第四节　妊娠期母体变化

一、妊娠期的生理变化

妊娠后由于胚胎、胎儿生长发育的需要，孕妇在胎盘分泌激素的作用下，体内各系统发生一系列适应性生理变化，以满足胎儿生长发育和分娩的需要，并为产后的哺乳做好准备。

生殖系统是妊娠期变化最大的系统，其中子宫是妊娠期母体变化最大的器官。

妊娠早期子宫呈球形且不对称，着床部位的子宫壁明显突出。妊娠12周后，子宫增大超出盆腔，在耻骨联合上方可触及。足月妊娠时，子宫体增大至35cm × 25cm × 22cm，重量约1000g，增加近20倍。宫腔容量由非妊娠期时的5ml增加至妊娠足月时约5000ml，增加约1000倍。妊娠晚期增大的子宫轻度右旋，与乙状结肠占据在盆腔左侧有关。

妊娠期子宫肌纤维肥大、变长，间质的血管和淋巴管增多，因此，子宫增大且变软。子宫体壁厚度非孕时约1cm，至妊娠中期逐渐增厚达2.0～2.5cm，至妊娠末期又逐渐变薄为1.0～1.5cm或更薄。自妊娠12～14周子宫出现无痛性、不规律、不对称的收缩，直到妊娠晚期，这种生理性无痛宫缩称Braxton Hicks收缩。

非妊娠时长约1cm，妊娠后峡部变软，并随着妊娠进展逐渐伸展拉长变薄，成为软产道的一部分，称子宫下段。临产时长约7～10cm，是子宫下段剖宫产的部位。

妊娠早期宫颈黏膜充血及组织水肿，宫颈肥大、质地变软，呈紫蓝色。宫颈管内腺体肥大，宫颈黏液分泌量增多，形成较稠的“黏液栓”，可防止细菌侵入宫腔。接近临产时，宫颈管变短并出现轻度扩张，宫颈鳞-柱上皮交接部外移，宫颈柱状上皮覆盖于宫颈表面。

妊娠期子宫血管扩张、增粗，子宫血流量增加，以适应胎儿-胎盘循环的需要。子宫螺旋血管行走于子宫肌纤维之间，子宫收缩时血管被紧压，子宫血流量明显减少，因此，过强宫缩可导致胎儿缺氧。

妊娠期卵巢略增大，停止排卵。一侧卵巢可见妊娠黄体，分泌大量的雌激素及孕激素，以维持妊娠。妊娠10周以后，黄体功能由胎盘代替，黄体开始萎缩。

妊娠期输卵管伸长，但肌层无明显肥厚，黏膜上皮细胞变扁平，在基质中可见蜕膜细胞。有时黏膜也可见到蜕膜反应。

妊娠期阴道黏膜变软，充血水肿，呈紫蓝色（Chadwick征）。阴道壁皱襞增多，周围结缔组织变疏松，肌肉细胞肥大，伸展性增加，有利于分娩时胎儿的通过。阴道分泌物增多呈白色糊状。阴道上皮细胞含糖原增加，乳酸含量增多，使阴道pH降低，不利于一般致病菌生长，防止感染。

妊娠期外阴部充血，皮肤增厚，色素沉着。大阴唇内血管增多及结缔组织松软，故伸展性增加，有利于分娩时胎儿的通过。妊娠时由于增大的子宫压迫，盆腔及下肢静脉血回流受阻，部分孕妇可有外阴静脉曲张，产后可以自行恢复。

妊娠早期乳房开始增大，血液循环增加，充血明显，孕妇自觉乳房发胀。乳头敏感性增强，刺激乳头可引起宫缩，导致流产。乳头、乳晕色素沉着，颜色加深。乳晕上的皮脂腺肥大形成散在的小隆起，称蒙氏结节（Montgomery tubercles）。这些结节分泌油性物质以保护乳头和乳晕的皮肤，避免干燥皲裂。

