第三节 胎儿附属物的形成和功能
胎儿附属物由胎盘、胎膜、脐带和羊水构成。它们对维持胎儿宫内的生命及生长发育起重要作用。
一、胎盘
胎盘（placenta）是母体和胎儿间进行物质交换的重要器官，由羊膜（amnion）、叶状绒毛膜（chorion frondosum）和底蜕膜构成（图4-4）。
构成胎盘的胎儿部分，是胎盘的最内层。羊膜是半透明薄膜，光滑，无血管、神经及淋巴，具有一定的弹性。正常羊膜厚0.02～0.05mm，电镜见上皮细胞表面有微绒毛，便于羊水与羊膜间进行液体交换。
为胎盘的主要结构，构成胎盘的胎儿部分。
着床后，滋养层细胞分化为内层的细胞滋养层和外层的合体滋养层。细胞滋养细胞是分裂生长的细胞；合体滋养细胞，是执行功能的细胞，由细胞滋养细胞分化而来。在滋养层内面有一层细胞称为胚外中胚层，与滋养层细胞共同组成绒毛膜。胚胎发育至13～21日时，为绒毛膜发育分化最旺盛的时期，经历3个阶段：一级绒毛、二级绒毛和三级绒毛。约受精后第3周末，当绒毛内血管形成时，建立起胎儿循环。
胎儿血和母体血不相通，原因如下：每个绒毛干中均有脐动脉和脐静脉，随着绒毛干的一再分支，脐血管越来越细，最终形成胎儿毛细血管进入的三级绒毛，此时胎儿-胎盘循环建立，母儿间物质交换在悬浮于母血的绒毛处进行。
胎儿血和母血不相通，隔有绒毛毛细血管壁，绒毛间质及绒毛表面细胞层，构成母胎界面，有胎盘屏障（placental barrier）作用。
是指胎盘附着部位的子宫内膜。固定绒毛的滋养层细胞与底蜕膜共同形成绒毛间隙的底，称蜕膜板。
妊娠足月时，胎盘为圆形或椭圆形盘状，重450～650g，直径16～20cm，厚1～3cm，中央厚，边缘薄。胎盘分胎儿面和母体面（图4-5）。胎儿面被覆羊膜，呈灰白色，光滑半透明，脐带动静脉从附着处分支向四周呈放射状分布直达胎盘边缘，其分支穿过绒毛膜板，进入绒毛干及其分支。母体面呈暗红色，从蜕膜板向绒毛膜伸出蜕膜间隔，不超过胎盘厚度的2/3，将胎盘母体面分成肉眼可见的20个左右母体叶。
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各种胎盘形态、结构及功能异常，可导致胎儿血供减少，造成胎儿缺血、缺氧，影响胎儿的生长发育，甚至死亡。
1.大小异常
（1）胎盘过小：通常指成熟胎盘厚度小于2.5cm，重量小于400g。胎盘薄常是小龄胎儿的一个指标或者生长发育迟缓的一个先兆。胎盘过小也可见于染色体异常、严重的宫内感染、妊娠期糖尿病、羊水过多等。
（2）胎盘过大：指胎盘重量超过800g，与胎儿体重比例发生变化，其面积增大，绒毛肥大、水肿，间质组织增殖等。常见于妊娠期高血压疾病、过熟儿、羊水过多症、多胎、巨大胎儿、胎儿溶血症、母体糖尿病、梅毒等。
2.形态异常
（1）多叶胎盘：胎盘呈多叶状，其血管不相连，直至进入脐带时才合并，称双叶胎盘（bilobate placenta）；若两叶胎盘未完全分开，两叶的血管亦相连，称复胎盘；胎盘完全分离≥三叶，称多叶胎盘。
临床意义：胎盘在剥离、娩出时易造成胎盘残留，引起产后出血及感染。
（2）副胎盘和假叶胎盘
1）副胎盘：一个或多个分出的胎盘叶，与主胎盘有一定的距离（至少2cm），且副胎膜、血管与主胎盘相连。
