第三节　触　　诊

触诊是腹部检查的主要方法,对腹部体征的认知和疾病的诊断具有重要意义,可以进一步确定视诊所见,又可为叩诊、听诊提示重点。 有些体征如腹膜刺激征、腹部肿块、脏器肿大等主要靠触诊发现。在腹部触诊时,各种触诊手法都能用到。

在小儿,为使触诊达到满意效果,应尽量让他们保持舒适体位,最好在父母亲的怀里进行,医生应位于被检查者右侧,面对被检查者,前臂应与腹部表面在同一水平,检查时手要温暖,指甲剪短,先以全手掌放于腹壁上部,使患儿适应片刻,并感受腹肌紧张度。 然后以轻柔动作按顺序触诊,一般自左下腹开始逆时针方向至右下腹,再至脐部,依次检查腹部各区。 原则是先触诊健康部位,逐渐移向病变区域,以免造成患儿感受的错觉。 边触诊边观察被检患儿的反应与表情,亦可边触诊边与患儿交谈,转移其注意力而减少腹肌紧张,以保证顺利完成检查。

腹部触诊应用基本检查方法中所列各种触诊手法,浅部触诊使腹壁压陷约1cm,用于发现腹壁的紧张度、表浅的压痛、肿块、搏动和腹壁上的肿物等(如皮下脂肪瘤、结节等)。

深部触诊使腹壁压陷至少2cm 以上,有时可达4～5cm,以了解腹腔内脏器情况,检查压痛、反跳痛和腹内肿物等,包括深压触诊,以探测腹腔深在病变的压痛点和反跳痛。 滑动触诊在被触及脏器或肿块上作上下、左右的滑动触摸,以探知脏器或肿块的形态和大小。 双手触诊常用于肝、脾、肾和腹腔内肿块的检查。 浮沉触诊又称冲击触诊(ballottement),用于大量腹水时检查深部的脏器或肿物;钩指触诊(hook technique),多用于肝、脾触诊。

青少年腹壁有一定张力,但触之柔软,较易压陷,称腹壁柔软,婴幼儿,尤其儿童因不习惯触摸或怕痒而发笑致腹肌自主性痉挛,称肌卫增强,在适当诱导或转移注意力后可消失,不属异常。 某些病理情况可使全腹或局部腹肌紧张度增加或减弱。

一、腹壁紧张度

正常腹壁有一定的张力,但触之柔软,较易压陷,称腹壁柔软,有些人(尤其是儿童)因不习惯触摸或怕痒而发笑致腹肌自主性痉挛,称肌卫增强,在适当转移患儿注意力后可消失,属正常。 某些病理情况可使全腹或局部腹肌紧张度增加或减弱。

(一)腹壁紧张度增加

全腹壁紧张可分为几种情况。 由于腹腔内容物增加如肠胀气或气腹,腹腔内大量腹水(多为漏出液或血性漏出液)者,触诊腹部张力可增加,但无肌痉挛,也无压痛。 如因急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎,腹膜受刺激而引起腹肌痉挛,腹壁常有明显紧张感,甚至强直硬如木板,称板状腹(rigidity);结核性炎症或其他慢性病变由于发展较慢,对腹膜刺激缓和,且有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连,故形成腹壁柔韧而具抵抗力,不易压陷,称揉面感或柔韧感(dough kneading sensation),此征亦可见于癌性腹膜炎,在小儿少见。

局部腹壁紧张常见于脏器炎症波及腹膜而引起,如上腹或左上腹肌紧张常见于急性胰腺炎,右上腹肌紧张常见于急性胆囊炎,局限的肌紧张和反跳痛以及疼痛与突然释放手指有关提示腹膜刺激征。

(二)腹壁紧张度减低

多因腹肌张力降低或消失所致。 检查时腹壁松软无力,失去弹性,全腹紧张度减低,见于慢性消耗性疾病或大量放腹水后,亦见于脱水的患儿。 局部紧张度降低较少见,多由于局部的腹肌瘫痪或缺陷(如腹壁疝等)。

二、压痛及反跳痛

正常腹部触摸时不引起疼痛,重按时仅有一种压迫感。 真正的压痛(tenderness)多来自腹壁或腹腔内的病变。 腹壁病变比较表浅,可借抓捏腹壁或仰卧位作屈颈抬肩动作使腹壁肌肉紧张时触痛更加明显,而有别于腹腔内病变引起者。 腹腔内的病变,如脏器的炎症、淤血、肿瘤的破裂、扭转以及腹膜的刺激(炎症、出血等)等均可引起压痛。

