取代。

绝经后妇女由上行感染引起急性输卵管炎或附件炎极为少见;从邻近器官感染直接蔓延或淋巴扩散引起的输卵管炎较为常见,原发病灶多为阑尾炎、腹膜炎、肠结核或腹膜结核;血行感染也可引起附件炎,尤其是结核性输卵管炎。 老年妇女常见由于过去输卵管炎造成的后遗损害,如输卵管积脓、积水或积血,由于解剖位置邻近,卵巢也常常被炎症波及,形成输卵管卵巢脓肿或囊肿。

六、卵巢

卵巢为一对扁椭圆形的性腺,是产生与排出卵子并分泌甾体激素的性器官。 由外侧的骨盆漏斗韧带(卵巢悬韧带)和内侧的卵巢固有韧带悬于盆壁与子宫之间,借卵巢系膜与阔韧带相连。 女性自出生后,经青春期、生育期、围绝经期至绝经后期,卵巢的形态有一系列的动态变化。 在围绝经期及老年期,女性生殖器官发生明显的退行性改变,卵巢的功能退化和结构的衰老是其他各种生殖器官发生改变的根本原因。

卵巢是女性产生卵子和分泌性激素的复杂器官,它能保证生育期妇女完成其生育功能。 生育期卵泡发育、排卵、黄体形成和退化每月周期地进行,卵巢激素的分泌也周期性地发生改变;至围绝经期,卵巢的功能逐渐减退,其组织形态也发生明显变化。

性成熟期妇女卵巢大小平均约为3.5cm×2.5cm×1.5cm 大小,重量约为6～12g。至围绝经期卵巢萎缩变小,质地变硬,绝经前期的卵巢大小约为3.5cm×2cm×1.5cm;绝经后期早期(绝经后1～2 年)卵巢大小约为2cm×1.5cm×0.5cm;绝经后期晚期(绝经后2～5 年)卵巢大小仅为1.5cm×0.75cm×0.5cm,卵巢的重量自30 岁起已开始下降,至60 岁时降至3～5g,仅为性成熟期卵巢大小的1/3。 卵巢的血管自50 岁后开始减少,动脉分支由50～60 支降至20 支;自40 岁起卵巢门处血管发生老年性硬化,这种动脉硬化不与全身动脉硬化伴行,此种血管改变与卵巢萎缩也不直接相关。

卵巢组织由皮质和髓质两部分构成,初生女婴的卵巢中充满了始基卵泡,间质组织很少。 青春期开始,育龄妇女的卵巢中,每次月经周期有一批(3～11 个)卵泡发育,经过募集、选择,一般仅有1 个优势卵泡可达到完全成熟,并排出卵子。 其余的卵泡发育到一定程度通过细胞凋亡机制而自行退化,即卵泡闭锁。 因此,始基卵泡随着年龄的增长逐渐减少,卵巢内可同时见到各个不同时期的生长卵泡、闭锁卵泡、卵泡囊肿、黄体、白体及纤维体等结构。 出生时卵巢约存在75 万个始基卵泡,新生儿随着年龄的增长,缺乏脑垂体促性腺激素的刺激,卵泡数目继续下降,至月经初潮阶段(11～17岁),卵巢中仅有30 万～40 万个始基卵泡;至绝经前期(45 岁左右)卵泡数仅存8300 个。 卵泡上颗粒细胞与卵泡膜细胞上特异性受体减少,对垂体分泌的促性腺激素敏感性减弱或无反应。 围绝经期时,卵泡中的卵泡结构仍然存在,仅可见到个别的初级或刺激卵泡,卵泡上皮萎缩,结缔组织充塞,形成闭锁卵泡,并偶可见黄体。 绝经后,排卵停止,但这类残留的卵泡结构仍可见,一直到绝经10 年左右才完全消失。 此时,卵巢体积明显减少,表面皱缩,质地变硬,成为一团纤维组织,其中有许多白体及纤维体,常伴有玻璃样变性,称为纤维化卵巢或硬化性卵巢。

围绝经期以后的卵巢在光学显微镜下见不到始基卵泡,但在电子显微镜下仍能见到,只是这种卵泡对当时体内的垂体促性腺素不起反应。 在绝经后的前3 年内,卵巢中的卵泡结构仍在30%左右的妇女中可以见到,在绝经4～9 年后,则只能在1%～2%的妇女中见到,10 年后基本消失。 此时在卵巢皮质中见到的囊性结构,是来自生发上皮凹陷形成的包涵囊肿。

绝经后卵巢的皮质间质及髓质都有改变。 在生育期,卵巢皮质的间质细胞具有高度分化潜能,它可以分化成颗粒细胞、卵泡膜细胞、黄体及白体。 但自围绝经期至老年期,卵巢的间质细胞都无退行性变化,常常表现为弥漫性或结节性间质细胞增殖,具有产生甾体激素的活性,使内膜变为增生过长,甚至癌变。 一般老年妇女的卵巢皮质间质主要有以下5 种形态学变化:

卵巢皮质厚度超过0.2cm,间质细胞增生呈漩涡状,细胞呈梭形,两端钝,核深染,核仁明显。 根据增生程度,可分为“+”、“++”及“+++”级。 “+”是间质的局部增生,皮质间质细胞呈芽胞状伸向髓质部。 “++”是间质增生呈圆形或扇形,与子宫平滑肌瘤形态相似。 这类病变的发生率随年龄增长而增加,绝经前发生率约为18%,围绝经期及绝经后的前3 年发生率为43%,绝经后4～9 年发生率为45%,绝经10 年以上者发生率则高达62%。 有报道提示,在子宫内膜癌患者中,这类卵巢变化的发生率较对照组增高。

卵巢皮质纤维化有两种不同情况,一种表现为卵巢表面有一层均匀的胶原纤维,呈带状,与表面平行,替代了部分卵巢皮质间质;另一种情况是病变呈漩涡状,像卵泡膜细胞瘤,在增生的间质细胞中央有大量的胶原纤维,如果直径大于1cm,则称为纤维瘤。

这类病变主要表现在卵巢皮质间质中有结节状结构,结节中央是大的多边形的细胞,像黄素化的卵泡膜细胞,退化时呈多核巨细胞样,并出现胆固醇结晶,其周围有很多淋巴细胞及单核细胞浸润。 这类病变并非炎症的结果,也没有异物刺激或腹腔内病变的证据,推测可能是闭锁卵泡退化的反应性变化,是黄素化细胞衍变为吞噬细胞的结果。

正常皮质间质细胞呈梭形,细长,胞质少而深染。 当发生卵泡膜细胞增殖病后,这类细胞染色变淡,细胞形态变宽而短,胞质内有空泡;边缘不清;进一步黄素化后,细胞变大变圆,核大,呈卵圆形,染色淡,有时可见棕色的色素颗粒。 这类细胞有时在髓质部也能见到,但多在退化的卵泡或黄体周围,很可能来自残留的黄素化的内卵泡膜细胞。 很多研究者认为,这种病变可能是由于绝经后过多的垂体促性腺激素刺激卵巢的结果。

门细胞是一种多边形细胞,胞质丰富,伊红色,含有Reinke 结晶,多见于卵巢门部,在交感神经的周围,绝经后多有增生现象。已有研究者通过组织化学方法测得门细胞内含有合成激素的酶,这类酶的活性可持续到绝经25 年后。这类细胞的增生可产生激素,刺激内膜增生,也可能是绝经后出血的一个重要原因。

(刘　佳　周坚红)