案例20 头痛、呕吐
病例介绍
患者,女性,10岁。头痛、呕吐6天。此前数月患儿偶有头痛,不剧烈,多于感冒后出现,给予口服药物后或输液治疗后好转。患者有食用烤螃蟹史,家住农村。患者1年前曾有腹部游走性包块就诊史。查体:右侧额部及眶部皮下软组织肿胀,左下腹可扪及一直径约1cm大小结节,质中,边界清,可移动。实验室检查:WBC 14.21×109/L;E 75%;Hb 115g/L。
影像学检查
图1-20 头部MRI表现
A～D.MRI平扫,示左侧顶叶小结节影,T1WI呈等信号,T2WI呈稍高信号,其周围顶枕叶脑实质见片状水肿带,边缘不规则,T1WI呈不均匀稍低信号,T2WI呈稍高信号,FLAIR呈高信号。E.DWI序列,示病灶弥散不受限;F.增强扫描静脉期,结节状病灶呈环状强化
诊断要点与鉴别诊断
1.诊断要点
本例特点为学龄期女性患儿,临床症状以神经系统损伤为主,MRI上发现脑实质结节病灶,伴大片水肿,增强后结节边缘环状强化,表现为典型的“隧道征”,结合明确的病史及实验室检查,诊断颅内寄生虫感染难度不大。
2.鉴别诊断
(1)结核瘤:
结核分枝杆菌引起的脑炎所致的病灶为多发、多形性,合并结核性脑炎、脑膜炎,感染症状明显。MRI表现干酪样坏死灶边缘不规则,增强后实性成分强化,合并脑膜异常强化及脑池、脑室的信号异常,并伴有肺内结核。
(2)转移瘤:
临床上患有其他组织器官肿瘤的病史,病灶位于皮质下,典型征象为小结节大水肿,水肿带较规则。
(3)毛细胞性星形细胞瘤:
临床发病年龄高峰为5～15岁,小脑为最常见发病部位,囊变、坏死常见,增强后实性成分明显强化。
(4)细菌性脑脓肿:
该病表现与颅内寄生虫感染较相似,常继发于乳突炎、鼻窦炎,病灶有脓肿灶形成,早期水肿及占位征象明显,晚期占位效应减轻,DWI脓肿中心扩散受限。
专家点评
该病例最终诊断:颅内寄生虫感染。回顾本例临床与MRI表现,诊断不存在困难,分析颅内病变的表现特点,发现其具备一定的肺吸虫脑病的影像学特点,如环形强化结节状病灶,具隧道征,不规则水肿,这些征象均有助于诊断。结合患儿的临床病史及实验室检查即可诊断明确。脑炎型肺吸虫临床主要表现是头痛、癫痫、发热和偏瘫,为肺吸虫对脑组织机械性损伤和分泌物、代谢产物引起免疫反应所致;临床肺吸虫诊断标准:①来自疫区,有肺吸虫传染源接触史;②痰、粪便或肺组织中发现并殖吸虫虫卵;③外周血嗜酸性粒细胞百分比、计数升高;④血清免疫学检查肺吸虫抗体阳性;⑤有并殖吸虫在体内移行造成的过敏性病变和相应的症状、体征和影像学征象;⑥抗肺吸虫药物治疗有效。
MRI是发现和提示诊断的重要影像学方法,表现具有特征,包括:病灶常位于皮质下,呈单发或多发;薄壁光滑并边缘强化,病灶周围有不规则形态大片水肿带;隧道征;病灶内出血。所以,当在影像学上出现上述特征性改变时,应考虑颅内肺吸虫感染可能,争取尽早明确诊断,有助于治疗及预后。
(案例提供:曲海波;点评专家:宁刚)