对于小儿,腹部触诊难以评价疼痛,如果触诊发现腹部有剧烈疼痛,而非自动防御性的,则提示腹腔内有相关病变。 在肝区触痛可能提示肝炎、肝病、胆总管囊肿。 在剑突下的压痛和反跳痛可能提示急性胰腺炎,左肋下的压痛反跳痛可能提示脾破裂。

当医师用手触诊腹部出现压痛后,用并拢的 2～3 个手指(示、中、环指)压于原处稍停片刻,使压痛感觉趋于稳定,然后迅速将手抬起,如此时患儿感觉腹痛骤然加重,并常伴有痛苦表情或呻吟,称为反跳痛(rebound tenderness)。 反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象,当突然抬手时腹膜被激惹所致,是腹内脏器病变累及邻近腹膜的标志。 疼痛也可发生在远离受试的部位,提示局部或弥漫性腹膜炎。 腹膜炎患儿常有腹肌紧张、压痛与反跳痛,称腹膜刺激征(peritoneal irritation sign),亦称腹膜炎三联症。当腹内脏器炎症尚未累及壁腹膜时,可仅有压痛而无反跳痛。

三、脏器触诊

腹腔内重要脏器较多,如肝、脾、胆囊、胰腺等,在其发生病变时,常可触到脏器增大或局限性肿块,对诊断有重要意义。

(一)肝脏触诊

主要用于了解肝脏下缘的位置和肝脏的质地、表面、边缘及搏动等。 触诊时,患儿最好处于仰卧位,两膝关节屈曲,使腹壁放松,随患儿呼吸动作使肝脏在膈下上下移动。 医师立于患儿右侧用单手或双手触诊。

1.单手触诊法

较为常用,医师将右手四指并拢,掌指关节伸直,与肋缘大致平行地放在右上腹部(或脐右侧)估计肝下缘的下方,随患儿呼气时,手指压向腹壁深部,吸气时,手指缓慢抬起朝肋缘向上迎触下移的肝缘,如此反复进行,手指逐渐向肋缘移动,直到触到肝缘或肋缘为止。 需在右锁骨中线及前正中线上,分别触诊肝缘并测量其与肋缘或剑突根部的距离,以厘米表示。 触诊肝脏时需注意:

(1)最敏感的触诊部位是示指前端的桡侧,并非指尖端。 故应以示指前外侧指腹接触肝脏。

(2)触诊肝脏需密切配合呼吸动作,于吸气时手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起,而呼气时手指应在腹壁下陷前提前下压,这样就可能有两次机会触到肝缘。

(3)正常婴幼儿的肝脏在锁骨中线右肋缘下2cm 可触及,剑突下更易触及,4 岁后逐渐缩入肋下,仅极少数可在右肋下触及。

(4)当右手示指上移到肋缘仍未触到肝脏时,如右腹部较饱满,应考虑巨大肝脏,手指可能自始即在肝脏上面,故触不到肝缘,应下移初始触诊的部位自髂前上棘或更低的平面开始。

(5)如遇腹水者,深触诊法不能触及肝脏时,可应用冲击触诊法,包括单手和双手冲击触诊法,此法在脾脏和腹部肿块触诊时亦可应用(图6-2)。

(6)鉴别易误为肝下缘的其他腹腔器官:①横结肠:为横行索条状物,可用滑行触诊;②腹直肌腱划:有时酷似肝缘,但左右两侧对称,不超过腹直肌外缘,且不随呼吸上下移动;③右肾下极:位置较深,边缘圆钝,不向两侧延展,触诊手指不能探入其后掀起下缘。

2.双手触诊法

医师右手位置同单手法,而用左手放在患儿右背部第12 肋骨与髂嵴之间脊柱旁肌肉的外侧,触诊时左手向上推,使肝下缘紧贴前腹壁,并限制右下胸扩张,以增加膈下移的幅度,这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指,可提高触诊的效果(图6-3)。 在青少年深呼吸时触诊右上腹触痛,并放射至右肩。 医师的手触压发炎的胆囊或有结石的胆囊时,患儿因疼痛而突然屏气,呈Murphy征阳性,见于急性胆囊炎。

