第二节　黄　　疸

一、概述

黄疸是指血液中胆红素升高,致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征,是肝胆系统疾病常见的临床表现。 正常血清总胆红素浓度为1.7～17.1μmol/L(0.1～1mg/dl),当胆红素超过34.2μmol/L(2mg/dl)时,可出现肉眼可见的巩膜、黏膜、皮肤、体液的黄染,称显性黄疸。 而血清胆红素含量在17.1～34.2μmol/L 之间时,黄疸不能被肉眼察觉,称为隐性或亚临床性黄疸。 但血清胆红素的含量与皮肤、黏膜黄染的程度并不完全平行,受多种因素的影响。

二、胆红素代谢

正常人红细胞的寿命约100～120 天,每天约1%红细胞衰老死亡并被吞噬细胞(主要在脾、肝以及骨髓)清除和分解。 红细胞首先降解为血红蛋白,然后在组织蛋白酶的作用下分解出血红素,当血红素在体内降解时,卟啉环的α-甲炔基被氧化断裂,变成直链四吡咯化合物,释出CO 和铁,形成胆绿素,后者又迅速被还原为胆红素。 通常1g 血红蛋白可释出胆红素约34mg。

人体每日生成的胆红素约80%～85%是由血液中衰老红细胞的血红蛋白分解产生,另外,来自骨髓内未成熟的红细胞或其他组织中非血红蛋白的血红素酶类或细胞色素的少量分解而生成所谓“旁路性胆红素”。

未结合胆红素为脂溶性,在血液循环中与血浆白蛋白结合,形成胆红素-白蛋白复合体,不能透过半透膜或细胞膜,也不能经肾小球滤过,故尿中不会有未结合胆红素出现。 正常情况下,未结合胆红素通过肝细胞摄取从血浆中被迅速清除。 当血液中有机阴离子增多或pH 下降时,胆红素与白蛋白可分离而成为游离胆红素,游离胆红素能够透过细胞膜及血-脑屏障,进入含有丰富磷脂的神经细胞,引起核黄疸。 新生儿高胆红素血症经光照后(蓝光或白光)未结合胆红素能转为E 异构体,后者能与血浆白蛋白联结,具有水溶性,而失去神经毒性,可不必经过结合而排出,使血中未结合胆红素下降。

肝细胞内胆红素的摄入、结合和排泄过程简述如下:

1.肝细胞对胆红素的摄取

在肝血窦表面的肝细胞膜上有特异的受体部位,可以很快从血清中摄取未结合胆红素,使之通过肝细胞膜的微绒毛进入肝细胞质内。 在肝细胞内已知有两种色素受体蛋白,称为Y 蛋白和Z 蛋白,可以特异地结合包括胆红素在内的有机阴离子。 新生儿期肝内缺乏或完全不存在Y 和Z 蛋白,随年龄增长才逐渐达正常水平。 因此,新生儿尤其早产儿的未结合胆红素不能被及时摄入肝细胞而转化为胆红素,故常有短暂的高胆红素血症,称为新生儿生理性黄疸。

2.胆红素在肝细胞内结合

未结合胆红素与受体蛋白结合后,被转运到细胞质的滑面内质网上,经一系列酶作用下,将葡糖醛酸基转移到胆红素的丙酸基上,形成结合胆红素,从而呈水溶性,但不能再透过细胞膜,只能通过毛细血管壁,经胆管及肾脏排出体外。

3.胆红素的转运和排泄

肝细胞把已生成的结合胆红素转运和排泄到毛细胆管,成为胆汁的主要成分之一。 胆汁进入肠道后,结合胆红素在细菌等作用下大部分脱去葡糖醛酸基,并逐步还原成尿胆原及粪胆原,统称为尿胆素原,并大部分氧化为粪胆素,使粪便成棕褐色,随粪便排出。 而10%～20%的尿胆素原被肠道重吸收,再由肝脏转变为结合胆红素排入胆道,构成肠肝循环;还有小部分的尿胆素原经门静脉入肝后,再经肝静脉和下腔静脉进入体循环,最后由肾脏排出体外。

三、病因分类

胆红素代谢过程中,任何一个环节的障碍均可发生黄疸。 临床上主要根据黄疸发生的机制及黄疸的病变部位分类,大致可分为肝前性、肝细胞性和肝后性三类:

1.肝前性黄疸

是未结合胆红素生成过多引起,可由于先天性或后天性溶血,或骨髓内未成熟红细胞破坏过多造成。 发生溶血时,过多的未结合胆红素超过了肝细胞的清除率,同时,溶血和贫血使肝功能减退,也影响肝脏对胆红素的清除能力,使血中非结合胆红素增高。 化验检查见血中未结合胆红素明显增高,伴或不伴结合胆红素小幅度增高,常见于各种溶血性疾病,如遗传性红细胞增多症、地中海贫血、免疫性溶血、药物性溶血等。

2.肝细胞性黄疸

由于肝细胞的严重损害,使肝细胞对胆红素的摄取、结合、转运或排泄这几个环节中的一个或多个环节发生障碍,使血中未结合胆红素增高,部分未受损的肝细胞,仍能够完成胆红素的代谢,形成结合性胆红素进入胆道,但由于肝细胞及炎性细胞肿胀压迫毛细胆管,造成排泄不畅,使结合胆红素反流入血。 所以,此类黄疸表现为血中未结合胆红素和结合胆红素均增高,常见于新生儿生理性黄疸、母乳性黄疸、各类型肝炎、缺氧、低血糖、Grigler-Najjar 综合征等疾病。

3.肝后性黄疸

结合胆红素产生过程正常,但由于各级胆道的阻塞致其不能正常进入肠道,梗阻近端的胆管压力升高,造成毛细胆管及小胆管破裂,结合胆红素反流入血液,因此,这类黄疸表现为血中结合胆红素显著增高,伴有未结合胆红素的小幅度增高。 常见疾病以外科疾病为主,如胆道闭锁、胆总管扩张症、胆道结石、原发性胆汁性肝硬化以及胆道寄生虫等。

四、临床表现和诊断

小儿黄疸在不同的年龄阶段具有不同的特点,因此,在黄疸的诊断中,首先要考虑年龄的因素。 另外,要结合患儿的伴随症状、体格检查以及一定的实验室检验(如血常规、肝功能、肾功能、尿液分析、大便常规、病毒抗体检测等,必要时需排查遗传代谢性肝病、内分泌疾病、自身免疫性疾病等),以及适当的影像学检查,如超声、腹部X 线片、CT 或MR 等,以便作出判断。

生理性黄疸:新生儿期由于红细胞寿命短,胆红素产生多,血液循环中胆红素的转运能力不足,肝功能发育尚未完善等原因,使新生儿出现胆红素的暂时性升高,随患儿生理功能的成熟黄疸逐渐消退。临床表现为:足月儿一般生后2～3 天出现黄疸,4～5 天可达高峰,10～14 天逐渐消退。 对早产儿的黄疸多于出生后3～5 天出现,5～7 天达高峰,3～4 周逐渐消退。 按照目前主流观点认为,足月儿总胆红素峰值不超过220.5μmol/L(12mg/dl),早产儿不超过256.5μmol/L(15mg/dl)。

新生儿若出现以下任一种情况,则提示为病理性黄疸的可能:①出生后24 小时内出现;②持续时间过久(足月儿超过2 周,早产儿超过4 周);③总胆红素峰值超过生理性黄疸的定义;④黄疸退而复现;⑤血清非结合胆红素超过34μmol/L。

婴幼儿及儿童的黄疸病因繁多,内科性黄疸一般以非结合胆红素升高为主或结合胆红素、非结合胆红素同时升高,外科性黄疸一般为以结合胆红素升高为主的梗阻性黄疸。 后者常见的疾病包括:胆道闭锁,先天性胆管扩张症,急性胆囊炎,急性化脓性胆管炎等。 但婴儿肝炎综合征有时表现为完全梗阻性黄疸,与胆道闭锁鉴别困难。 由于两者的治疗截然不同,并且延迟诊断会影响胆道闭锁的治疗效果,因此,对于诊断不清并且经过内科治疗1～2 周无明显效果的婴儿期黄疸,一般主张手术探查以明确诊断。

黄疸常伴发其他症状或体征,综合分析这些临床表现和一些化验、检查有助于黄疸原因的诊断和鉴别。 如黄疸伴发热,常提示炎症性疾病,见于急性胆囊炎,肝脓肿等;黄疸伴腹部包块时,需要考虑肝脏肿瘤,先天性胆管扩张等疾病;黄疸伴腹痛时,考虑胆石症、胆道蛔虫、先天性胆管扩张等疾病的可能。

(梁鉴坤　温哲)