在妊娠后期，尤其近分娩期，乳房变得更大，挤压乳晕时可有数滴稀薄黄色液体溢出，称初乳（colostrum）。但并无大量乳汁分泌，这可能与大量雌、孕激素抑制乳汁生成有关。以上乳房变化在初产妇更为明显，经产妇由于前次妊娠乳房已经变大，再次妊娠时以上变化不大。

血容量于妊娠6～8周开始增加，至妊娠32～34周达高峰，平均约增加1450ml，其中血浆平均增加1000ml，红细胞平均增加450ml，血浆量的增加多于红细胞的增加，出现血液稀释，故孕妇出现生理性贫血（physiological anemia）。

妊娠期骨髓造血增加，网织红细胞轻度增多。由于血液稀释，红细胞计数约为3.6 × 10¹²/L（非孕妇女约为4.2 × 10¹²/L），血红蛋白值约为110g/L（非孕妇女约为130g/L），血细胞比容从未孕时0.38～0.47降至0.31～0.34。孕妇铁的储备较少，容易发生缺铁性贫血，影响胎儿生长发育。因此，妊娠中、晚期需开始补充铁剂。此外，红细胞沉降率加快。

妊娠期白细胞计数轻度增加，一般为（5～12）× 10⁹/L，有时可达15 × 10⁹/L。分娩期及产褥期白细胞计数显著增加，一般（14～16）× 10⁹/L，有时可达25 × 10⁹/L。主要为中性粒细胞增多，淋巴细胞、单核细胞及嗜酸性粒细胞几乎无变化。

妊娠期凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加；血浆纤维蛋白原增加，妊娠晚期平均为4.5g/L（非孕妇女平均为3g/L），比非孕妇女约增加50%。因此，妊娠期血液处于高凝状态，故产后胎盘剥离面血管内可以迅速形成血栓止血，防止产后出血。

生理性血液稀释导致血浆蛋白降低，妊娠中期约为60～65g/L，主要是白蛋白减少，约为35g/L，以后持续此水平直至分娩。

妊娠期由于膈肌升高，心脏向左、向上、向前移位，更贴近胸壁，心尖部左移1～2cm，心浊音界稍扩大。心脏容量从妊娠早期至孕末期约增加10%，孕妇休息时心率每分钟增加10～15次；由于血流量增加、血流加速及心脏移位使大血管扭曲，多数孕妇心尖区及肺动脉区可闻及Ⅰ～Ⅱ级柔和的吹风样收缩期杂音，产后逐渐消失，心电图因心脏左移出现电轴左偏约15°。

心搏出量自妊娠10周开始逐渐增加，妊娠32～34周达高峰，较未孕时增加30%，每次心排出量平均为80ml，维持此水平直至分娩；由于妊娠期心排出量受活动影响显著，因此，临产后尤其是第二产程较强的子宫收缩及产妇用力，可以导致心排出量显著增加，心脏负担加重。

妊娠早期及中期血压偏低，妊娠24～26周后血压轻度升高。一般收缩压无变化，舒张压因外周血管扩张、血液稀释及胎盘形成动静脉短路而轻度降低，使脉压稍增大。妊娠期盆腔血液回流至下腔静脉的血量增加，右旋增大的子宫又压迫下腔静脉使血液回流受阻，使孕妇下肢、外阴及直肠的静脉压增高，加之妊娠期静脉壁扩张，孕妇易发生痔、外阴及下肢静脉曲张。因此，孕妇妊娠晚期避免长时间站立。孕妇若长时间仰卧位，子宫压迫下腔静脉，可引起回心血量减少、心搏量降低、血压下降，称仰卧位低血压综合征（supine hypotensive syndrome）。若立即将孕妇采取侧卧位，上述症状即可缓解。因此，妊娠中、晚期孕妇宜左侧卧位，可解除对血管的压迫，增加子宫供血，改善静脉回流。