3.钩指触诊法(hook method)

适用于儿童和腹壁薄软者,触诊时,医师位于被检查者右肩旁,面向其足部,将右手掌搭在其右前胸下部,右手第2～5指并拢弯曲成钩状,嘱患儿做深腹式呼吸动作,医师随深吸气而更进一步屈曲指关节,这样指腹容易触到下移的肝下缘。 此手法亦可用双手第2～5 指并拢弯曲成钩状进行触诊。

触及肝脏时,应详细体会并描述下列内容:

(1)大小:

正常婴幼儿的肝脏在锁骨中线右肋缘下2cm 可触及,剑突下更易触及,4 岁后逐渐缩入肋下,仅极少数可在右肋下触及。 青少年肝脏基本与成人一致,一般在肋缘下触不到,但腹壁松软的瘦长体型,于深吸气时可于肋弓下触及肝下缘,在1cm以内。 在剑突下可触及肝下缘,多在3cm 以内,在腹上角较锐的瘦高者剑突根部下可达5cm,但是不会超过剑突根部至脐距离的中、上1/3 交界处。 如超出上述标准,肝脏质地柔软,表面光滑,且无压痛,则首先应考虑肝下移,此时可用叩诊法叩出肝上界,如肝上界也相应降低,肝上下径正常,则为肝脏下移,如肝上界正常或升高,则提示肝大。

肝脏下移常见于内脏下垂,肺气肿、右侧胸腔大量积液导致膈肌下降。

肝大可分为弥漫性及局限性,有时可作图表示。弥漫性肿大见于病毒性肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、巴德-吉(基)亚利综合征(Budd-Chiari syndrome)、白血病、血吸虫病、华支睾吸虫等。 局限性肝大见于肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿(包括肝棘球蚴病)等。 在囊性纤维化病有2%～3%的患儿有肝脏受累症状,新生儿表现为黄疸、肝大等类似新生儿肝炎症状,9～19 岁可表现为肝大、门脉高压、脾功能亢进或消化道出血等症。

肝脏缩小见于急性和亚急性肝坏死,门脉性肝硬化晚期,病情极为严重。

(2)质地:

一般将肝脏质地分为三级:质软、质韧(中等硬度)和质硬。 正常肝脏质地柔软,如触噘起之口唇;急性肝炎及脂肪肝时肝质地稍韧,慢性肝炎及肝淤血质韧如触鼻尖;肝硬化质硬,肝癌质地最坚硬,如触前额。 肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感,大而表浅者可能触到波动感(fluctuation)。

(3)边缘和表面状态:

触及肝脏时应注意肝脏边缘的厚薄,是否整齐,表面是否光滑、有无结节。正常肝脏边缘整齐且厚薄一致、表面光滑。 肝边缘圆钝常见于脂肪肝或肝淤血。 肝边缘锐利,表面扪及细小结节,多见于肝硬化。 肝边缘不规则,表面不光滑,呈不均匀的结节状,见于多囊肝和肝棘球蚴病。 肝表面呈大块状隆起者,见于肝脓肿。 肝明显分叶状者,见于肝梅毒。

(4)压痛:

正常肝脏无压痛,如果肝包膜有炎性反应或因肝大受到牵拉,则有压痛,轻度弥漫性压痛见于病毒性肝炎、肝淤血等,局限性剧烈压痛见于较表浅的肝脓肿(常在右侧肋间隙处),叩击时可有叩击痛,如阿米巴脓肿在肝区有压痛或者叩击痛无伴发热;若持续性肝区疼痛伴发热、畏寒则提示细菌性肝脓肿;若右上腹或肝区持续性隐痛、胀痛伴腹痛、腹胀、发热、盗汗,则应警惕肝脾结核可能。

(5)搏动:

正常肝脏以及因炎症等原因引起的肝大并不伴有搏动。 凡肝大未压迫到腹主动脉,或右心室未增大到向下推压肝脏时,均不出现肝脏的搏动。 如果触到肝脏搏动,应注意其为单向性抑或扩张性。 单向性搏动常为传导性搏动,系因肝脏传导了其下面的腹主动脉的搏动所致,故两手掌置于肝脏表面有被推向上的感觉。 扩张性波动为肝脏本身的搏动,见于三尖瓣关闭不全,由于右心室的收缩搏动通过右心房、下腔静脉而传导至肝脏,使其呈扩张性,如置两手掌于肝脏左右叶或两手分放于肝脏前后两面,即可感到两手被推向两侧的感觉,称为扩张性搏动。

