头颈部癌的外科治疗

张彬

北京大学肿瘤医院

一、头颈部肿瘤简介

头颈部广义范围上起自颅底，下至锁骨，包括颞骨、鼻窦、鼻咽、口咽（包括软腭、舌底、扁桃体、口咽壁）、口腔（包括唇、颊黏膜、齿槽脊、口底、舌及磨牙后三角）、唾液腺、甲状腺、皮肤及颈部。通常所说的头颈部肿瘤是指来源于上呼吸消化道的肿瘤，主要是指口腔癌、喉癌、口咽癌和下咽癌。2012年美国头颈部癌占所有新发肿瘤的3.2%，死亡率占2%［1］。据我国国家癌症中心统计，2015年我国唇、口腔、咽部（不包括鼻咽）新发恶性肿瘤4.8万例，死亡2.2万例［2］。

吸烟、饮酒以及HPV感染是头颈部鳞状细胞癌（HNSCC）的主要危险因素。吸烟者头颈部肿瘤的发生风险是不吸烟者的10倍，过去以及目前发展中国家，大约80%～90%的头颈癌可归因于吸烟，尤其是纸质香烟［3］。近来在发达国家，吸烟这一危险因素的重要性有所下降，HPV相关的头颈癌逐渐受到重视。HPV阳性的头颈部癌日益增多，并有可能超过HPV阴性者，后者常被认为与吸烟、饮酒有关［3］。HPV疫苗的接种是否能够降低头颈癌的发生率仍需进一步研究。

二、第8版AJCC头颈癌的TNM分期及主要改变［4］

第8版头颈部AJCC癌症分期基于近期对肿瘤的病因学和某些组织学特征的认识的进展，手册进行了重大的修订。这些包括针对HPV相关的口咽癌的单独分期方法，鼻咽、口腔和皮肤中肿瘤T分级的变化；以及大多数部位肿瘤对淋巴结分级添加结外侵犯内容。

为了体现鼻咽癌、高危HPV相关的口咽癌、非HPV相关的口咽癌及下咽癌的生物学和病因学的差异，第8版分期分为三个独立的章节-鼻咽癌，高危HPV-相关（p16阳性）口咽癌，以及下咽和非高危HPV相关（p16阴性）口咽癌，以便更好地阐述咽部肿瘤的多样性。

1.高危HPV相关口咽癌

口咽癌T分级有2个改变：①p16阳性分类中没有了原位癌栏（Tis），因为p16阳性口咽癌非侵袭性模式及韦氏环上皮缺乏明显的基底膜；②p16阳性口咽癌T4不再区分a和b亚组，因为 T4a和T4b分级的生存曲线接近。对于初诊的高危HPV相关口咽癌，第8版分期将更准确和合理的预测患者的生存。例如，p16阳性扁桃体癌患者，肿瘤直径2cm，颈部同侧2个淋巴结阳性，第7版分期为Ⅳ期，而第8版分期则为Ⅰ期（表1、表2）。

2.口腔癌T分级的改变

口腔癌的T分级认识到侵袭深度较深的小肿瘤的不同生物学行为，所以在分级系统中纳入入侵深度（表3）。

3.鼻咽癌颈淋巴结分期变化

在鼻咽N分类中，原来特有的传统标志锁骨上窝的描述将被现代定义的其他头颈部解剖部位所取代，更适用于轴向横截面成像。此外，累及颈部下方和最大径大于6cm合并划分为N3（以前称为N3a和N3b），T4和N3将分期为ⅣA期。

4.结外受侵（ENE）的N分级

头颈部肿瘤区域淋巴结的情况对预后影响意义重大，因此必须对每位患者进行颈淋巴结检查。局部淋巴结转移影响预后的因素除了转移淋巴结的数量和大小外，增加了ENE（表4）。

三、头颈部肿瘤的外科治疗

手术治疗头颈部鳞癌的决策一定要非常谨慎。评估一位患者是否适合手术治疗，多学科协作组的加入极其重要。首先考虑的一项重要问题就是患者的身体状况如何。严重心脏或肺部疾病、严重的营养不良和全身衰弱是手术的相对禁忌证。当计划一项大手术时，需要委托有经验的内科或心内科医师进行详细的评估。

另一个需要重点考虑的问题是病灶是否能完整切除且取得恰当切缘。通过体格检查和影像学检查评估肿瘤的可切除性。一般来说，肿瘤累及某些特定的解剖标志，如颅内扩散、椎前筋膜的侵犯和颈动脉鞘的包裹等，使肿瘤无法切除，因为在这些区域，无法切除足够的正常组织来保证切缘阴性。除肿瘤位置之外，肿瘤大小也阻碍肿瘤的根治性切除。肿瘤较大者可能无法获得无瘤切缘，甚至无法进行适当重建，此时需要考虑选择其他治疗方法。