2）假叶胎盘：一个或多个分出的胎盘叶，与主胎盘有一定的距离（至少2cm），其间无血管相连。
临床意义：①连接主、副胎盘的血管可形成前置血管引起产前或产时出血，导致胎儿窘迫或死亡；②附于子宫下段的副胎盘，临床表现似前置胎盘，但检查可见正常位置仍有胎盘；③主胎盘娩出后，副胎盘仍残留于宫腔内，可导致产后出血及感染；④假叶胎盘由于无血管与主胎盘相连，易造成胎盘残留。在胎盘娩出后应详细检查，注意胎膜上有无大块残缺，邻近胎膜上有无断裂的血管。此为早期发现副胎盘和假叶胎盘的重要方法。（3）轮廓胎盘和有缘胎盘1）轮廓胎盘：胎盘的胎儿面中央凹陷，周边为一层白色、不透明的厚膜环称为轮廓胎盘或轮状胎盘。不透明厚膜（2～3cm），即双层折叠绒毛膜和羊膜。2）有缘胎盘：当轮廓胎盘的厚膜环紧靠胎盘边缘，称有缘胎盘。环绕胎盘的胎膜可为完全性，亦可为部分性。形成原因：发育早期绒毛膜板形成过小，边缘的绒毛组织斜向外侧生长，累及周围的蜕膜而形成。（4）膜状胎盘：大部分或全部的胎膜上附着绒毛小叶，胎盘呈膜状。由于囊胚在子宫内膜中种植过深或过浅，平滑绒毛膜未及时萎缩，真蜕膜与包蜕膜过早融合，孕卵被一层有功能的绒毛膜覆盖。（5）球拍状胎盘：脐带附着于胎盘边缘，如球拍状。脐带附着部位距胎盘边缘≤1cm为不正常。（6）帆状胎盘：脐带附着于胎膜上，脐血管如船帆的缆绳扇状分布进入胎膜中，通过羊膜与绒毛膜之间进入胎盘，故又称脐带帆状附着。3.胎盘附着、剥离异常（1）前置胎盘：妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。（2）胎盘粘连、植入、穿透1）粘连性胎盘：系绒毛直接附着于子宫肌层所致，有完全性与部分性粘连性胎盘两种。此种胎盘可能部分能自行剥离，但部分会残留宫腔，需行人工剥离。将剥出之胎盘送病理常从肉眼或显微镜下均难以明确是否有底蜕膜的缺乏。2）植入性胎盘：绒毛侵入部分子宫肌层，植入部分不能自行剥离，人工剥离时会损伤子宫肌层。病理在显微镜下可看到绒毛侵入到子宫肌层。3）穿透性胎盘：绒毛侵入子宫肌层并穿透子宫肌壁直达浆膜。常可造成子宫破裂。（3）胎盘早剥：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。
胎盘介于胎儿与母体之间，具有物质交换、防御、合成以及免疫等功能。
母胎间O2和CO2在胎盘中以简单扩散方式交换，相当于胎儿呼吸系统的功能。
母体子宫动脉血氧分压（PO2）为95～100mmHg，绒毛间隙内血PO2为40～50mmHg，而胎儿脐动脉血PO2为20mmHg，经绒毛与绒毛间隙的母血进行交换后，胎儿脐静脉血PO2为30mmHg以上，氧饱和度达70%～80%，母体每分钟可供胎儿氧7～8ml/kg。尽管PO2升高不多，但胎儿血红蛋白对O2的亲和力强，能从母血中获得充分的O2。孕妇患某些疾病时，如心功能不全、贫血、肺功能不良、子痫前期等，母血PO2降低，胎儿获得O2明显不足，容易发生胎儿生长受限或胎儿窘迫。
母体子宫动脉血二氧化碳分压（PCO2）为32mmHg，绒毛间隙内血PCO2为38～42mmHg，较胎儿脐动脉血PCO2 48mmHg稍低，但CO2的扩散速度比O2快20倍，故胎儿CO2容易通过绒毛间隙直接向母体迅速扩散。