(6)肝区摩擦感:

检查时将右手的掌面轻贴于肝区,让患儿作腹式呼吸动作。 正常时掌下无摩擦感。 肝周围炎时,肝表面和邻近的腹膜可因有纤维素性渗出物而变得粗糙,二者的相互摩擦可用手触知,为肝区摩擦感,听诊时亦可听到肝区摩擦音。

(7)肝震颤:

检查时需用浮沉触诊法,手指掌面稍用力按压肝囊肿表面片刻,如感到一种微细的振动感,称为肝震颤(liver thrill),也可用左手中间3指按压在肝囊肿表面,中指重压,示指和环指轻压,再用右手中指叩击左手中指第二指骨的远端,每叩一次,叩指应在被叩指上停留片刻,用左手的示指和环指感触振动感觉,肝震颤见于肝棘球蚴病,是由于包囊中的多数子囊浮动,撞击囊壁而形成震颤,称为“包虫囊肿震颤”。 此征虽不常出现,但有其特殊意义。 另外,很多肝胆寄生虫病,如华支睾吸虫、肝片形吸虫、血吸虫等寄生虫感染,需严密结合流行病学、临床表现及病原体的查找来进一步诊断。

由于肝脏病变的性质不同,物理性状也各异,故触诊时必须逐项仔细检查,认真体验,综合判断其临床意义。 如新生儿肝炎综合征肝脏、急性肝炎时,肝脏可轻度肿大,表面光滑,边缘钝,质稍韧,但有充实感及压痛。 肝淤血时,肝脏可明显肿大,且大小随淤血程度变化较大,表面光滑,边缘圆钝,质韧,也有压痛,肝-颈静脉回流征阳性为其特征。 脂肪肝所致肝大,表面光滑,质软或稍韧,但无压痛;有时患儿更衣或洗澡时偶然发现肝区肿块,则应考虑肝的良恶性肿瘤,如肝母细胞瘤、肝脏板层癌、肝脏错构瘤、肝脏腺瘤(少见)、局灶性结节性肝脏增生(少见)、肝脏畸胎瘤等,需借助相关检查进一步确诊,如甲胎蛋白阳性者考虑肝细胞癌。

(二)脾脏触诊

正常情况下脾脏不能触及。 内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时膈下降,可使脾脏向下移位。 除此以外,能触到脾脏则提示脾脏肿大至正常2 倍以上。脾脏明显肿大而位置又较表浅时,用右手单手稍用力触诊即可查到。 如果肿大的脾脏位置较深,应用双手触诊法进行检查,患儿仰卧,两腿稍屈,医师左手绕过患者腹前方,手掌置于其左胸下部第9～11肋处,试将其脾脏从后向前托起,并限制了胸廓运动,右手掌平放于脐部,与左肋弓大致呈垂直方向,自脐平面开始配合呼吸,如同触诊肝脏一样,迎触脾尖,直至触到脾缘或左肋缘为止(图6-4)。 在脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到时,可使患儿取右侧卧位,双下肢屈曲,此时用双手触诊则容易触到。

脾脏触诊比较困难,初学者常不能掌握要领以致漏诊。 需注意按压不要太重,否则可能将脾脏挤开。 脾脏肿大形态不一,有的很薄很软,触到后也常不易察觉。 有的呈狭长形,紧贴腰肌前面,故需沿左肋缘仔细触诊,认真体会。 亦可站于患儿左肩旁,用钩指触诊法单手或双手在肋缘触诊脾脏边缘。

脾脏肿大的测量法如下:

第Ⅰ线测量　指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离,以厘米表示(下同)。 脾脏轻度肿大时只作第Ⅰ线测量。

第Ⅱ线测量和第Ⅲ线测量　脾脏明显肿大时,应加测第Ⅱ线和第Ⅲ线,前者系指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离(应大于第Ⅰ线测量),后者指脾右缘与前正中线的距离。 如脾脏高度增大向右越过前正中线,则测量脾右缘至前正中线的最大距离,以“+”表示;未超过前正中线则测量脾右缘与前正中线的最短距离,以“-”表示。