①妊娠期胸廓横径及前后径加宽，使胸廓周径加大，膈肌上升使胸腔纵径缩短，但胸腔总容积不变，肺活量不受影响；②妊娠中、晚期孕妇耗氧量增加10%～20%，孕妇有过度通气现象，这有利于提供孕妇和胎儿所需的氧气；③妊娠期受雌激素影响，呼吸道黏膜充血、水肿，妊娠期易发生上呼吸道感染；④妊娠中、晚期因子宫增大，腹肌活动幅度减少，使呼吸以胸式为主；⑤妊娠期呼吸次数变化不大，每分钟不超过20次，但呼吸较深。平卧后有呼吸困难感，睡眠时稍垫高头部可减轻症状。

①肺活量无明显改变；②潮气量约增加39%，通气量每分钟约增加40%，肺泡换气量约增加65%，残气量约减少20%。以上肺功能的变化使动脉血PO₂增高达92mmHg，PCO₂降至32mmHg，以利于供给孕妇及胎儿所需氧量。

一般于停经6周左右，妊娠妇女出现不同程度的恶心、呕吐，尤其在清晨起床时更为明显。食欲与饮食习惯也有改变，如食欲减退，厌油腻，喜酸性食物，甚至偏食等，称早孕反应。一般于妊娠12周左右消失。妊娠期受雌激素影响，齿龈增厚、水肿充血，易于出血，少数孕妇牙龈出现血管灶性扩张，即妊娠龈瘤，分娩后自然消失。

由于激素的影响以及妊娠子宫增大压迫，使胃肠蠕动减少、减弱，胃排空时间延长，易出现上腹部饱胀感、肠胀气及便秘；孕激素使平滑肌张力降低、肌肉松弛。胃贲门括约肌松弛，胃内酸性内容物逆流至食管下部产生胃烧灼感；胆囊排空时间延长，胆汁稍黏稠使胆汁淤积，妊娠期间容易诱发胆囊炎及胆结石；妊娠期子宫增大，邻近器官发生移位，如阑尾炎可表现为右侧上腹部或中腹部疼痛，易于误诊。

由于孕妇及胎儿代谢产物增多，肾负担加重。肾血浆流量及肾小球滤过率于妊娠早期均增加，并在整个妊娠期维持高水平。肾小球滤过率比非妊娠时增加50%，肾血浆流量则增加35%。由于肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）增加，而肾小管对葡萄糖再吸收能力不能相应增加，故孕妇饭后可出现糖尿，应注意与真性糖尿病相鉴别。

妊娠早期由于增大的子宫压迫膀胱而引起尿频，妊娠12周以后子宫体高出盆腔，压迫膀胱的症状消失。妊娠晚期，由于胎先露进入盆腔，孕妇再次出现尿频，甚至腹压稍增加即出现尿液外溢现象。

妊娠中期肾盂及输尿管增粗，蠕动减弱，尿流缓慢，且右侧输尿管受右旋子宫压迫，导致孕妇易发生肾盂积水。因此，孕妇易患肾盂肾炎，且以右侧多见，可通过左侧卧位预防。

妊娠期腺垂体增生1～2倍，嗜酸性粒细胞肥大增多称“妊娠细胞”，约产后10日左右恢复。垂体分泌激素发生以下变化：①促性腺激素（gonadotropin，Gn）分泌减少，故卵巢内的卵泡不再发育成熟，也无排卵；②催乳素（prolactin，PRL）分泌增加，妊娠7周开始增多，妊娠足月分娩前达高峰为非孕妇女的10倍；③促黑素细胞刺激激素（melanocyte stimulating hormone，MSH）的分泌增多，使孕妇皮肤色素沉着。

妊娠期由于腺组织增生和血管增多，甲状腺呈中度增大。大量雌激素使肝脏产生甲状腺素结合球蛋白增加2～3倍，但血清中游离甲状腺激素并未增多，故孕妇通常无甲状腺功能亢进表现。