第三要考虑的是术后功能问题。发音，音质，吞咽，气道稳定及吞咽保护性，外观，脸部活动，肩颈部的功能，面颈部感觉和许多其他功能都会受到头颈部手术的影响。虽然完全切除恶性病灶至关重要，但需要考虑重建手术缺损部位，使患者尽可能恢复更多的语言和吞咽功能。患者参与术后康复的认知能力也应予以审视。应当在决策过程中早期识别在精神或情感上不能参与康复的患者，采用不同的治疗方案。

1.口腔癌

口腔部位包括颊黏膜、舌、口底、牙龈等部位，手术是口腔癌首选的治疗方式。在一项对332例的患者进行回顾性分析的研究中发现，单纯手术治疗的无病生存率优于根治性放疗［5］。国内也单中心对比研究发现早期单纯放疗组疗效相对较差［6］：单纯手术组、单纯放疗组、综合治疗组舌癌病例5年总生存率分别为90.3%、68.4%、84.0%（P=0.104），局部复发率分别为2.5%、35.7%、5.7%（P<0.001）。T1T2早期口腔癌可以单纯手术治疗，可以选择一期缝合，也可以采用脂肪移植或薄层厚皮移植来进行结构重建；局部病变较晚，切除缺损较大需要皮瓣修复，为了保证舌活动度，一般选用较薄的皮瓣移植，如颏下皮瓣［7］、前臂皮瓣或股前外侧皮瓣［8］。下颌侵犯造成区段性下颌骨缺损要求移植带血管蒂复合游离皮瓣，以恢复下颌骨的连续性，提高其功能到可接受的程度以及达到美容的效果［8］。

颈部手术适用于口腔鳞癌。由于T2或范围更大的病变，颈部隐匿性转移率在23%～35%之间；故N0期病变需行选择性颈淋巴清扫术，其中T2～T4病变和浸润深度大于3～4mm的T1病变应行Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结清扫。有临床或影像学证据证明的颈淋巴结转移的患者，可能需要根据淋巴结转移的数量和大小采取更积极的治疗手段。侵犯深度是淋巴结转移的重要危险因素。

2.口咽癌

由于口咽癌综合治疗可以保留器官，减少功能和外观损伤，所以开放性手术一般留作放化疗失败后的挽救手段，而不是作为早期治疗的一部分。挽救手术严重并发症包括伤口裂开或者瘘需要手术修复，骨髓炎，永久的胃造瘘，永久的气管切开，长期误吸，颈动脉破裂，或者严重心肺或中枢神经系统事件。

达芬奇机器人经口入路手术技术在近几年发展迅速。然而这些类型的外科手术的长期肿瘤学结果以及功能性预后不多。Weinstein［9］等人报道了47例Ⅲ或Ⅳ期晚期口咽癌患者，平均随访26.6个月。他们报道的局部控制率达98%和区域控制率为96%。其中85%的患者接受辅助放疗或放化疗。机器人手术在局部晚期口咽癌治疗中的作用是一个热门研究，并且随着更多经验的积累很可能在不久的将来不断发展。手术病理信息可能有助于减少辅助化疗的需求。然而，究竟如何决定机器人手术治疗的患者是否使用辅助治疗，这个问题也可能会在未来不断进展，或许与HPV感染状况相关。

3.喉癌

解剖学上，喉部被分成三个部分：声门上区、声门区和声门下区。由于声带淋巴引流不丰富，所以早期声门喉癌很少发生淋巴结转移。但是T3和T4局部晚期的病变都侵犯到声门外，故此这些肿瘤有较高的淋巴结转移倾向。多数转移至Ⅱ～Ⅳ区淋巴结［10］，建议行Ⅱ～Ⅳ区淋巴结清扫，包括喉前（delphian）淋巴结，少部分可考虑Ⅴ区淋巴结清扫［11］。另一方面，声门上区有丰富的淋巴管的网，而且由于这个部位是一个中线结构，所以原发病灶有双侧淋巴结转移的危险。其中55%患者存在淋巴结转移，16%患者有双侧的淋巴结转移［10］。因此，声门上喉癌多数需要行双侧颈部淋巴清扫术，对于淋巴结阴性侧建议做Ⅱ～Ⅲ区清扫，阳性侧型Ⅱ～Ⅳ区或Ⅱ～Ⅴ区清扫［11］。

咽喉头颈外科杂志编委会和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会头颈外科学组。发表了《喉癌外科手术及综合治疗专家共识》［11］。