临床记录中,常将脾大分为轻、中、高三度。 脾缘不超过肋下2cm 为轻度肿大;超过2cm,在脐水平线以上为中度肿大;超过脐水平线或前正中线则为高度肿大,即巨脾。 脾脏高度肿大时,应加测第Ⅱ、第Ⅲ线,并作图表示。

触到脾脏后除注意大小外,还要注意它的质地、边缘和表面情况,有无压痛及摩擦感等。 这些常可提示引起脾脏肿大的某些病因。 脾脏切迹为其形态特征,有助于鉴别诊断。

脾脏轻度肿大常见于先天性发育异常(如副脾、游走脾、多脾综合征等)、急慢性肝炎、伤寒、急性疟疾、感染性心内膜炎及败血症等,一般质地柔软。 脾脏中度肿大常见于疟疾后遗症、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤等,质地一般较硬。 脾脏高度肿大,表面光滑者见于脾良性肿瘤、慢性粒细胞性白血病、黑热病、慢性疟疾和骨髓纤维化等。 表面不平滑而有结节者见于脾脏原发性恶性肿瘤、脾血管肉瘤、脾纤维肉瘤(少见)、淋巴瘤和恶性组织细胞病等。 若脾脏表面有囊性肿物者见于脾囊肿。 脾脏压痛见于脾脓肿、脾梗死等,常表现为左上腹疼痛、压痛和腹肌紧张。 脾周围炎或脾梗死时,由于脾包膜有纤维素性渗出,并累及壁腹膜,故脾脏触诊时有摩擦感且有明显压痛,听诊时也可闻及摩擦音,若肝脾大伴有锥体外系症状应警惕肝豆状核变性,肝脾大伴轻度贫血应考虑戈谢病(Gaucher’s disease),肝质地较硬伴肝脾大、黄疸应考虑浓缩胆栓综合征。

在左肋缘下还可能触到其他肿块,需与脾脏鉴别:①增大的左肾,其位置较深,边缘圆钝,表面光滑且无切迹。 即使高度肿大,也不会越过正中线。②肿大的肝左叶,可沿其边缘向右触诊,如发现其隐没于右肋缘后或与肝右叶相连,则为肝左叶。 肝左叶肿大不会引起脾浊音区扩大,肝脾大或包块可能是肝病、肿瘤(良性或恶性)、胆总管囊肿、门脉梗阻或各种代谢性疾病引起,在婴幼儿可能伴有黄疸,正常情况下,婴幼儿肝脏可能触及1～2cm 或触及脾脏的顶端。 ③结肠脾曲肿物,质硬、多近圆形或不规则,与脾脏边缘不同。 ④胰尾部囊肿,无锐利的边缘和切迹,并且不随呼吸移动。

(三)胆囊触诊

可用单手滑行触诊法或钩指触诊法进行。 正常时胆囊隐存于肝之后,不能触及。 胆囊肿大时方超过肝缘及肋缘,此时可在右肋缘下、腹直肌外缘处触到。 肿大的胆囊一般呈梨形或卵圆形,有时较长呈布袋形,表面光滑,张力较高,常有触痛,随呼吸上下移动。 如肿大胆囊呈囊性感,并有明显压痛,常见于急性胆囊炎。 胆囊肿大呈囊性感,无压痛者,见于壶腹周围癌。 胆囊肿大,有实性感者,见于胆囊结石或胆囊癌。 需要注意的是小儿先天性胆囊畸形一般较少引起临床症状,难以做出诊断,如先天性胆囊数目异常、先天性胆囊位置异常、先天性胆囊形态异常、先天性胆囊附着异常、胆囊管变异等。

胆囊疾患时,其肿大情况亦有不同,有时胆囊有炎症,但未肿大到肋缘以下,触诊不能查到胆囊,此时可探测胆囊触痛。 检查时医师以左手掌平放于患儿右胸下部,以拇指指腹按压于右肋下胆囊点处,然后让患儿缓慢深吸气,在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指,即可引起疼痛,此为胆囊触痛,如因剧烈疼痛而致吸气终止称墨菲征(Murphy sign)阳性。 在胆总管结石胆道阻塞时,可发生明显黄疸,但胆囊常不肿大,是因胆囊多有慢性炎症,囊壁因纤维化而皱缩,且与周围组织粘连而失去移动性所致。