妊娠中晚期甲状旁腺素逐渐升高，有利于为胎儿提供钙。

内层网状带分泌的睾酮增加，导致孕妇阴毛、腋毛增多增粗。

妊娠期皮肤变化主要表现为色素沉着。由于妊娠期腺垂体分泌促黑素细胞刺激激素（melanocyte stimulating hormone，MSH）的增加，加之大量的雌、孕激素有黑色素细胞刺激效应，使黑色素增加。黑色素沉着在孕妇乳头、乳晕、腹白线、外阴等处，颜色加深；若色素沉着于颧颊部、眶周、前额、上唇及鼻部，边缘清晰，呈蝶状褐色。

是指妊娠期间子宫增大使孕妇腹壁皮肤张力加大，皮肤的弹力纤维断裂，出现紫色或淡红色不规则平行的裂纹，称妊娠纹，见于初产妇。旧妊娠纹呈银色光亮，见于经产妇。

妊娠早期稍下降，妊娠中期开始逐渐增高，至妊娠晚期增高15%～20%。妊娠期需要的总能量约80 000kcal，平均每日约300kcal。

妊娠13周前体重无明显变化，孕妇体重于妊娠13周以后每周增加350g，如果超过500g要注意隐性水肿。整个妊娠期体重平均增长12.5kg，如增加过多，应注意水肿的发生。母亲孕前体重及孕期增加的体重与胎儿出生体重密切相关。

妊娠期胰腺分泌胰岛素与胎盘产生的胰岛素酶相拮抗使胰岛素分泌相对不足，孕妇出现空腹血糖低于非孕期，餐后高血糖和高胰岛素血症，以利于对胎儿葡萄糖的供给。妊娠期糖代谢的特点和变化可致妊娠期糖尿病的发生。

妊娠期肠道吸收脂肪能力增强，血脂较孕前增加，脂肪积存较多。妊娠期能量消耗多，糖原储备少，能量消耗过多时，体内动用大量脂肪使血中酮体增加发生酮血症，妊娠剧吐时孕妇尿中出现酮体。

妊娠期胎儿的生长发育使孕妇对蛋白质的需要量明显增加，呈正氮平衡。如果蛋白质储备不足，血浆蛋白减少，组织间液增加，可以出现水肿。

胎儿的生长发育需要大量的矿物质，如钙、铁等。足月妊娠胎儿骨骼储存钙约30g，其中80%在妊娠最后3个月内积累。因此，妊娠中、晚期应注意加强饮食中钙的摄入，必要时补充钙剂。妊娠期孕妇需要铁约1000mg，其中300mg转运给胎儿。铁的需求主要在妊娠晚期，约6～7mg/d。多数孕妇铁的储存量不能满足胎儿生长和孕妇的需要，一般在妊娠中、晚期开始补充铁剂。

骨质在妊娠期间通常无改变，仅在妊娠次数过多、过密又不注意补充维生素D及钙时，能引起骨质疏松症；妊娠期由于胎盘分泌的松弛素（relaxin），使骨盆韧带松弛，椎骨间关节、耻骨联合、骶髂关节处关节活动度增加；随着子宫逐渐增大，腰椎曲度也随之增加，致使背部肌肉与韧带强力牵拉导致腰骶部及肢体疼痛不适；部分孕妇耻骨联合松弛、分离导致疼痛、活动受限；妊娠晚期孕妇重心向前移，为保持身体平衡，孕妇头部与肩部应向后仰，腰部向前挺，形成典型的孕妇姿势。

二、妊娠期的心理变化

妊娠期女性不仅全身各系统发生一系列生理变化，在妊娠不同阶段孕妇也会发生一系列的心理变化，对每个女性来说都是一个新的经历与挑战。无论是计划妊娠还是意外妊娠，新生命的到来使得家庭结构改变、经济负担增加、角色扮演冲突等问题，都会对家庭生活造成极大的影响，是家庭生活的转折点。因此，所有医务人员都应进行仔细的产前心理评估与宣教，针对不同妊娠阶段孕妇及家庭成员不同的心理反应，面临不同的心理发展任务，协助孕妇做好心理调适，做好家庭成员的心理保健，有助于产后亲子关系的建立及母亲角色的完善。