（1）早期喉癌激光手术：

适应证包括：①声门型喉癌T1～T2病变；②舌骨上会厌癌T1～T2病变；③局限的杓会厌皱襞癌；④室带癌。

（2）开放式喉部分切除术：

与西方国家不同，开放式部分喉手术在国内喉癌治疗中一直占据主要地位，可能由于国人普遍接受部分喉手术方式，而非放化疗后和挽救手术，同时也与激光治疗设备昂贵不普及有关。

1）声门上型喉癌保留喉功能手术方式的选择包括：

①水平半喉切除术；②扩大的水平半喉切除术；③3/4喉切除术；④环状软骨上喉部分切除-环舌骨固定（SCPL-CHP）。

2）声门型喉癌保留喉功能手术方式的选择：

①垂直喉部分切除术；②扩大垂直半喉切除术（增加一侧环勺关节切除）；③环状软骨上喉部分切除-环舌骨会厌固定术（SCPL-CHEP）。

（3）全喉切除术：

适应证：①大多数T4a喉癌患者；②全身状况不适合喉功能保全治疗喉癌患者；③部分放化疗失败后手术挽救患者。

4.下咽部癌

由于早期肿瘤症状不明显或者典型，因此早期临床并不常见，但T1-2 N0期的患者也可以选择保守手术，如激光治疗或者下咽部分切除手术［12］。局部晚期病变治疗方案主要以放化疗为主；手术适应证包括：①T4a病变累及喉软骨患者；②原发灶诱导化疗不佳（<PR）患者；③放化疗失败的挽救手术。

局部晚期下咽癌手术一般不保留喉功能，手术范围可以包括部分下咽和颈段食管，因此，如果手术后缺损较大创面无法自身关闭，则需要皮瓣修复。通常修复方法包括：①带蒂皮瓣：包括胸大肌肌皮瓣，锁骨上岛状皮瓣和颏下皮瓣；②游离皮瓣，如游离前臂皮瓣或游离股前外侧皮瓣等。

综上所述，头颈部肿瘤主要指来源于上呼吸消化道的肿瘤。吸烟、饮酒以及HPV感染是头颈部鳞状细胞癌（HNSCC）的主要危险因素。最新第八版头颈部AJCC癌症分期进行了重大的修订，包括针对HPV相关的口咽癌的单独分期，鼻咽，口腔T分级的变化以及淋巴结分级添加结外侵犯内容。手术仍然是口腔癌首选的治疗方式；口咽癌开放性手术一般留作放化疗失败后的挽救手段，达芬奇机器人手术在口咽癌治疗中的作用不断发展；下咽癌手术主要包括T4a病变累及喉软骨患者，原发灶诱导化疗不佳患者以及放化疗失败的挽救手术。

参考文献

1.American Cancer Society. Cancer Facts and Figures. Atlanta，GA：American Cancer Society，2012.

2.Chen W，Zheng R，Baade PD，et al. Cancer statistics in China，2015. CA Cancer J Clin，2016，66（2）：115-132.

3.Sturgis EM，Cinciripini PM. Trends in head and neck cancer incidence in relation to smoking prevalence：an emerging epidemic of human papillomavirus-associated cancers？Cancer，2007，110：1429-1435.

4.Amin MB，Edge SB，Greene F，et al（eds） AJCC Cancer Staging Manual. 8th edition. New York：Springer，2017.

5.Sessions DG，Spector GJ，Lenox J，et al. Analysis of treatment results for oral tongue cancer. Laryngoscope，2002，112：616-625.

6.安常明，张彬*，徐震纲，等.早期舌鳞状细胞癌的疗效分析.中华肿瘤杂志，2008，30（4）：302-305.

7.Sebastian P，Thomas S，Varghese B，et al. The submental island flap for reconstruction of intraoral defects in oral cancer patients. Oral Oncol，2008，44：1014-1018.

8.张陈平，张志愿，邱蔚六，等.口腔颌面部缺损的修复重建-1973例临床分析，中国修复重建外科杂志，2005，19（10）：773-776.

9.Weinstein GS，O’Malley Jr BW，Cohen MA，et al. Transoral robotic surgery for advanced oropharyngeal carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2010，136：1079-1085.

10.Lindberg R. Distribution of cervical lymph node metastases from squamous cell carcinoma of the upper respiratory and digestive tracts. Cancer，1972，29：1446-1449.

11.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会头颈外科组和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会头颈学组，喉癌外科手术及综合治疗专家共识. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，49（8）：620-628.

12.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会头颈外科组和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会头颈外科学组.下咽癌外科手术及综合治疗专家共识.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2017，52（1）：16-24.