(四)胰腺触诊

胰腺位于腹膜后,位置深而柔软,故不能触及。在上腹部相当于第1、2 腰椎处,胰头及胰颈约于中线偏右,而胰体、胰尾在中线左侧。 当胰腺有病变时,则可在上腹部出现体征。 在上腹中部或左上腹有横行呈带状压痛及肌紧张,并涉及左腰部者,提示胰腺炎症;如起病急同时有左腰部皮下淤血而发蓝,则提示急性出血坏死型胰腺炎。 如在上腹部触及质硬而无移动性横行条索状的肿物时,应考虑为慢性胰腺炎。 在上腹部肋缘下或左上腹部触到囊性肿物,多为胰腺假性囊肿。 此外,小儿胰腺的疾病还应考虑到先天性因素所导致,如环状胰腺、胰腺分裂、异位胰腺、胰腺囊性纤维化病、先天性胰腺囊肿等。但要注意查体时胃在胰腺前面,故此区肿物需与胃部肿瘤鉴别。

四、腹部肿块

除以上脏器外,腹部还可能触及一些肿块。 包括肿大或异位的脏器,炎症性肿块,囊肿,肿大淋巴结以及良、恶性肿瘤,胃内结石,肠内粪块等,因此应注意鉴别,首先应将正常脏器与病理性肿块区别开来。

(一)正常腹部可触到的结构

1.腹直肌肌腹及腱划

在青少年腹肌发达者或运动员的腹壁中上部可触到腹直肌肌腹,隆起略呈圆形或方块,较硬,其间有横行凹沟,为腱划,易误为腹壁肿物或肝缘。 但其在中线两侧对称出现,较浅表,于屈颈抬肩腹肌紧张时更明显,可与肝脏及腹腔内肿物区别。 在小儿腹直肌肌腹及腱划触诊则不明显。

2.腰椎椎体及骶骨岬

形体消瘦及腹壁薄软者,在脐附近中线位常可触到骨样硬度的肿块,自腹后壁向前突出,有时可触到其左前方有搏动,此即腰椎(L4-L5)椎体或骶骨岬(S1 向前凸出处),初学者易将其误为后腹壁肿瘤。 在其左前方常可查到腹主动脉搏动,宽度不超过3.5cm。

3.乙状结肠粪块

正常乙状结肠用滑行触诊法常可触到,内存粪便时明显,为光滑索条状,而无压痛,可被手指推动。 当有干结粪块潴留于内时,可触到类圆形肿块或较粗索条,可有轻压痛,易误为肿瘤。 为鉴别起见可于肿块部位皮肤上做标志,隔日复查,如于排便或洗肠后肿块移位或消失,即可明确。

4.横结肠

正常较瘦的患儿,于上腹部可触到一中间下垂的横行索条,腊肠样粗细,光滑柔软,滑行触诊时可推动,即为横结肠。 有时横结肠可下垂达脐部或以下,呈U 字形,因其上、下缘均可触知,故仔细检查不难与肝缘区别。

5.盲肠

除腹壁过厚者外,大多数人在右下腹McBurney 点稍上内部位可触到盲肠。 正常时触之如圆柱状,其下部为梨状扩大的盲端,稍能移动,表面光滑,无压痛。

(二)异常肿块

如在腹部触到上述内容以外的肿块,则应视为异常,多有病理意义。 触到这些肿块时需注意下列各点:

1.部位

某些部位的肿块常来源于该部的脏器,如上腹中部触到肿块常来源于胰腺或胃的囊肿或胃内结石(可以移动)。 右肋下肿块常与肝和胆有关。 脐周或右下腹不规则、有压痛的肿块常为结核性腹膜炎所致肠粘连。 下腹两侧类圆形、可活动、具有压痛的肿块可能系腹腔淋巴结肿大。

2.大小

凡触及的肿块均应测量其上下(纵长)、左右(横宽)和前后径(深厚)。 前后径难以测出时,可大概估计,明确大小以便于动态观察。 为了形象化,也可以用公认大小的实物作比喻,如拳头、鸡蛋、核桃等。 巨大肿块多发生于卵巢、肾、肝、胰和子宫等实质性脏器,且以囊肿居多。 腹膜后淋巴结结核和肿瘤也可达到很大的程度。 胃、肠道肿物很少超过其内腔横径,因为未达横径长度就已出现梗阻。 如肿块大小变异不定,甚至自行消失,则可能是痉挛、充气的肠袢所引起。