葡萄糖是胎儿代谢的主要能源，以易化扩散方式通过胎盘，胎儿体内的葡萄糖均来自母体。氨基酸、钙、磷、碘和铁以主动运输方式通过胎盘。脂肪酸、钾、钠、镁及维生素A、D、E、K以简单扩散方式通过胎盘。胎盘中还含有多种酶（如氧化酶、还原酶、水解酶等）能将复杂化合物分解为简单物质，如将蛋白质分解为氨基酸、脂质分解为非酯化脂肪酸等，也能将简单物质合成后供给胎儿，如葡萄糖合成糖原、氨基酸合成蛋白质等。
胎儿代谢产物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，经胎盘转输入母血，由母体排出体外。
母血中的免疫物质如IgG可以通过胎盘，对胎儿起保护作用。但是胎盘的防御功能很有限，各种病毒（如流感病毒、风疹病毒、巨细胞病毒等）容易通过胎盘侵袭胎儿；细菌、弓形虫、衣原体、支原体等虽不能通过胎盘屏障，但可在胎盘部位形成病灶，破坏绒毛结构后进入胎体，感染胚胎及胎儿；某些药物可以通过胎盘作用于胎儿，导致胎儿畸形甚至死亡，故妊娠期用药应慎重。
胎盘合体滋养细胞能合成多种激素、酶和细胞因子，对维持正常妊娠起重要作用。激素包括蛋白类、多肽类和甾体类激素，酶有缩宫素酶、耐热性碱性磷酸酶等。胎盘还能合成前列腺素、多种神经递质和多种细胞因子与生长因子。
为蛋白类激素。胚胎一着床，胎盘合体滋养细胞就开始分泌hCG，在受精后10日左右，即月经周期的第24～25天可利用β-hCG的特异抗血清测定母体血清β-hCG，是诊断早孕的最敏感方法。着床后的10周血清hCG浓度达到高峰值，持续10日后迅速下降，妊娠中晚期血清浓度仅为峰值的10%，直至分娩，一般产后2周内消失。
为多肽激素，由胎盘合体滋养细胞分泌，妊娠5～6周用放免法可在母体血浆中测出hPL，随妊娠进展其分泌量持续增加，至妊娠34～36周达高峰并维持至分娩，产后迅速下降，产后7h即测不出。
为甾体激素。胚胎着床后，卵巢的月经黄体转变为妊娠黄体，继续分泌雌、孕激素以维持妊娠。自妊娠第8～10周起黄体逐渐萎缩，由胎盘合成雌、孕激素，孕激素在雌激素协同作用下，对妊娠期子宫内膜、子宫肌层、乳腺以及母体其他系统的生理变化起重要作用。
胎盘能合成多种酶。
为糖蛋白，随妊娠月份增长而增加，至妊娠末期达高值。其生物学意义尚不十分明了，主要作用是灭活缩宫素以维持妊娠。
妊娠16～20周自母体血清中测出，直至胎盘娩出后其值下降，产后3～6日消失。动态测其数值，可作为检查胎盘功能的一项指标。
如表皮生长因子、神经生长因子、胰岛素生长因子、肿瘤坏死因子、白细胞介素等。这些因子在胚胎和胎儿营养及免疫保护中起一定作用。
胎儿是同种半异体移植物。正常妊娠母体不排斥胎儿，其具体机制目前尚不清楚，可能与早期胚胎组织无抗原性、母胎界面的免疫耐受以及妊娠期母体免疫力低下有关。
二、胎膜
胎膜（fetal membranes）是由平滑绒毛膜和羊膜组成。胎膜外层为绒毛膜，内层为羊膜，妊娠末期两者紧密相贴，但能分开。
胎膜的主要功能是保持羊膜腔的完整性，吸收羊水，维持羊水平衡，对胎儿有保护作用；胎膜还含有大量花生四烯酸（前列腺素前身物质）的磷脂，以及能催化磷脂生成游离花生四烯酸的溶酶体，对发动分娩有一定作用。
