第四节 叩 诊
腹部叩诊的主要作用在于叩知某些脏器的大小和叩痛,腹腔内有无积气、积液和肿块等。
直接叩诊法和间接叩诊法均可应用于腹部,但一般多采用间接叩诊法,因其较为准确、可靠。 腹部叩诊内容如下:
一、腹部叩诊音
正常情况下,腹部叩诊大部分区域均为鼓音,只有肝、脾所在部位,增大的膀胱和子宫占据的部位,以及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音。 当肝、脾或其他脏器极度肿大,腹腔内肿瘤或大量腹水时,鼓音范围缩小,病变部位可出现浊音或实音。 当胃肠高度胀气或胃肠穿孔致气腹时,则鼓音范围明显增大或出现于不应有鼓音的部位(如肝浊音界内)。 叩诊可从左下腹开始逆时针方向至右下腹部,再至脐部,借此可获得腹部叩诊音的总体印象。
二、肝脏及胆囊叩诊
用叩诊法确定肝上界时,一般都是沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线,由肺区向下叩向腹部。 叩指用力要适当,勿过轻或过重。 当由清音转为浊音时,即为肝上界。 此处相当于被肺遮盖的肝顶部,故又称肝相对浊音界。 再向下叩1～2 肋间,则浊音变为实音,此处的肝脏不再被肺所遮盖而直接贴近胸壁,称肝绝对浊音界(亦为肺下界)。 确定肝下界时,最好由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩,由鼓音转为浊音处即是。 因肝下界与胃、结肠等重叠,很难叩准,故多用触诊或搔刮试验听诊法确定。 一般叩得的肝下界比触得的肝下缘高1～2cm,但若肝缘明显增厚,则两项结果较为接近。 在确定肝的上下界时要注意小儿各个不同年龄阶段,正常婴幼儿的肝脏在锁骨中线右肋缘下2cm 可触及,剑突下更易触及,4 岁以后逐渐缩入肋下,少数可在右肋下触及,在青少年,匀称体型者的正常肝脏在右锁骨中线上,其上界在第5 肋间,下界位于右季肋下缘,二者之间的距离为肝上下径,约为9～11cm;在右腋中线上,其上界为第7 肋间,下界相当于第10肋骨水平;在右肩胛线上,其上界为第10 肋间。 矮胖体型者肝上下界均可高一个肋间,瘦长体型者则可低一个肋间。
肝浊音界扩大见于肝脓肿、肝炎、肝淤血和多囊肝等。 肝浊音界缩小见于急性重型病毒性肝炎、肝硬化和胃肠胀气等。 肝浊音界消失代之以鼓音者,多由于肝表面覆有气体所致,是急性胃肠穿孔的一个重要征象,但也可见于腹部大手术后数日内、间位结肠(结肠位于肝与横膈之间)、全内脏转位。 肝浊音界向上移位见于右肺纤维化、右下肺不张及气腹鼓肠等。 肝浊音界向下移位见于肺气肿、右侧张力性气胸等。 膈下脓肿时,由于肝下移和膈升高,肝浊音区也扩大,但肝脏本身并未增大。
肝区叩击痛对于诊断病毒性肝炎、肝脓肿有一定的意义。
胆囊位于深部,且被肝脏遮盖,临床上不能用叩诊检查其大小,仅能检查胆囊区有无叩击痛,胆囊区叩击痛为胆囊炎的重要体征。
三、胃泡鼓音区及脾脏叩诊
胃泡鼓音区(traube space)位于左前胸下部肋缘以上,约呈半圆形,为胃底穹隆含气而形成。 其上界为横膈及肺下缘,下界为肋弓,左界为脾脏,右界为肝左缘。 正常情况下小儿胃泡鼓音区不明显,大小受胃内含气量的多少和周围器官组织病变的影响,有调查正常成人traube 区长径中位数为9.5cm(5.0 ～13.0cm),宽径为6.0cm(2.7～10.0cm),可作参考。
当脾脏触诊不满意或在左肋下触到很小的脾缘时,宜用脾脏叩诊进一步检查脾脏大小。 脾浊音区的叩诊宜采用轻叩法,在左腋中线上进行。 正常时在左腋中线第9～11 肋之间叩到脾浊音,其长度约为4～7cm,前方不超过腋前线。 脾浊音区扩大见于各种原因所致脾大。 脾脏浊音区缩小见于左侧气胸、胃扩张、肠胀气等。
四、移动性浊音
腹腔内有较多的液体存留时,因重力作用,液体多潴积于腹腔的低处,故在此处叩诊呈浊音。 检查时先让患儿仰卧,腹中部由于含气的肠管在液面浮起,叩诊呈鼓音,两侧腹部因腹水积聚叩诊呈浊音。医师自腹中部脐水平面开始向患儿左侧叩诊,发现浊音时,板指固定不动,嘱患儿右侧卧,再度叩诊,如呈鼓音,表明浊音移动。 同样方法向右侧叩诊,叩得浊音后嘱患儿左侧卧位,以核实浊音是否移动。 这种因体位不同而出现浊音区变动的现象,称移动性浊音(shifting dullness)。 这是发现有无腹腔积液的重要检查方法。 当腹腔内游离腹水在1000ml 以上时,即可查出移动性浊音。
如果腹水量少,用以上方法不能查出时,若病情允许可让患儿取肘膝位,使脐部处于最低部位。 由侧腹部向脐部叩诊,如由鼓音转为浊音,则提示有腹水的可能(即水坑征)。 也可让患儿站立,如下腹部积有液体而呈浊音,液体的上界呈一水平线,在此水平线上为浮动的肠曲,叩诊呈鼓音。 需要注意的是,在婴幼儿依从性较差,检查不便,在较大儿童可进行该项检查。
下列情况易误为腹水,应注意鉴别:
1.肠梗阻时肠管内有大量液体潴留,可因患者体位的变动,出现移动性浊音,但常伴有肠梗阻的征象。
2.巨大的卵巢囊肿,亦可使腹部出现大面积浊音,其浊音非移动性,鉴别点如下:①卵巢囊肿所致浊音,于仰卧时常在腹中部,鼓音区则在腹部两侧,这是由于肠管被卵巢囊肿压挤至两侧腹部所致;②卵巢囊肿的浊音不呈移动性;③尺压试验(ruler pressing test)也可鉴别,即当患者仰卧时,用一硬尺横置于腹壁上,医师两手将尺下压,如为卵巢囊肿,则腹主动脉的搏动可经囊肿壁传到硬尺,使尺发生节奏性搏动;如为腹水,则搏动不能被传导,硬尺无此种搏动。