3.形态

触到肿块应注意其形状、轮廓、边缘和表面情况。 圆形且表面光滑的肿块多为良性,以囊肿或淋巴结居多。 形态不规则,表面凹凸不平且坚硬者,应多考虑恶性肿瘤、炎性肿物或结核性肿块。 索条状或管状肿物,短时间内形态多变者,多为蛔虫团或肠套叠。 如在右上腹触到边缘光滑的卵圆形肿物,应疑为胆囊积液。 左上腹肿块有明显切迹多为脾脏。

4.质地

肿块若为实质性的,其质地可能柔韧、中等硬或坚硬,见于炎性或结核浸润块,如肝炎、回盲部结核等。 肿块若为囊性,质地柔软,见于囊肿、脓肿,如胰腺囊肿等。

5.压痛

炎性肿块有明显压痛。 如位于上腹的肿块压痛明显,常为胰腺炎等。 如位于右下腹压痛明显的肿块,常为阑尾脓肿、肠结核或Crohn 病。与脏器有关的肿瘤压痛可轻重不等。

6.搏动

消瘦者可以在腹部见到或触到动脉的搏动。 如在腹中线附近触到明显的膨胀性搏动,则应考虑腹主动脉或其分支的动脉瘤,有时尚可触及震颤。

7.移动度

如果肿块随呼吸而上下移动,多为肝、脾、胃、肾或其肿物,胆囊因附在肝下,横结肠因借胃结肠韧带与胃相连,故其肿物亦随呼吸而上下移动。 肝脏和胆囊的移动度大,不易用手固定。 如果肿块能用手推动者,可能来自胃、肠或肠系膜。 移动度大的多为带蒂的肿物或游走的脏器。 局部炎性肿块或脓肿及腹腔后壁的肿瘤,一般不能移动。

此外,还应注意所触及的肿块与腹壁和皮肤的关系,以区别腹腔内外的病变;在小儿,腹腔内位脏器的增大伴相应临床症状时常提示某些疾病,如婴幼儿肝脾大、肝功能异常伴黄疸提示婴儿肝炎综合征,为病因明确之前的统称;若右上腹或腹部右侧触及囊性感光滑肿块,伴上腹、右上腹或脐周腹痛及间歇性黄疸,则应警惕先天性胆管扩张症,如囊内感染还可伴发热,而先天性肝内胆管扩张症诊断相对困难,常借助影像学检查可确诊,确诊后还应警惕是否有胰胆管合流异常综合征,有研究发现胰胆管异常综合征患儿有75%的病例合并胰胆管合流异常综合征。 若左上腹触及腹部肿块伴黄疸、胰腺功能受损应考虑胰腺相关疾病,如胰腺囊腺瘤、胰腺潴留性囊肿、胰腺寄生虫病、乳头状囊性肿瘤等。 体积增大的无痛性腹部肿块应考虑各种部位的肿瘤,右上腹如肝血管瘤等,左上腹如胰母细胞瘤、胰腺实质性乳头状上皮瘤(罕见)、腺泡细胞瘤、成熟性囊性畸胎瘤(罕见)。

五、流体波

腹腔内有大量游离液体时,如用手指叩击腹部,可感到流体波(fluid wave),或称波动感(fluctuation)。 检查时患儿平卧,医师以一手掌面贴于患儿一侧腹壁,另一手四指并拢屈曲,用指端叩击对侧腹壁(或以指端冲击式触诊),如有大量液体存在,则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉,即波动感。 为防止腹壁本身的振动传至对侧,可让另一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上,即可阻止之。

六、振水音

在胃内有多量液体及气体存留时可出现振水音(succussion splash)。 检查时患者仰卧,医师以一耳凑近上腹部,同时以冲击触诊法振动胃部,即可听到气、液撞击的声音,亦可将听诊器膜型体件置于上腹部进行听诊。 正常小儿在餐后或饮进多量液体时可有上腹部振水音,但若在清晨空腹或餐后6～8 小时以上仍有此音,则提示幽门梗阻或胃扩张。