在刚得知妊娠时，许多孕妇会感到震惊，有部分会对自己的受孕成功，感到矛盾和忧喜参半。对于非计划中妊娠的妇女，当获知妊娠的那一刻，否认一般是她们最初的心理反应。孕妇可能会觉得仍未准备好，可能因工作、学习、家庭条件、妊娠前物质及精神准备不足等原因暂时不想妊娠。即使是妊娠试验阳性的孕妇，由于最初妊娠的症状只有月经停止，恶心、呕吐、疲倦等症状，并没有真正感到胎儿的存在，很多孕妇会有不确定感。

受到孕期体内激素变化的影响及妊娠所带来的各方面压力，孕妇往往变得易发怒、哭泣、烦闷、忧郁等，情绪波动大。

接受怀孕的事实及胎儿。此期逐渐增大的腹部使孕妇会开始穿着孕妇装，接受怀孕的事实。此时多数孕妇的早孕反应会逐渐改善，所以比起自身会更加关注胎儿。尤其是感受到胎动或可听到胎心音时，孕妇真正感到了孩子存在，可出现“筑巢反应”。在情绪上会开始幻想胎儿的长相及自己成为母亲的情形，感受到兴奋与骄傲。部分孕妇会主动寻求产前照顾、阅读相关书籍、与有经验人士交谈怀孕的相关事宜，请教胎教、营养、运动等方面的知识。

体型改变，活动日趋困难，身体功能也越来越失去控制感，许多妊娠不适的症状日益明显，这些会使孕妇感到生存受到威胁，所以会强烈渴望终止妊娠，以求能从妊娠的束缚中解脱。但又担心生产时的疼痛和担心生产时自己及胎儿的安全，充满焦虑和恐慌。此时期的孕妇会觉得自己很脆弱且需要别人的注意和关心。

整个妊娠期孕妇会更多专注于自己的身体，注重穿着、体重、休息和一日三餐。这种专注使孕妇能更好地调节与适应，以迎接新生儿的来临，但也可能会使丈夫及家庭成员感到受冷落，影响家庭关系。

根据美国妇产科护理学专家鲁宾（Rubin，1984）的研究，提出孕妇为接受新生命诞生，维持个人及家庭的功能完整，必须完成以下心理发展任务：①确保母儿顺利度过妊娠期、分娩期：妊娠期孕妇为了确保自己和胎儿的健康发展，其注意力集中在自己与胎儿的健康方面，为此孕妇会通过阅读有关书籍、咨询专家、定期产检等方式寻求母儿健康保健知识，并按照医生建议，补充维生素，摄取均衡饮食，保证足够的休息和睡眠，使整个妊娠期保持最佳的健康状态。②促使家庭重要成员接受新生儿：孩子的出生会对整个家庭产生影响。最初是孕妇自己不接受新生儿，随着妊娠的进展，孕妇逐渐接受了孩子，并开始寻求家庭重要成员对孩子的接受和认可。在此过程中，丈夫是关键人物，由于他的接受和支持，孕妇才能完成孕期心理发展任务和形成母亲角色的认同。③学会对孩子的奉献：孕妇在妊娠期必须学习为了孩子奉献自己的行为，必须开始调整自己，发展自理与自制的能力，学会给予，延迟自己的需要以满足胎儿的需要，以适应胎儿的成长，并为产后承担照顾孩子的重任做好准备。④情绪上与胎儿连成一体：随着妊娠的进展，孕妇和胎儿建立起亲密的感情，尤其是胎动出现以后，孕妇常借助抚摸、对着腹部讲话等行为表达她对胎儿的情感。如果幻想理想中孩子的模样，会使她与孩子更加亲近。这种情绪及行为的表现将为她日后与新生儿建立良好情感奠定基础。