三、脐带
脐带（umbilical cord）是连接胎儿与胎盘的条索状组织，一端连于胎儿腹壁脐轮，另一端附着于胎盘胎儿面，胎儿借助脐带悬浮于羊水中。足月妊娠的脐带长30～100cm，平均约55cm，直径0.8～2.0cm。脐带表面有羊膜覆盖呈灰白色。内有一条脐静脉，两条脐动脉。脐血管周围为含水量丰富的胶样组织，称华通胶（Wharton jelly），有保护脐血管的作用。
脐带是母体与胎儿气体交换、营养物质供应和代谢产物排出的重要通道。脐带受压使血流受阻时，可致胎儿缺氧甚至死亡。脐带没有神经分布，故切断后母亲与新生儿并不会感到不适；脐带内的华通胶内含前列腺素，使脐带切断后血管收缩止血。
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脐带发生异常，可使胎儿血供受限或受阻，导致胎儿窘迫、甚至胎儿死亡。
1.脐血管异常
（1）单脐动脉：脐带中只有一条动脉。
（2）脐带狭窄：指脐带局部狭窄，通常接近脐带附着胎盘处。
2.脐带的异常附着 ①球拍状胎盘；②脐带帆状附着；③前置血管。
3.脐带打结 脐带真结节与假结节。
4.脐带长度异常
5.脐带缠绕
6.脐带扭转
7.脐带先露和脐带脱垂
四、羊水
羊膜腔内含有的液体称羊水（amniotic fluid）。
①妊娠早期的羊水主要来自母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液；②妊娠中期以后，胎儿尿液成为羊水的主要来源，使羊水的渗透压逐渐降低；③妊娠晚期胎儿肺参与羊水的生成，每日600～800ml液体从肺泡分泌至羊膜腔；④羊膜、脐带华通胶及胎儿皮肤渗出液体，但量少。羊水在羊膜腔内不断进行液体交换，以保持羊水量相对恒定。
妊娠期羊水量逐渐增加，妊娠10周时羊水量约30ml，20周时约400ml，妊娠36～38周达高峰，约1000ml，此后羊水量逐渐减少，妊娠40周羊水量约800ml。过期妊娠羊水量明显减少，可减少至300ml及以下。妊娠早期羊水为无色澄清液体，除蛋白质含量及钠浓度偏低外，与母体血清及其他部位组织间液成分极相似。妊娠晚期羊水略显浑浊，可见羊水内悬有小片状物；含有肌酐、尿素、尿酸盐、胎儿脱落的毳毛、胎脂和上皮细胞等。羊水的成分主要是水占98%～99%，1%～2%为无机盐及有机物。羊水比重为1.007～1.025，羊水呈中性或弱碱性，pH约为7.20。羊水在pH试纸上呈蓝色，可作为胎膜是否破裂的鉴别方法。
羊水具有保护胎儿和母亲的作用。
1）适量的羊水使胎儿在宫腔内有一定的活动度，避免胎儿受到挤压，防止胎儿与胎膜粘连，避免子宫壁或胎儿对脐带直接压迫导致胎儿窘迫。
2）保持子宫腔内的温度恒定。
3）适量的羊水缓冲宫壁压力，使宫腔内压力均匀分布，保护胎儿不受外来损伤。
4）胎儿吞咽或吸入羊水可促进胎儿消化道和肺的发育，同时有利于胎儿的体液平衡。孕期羊水过少可引起胎儿肺发育不良。
1）减少母体因胎动引起的不适。
2）临产时，羊水能传导子宫收缩的压力，同时形成前羊水囊有利于扩张宫颈口。
3）破膜后可润滑产道，同时有冲洗阴道，减少感染的作用。