3　他山之石——美国医院的应急系统

乔人立

一、引言

2017年初，一则作为医学正能量代表的报道广为流传。某医院有患者在院内发生心搏骤停，适逢麻醉科医生路过，立刻就地抢救。又适逢肾脏科医生在急诊室听到消息，带领护士，携带器械增援。患者终于得救。报道总结，“这名患者如果在医院外面，或者说没有人及时给他抢救，中途任何一个抢救环节出了问题的话，也是救不回来的。”

医生救人值得歌颂，可是这个故事却暴露出医院管理的不足。这个问题大概不仅限于某一家医院。

分析事件有三个问题值得思考：①如果事件中任何一步没有联系上呢？②怎样保证整个过程没有间断？③医院应该怎样做才能保证患者安全？

现代医院基本使命之一就是向社会宣誓对患者安全负责。

这里，美国医院管理已经积累了成熟经验，值得我们学习。

美国所有医院都必须设有事先准备好的方案以应对各种紧急事件。应急方案的主要作用就是让突发事件的偶然性与紧急程度降到最低，是保证患者安全的基本措施。

二、美国医院的应急系统

美国医院的应急系统采用颜色代码代表应急行动计划。这些代码已经在美国全国统一，被所有医院采用，也是美国医院协会常规巡查医院质量时必查的内容（表1-3-1）。

所有颜色代码行动方案可以分为三类紧急情况，医学情况（如心跳呼吸骤停）、环境情况（如火警，灾难），与行政情况（如医闹，拐带）。国内医院肯定都已存在着不同程度的应急方案，借鉴美国的颜色代码方案可能只需做些调整工作。本文重点介绍医学紧急情况的应对方案，即，蓝色行动。

应急行动指令由医院的扬声系统与寻呼器系统同时传送，指令内容有二：行动颜色代码与事发地点。代码行动由现场人员触发，触发方式也有二。①触发键机制：在人员较为集中或事件经常发生的区域设有触发键，一键按下，整个系统瞬时全面启动。这一机制是触发蓝色行动的普遍方式，正规医院里ICU的每张床位床头，普通病房的每一病区的护理站都设有蓝色行动触发键。触发键的信号直接连接医院总机，总机立即向全院传播，同时向所有蓝色行动专用寻呼器发出信号。双重传播机制保证信号传达到蓝色行动团队每一位成员。②播音员机制：比蓝色行动紧急程度稍低的其他行动多单独通过这一机制触发。事件发生时，现场的医院雇员通过电话向总机报告，转而由总机接线生通过扬声系统在全院范围启动行动。

近年来，在上述颜色行动代码基础上进一步发展出来一些需要全院协调的行动，因为人们已经习惯了上述主要颜色代表的行动内容，而且这些新组织的行动计划又往往急性程度稍低，因而被称为言语代码行动。主要的有二：快速反应与重度感染行动。这些行动的触发都采取播音员机制。

三、蓝色行动方案——成人医疗紧急情况

成人出现医疗紧急情况时的应对方案称为蓝色行动，而出现儿童医疗紧急情况时的抢救方案则称为白色行动。综合医院里两个方案都应该设置，但应该清楚的划分出区别，并且通过定时的教育让医院雇员清楚两者的不同定义。本章讲解蓝色行动。

Ⅰ.目的

医院为了迅速应对出现成人心跳呼吸骤停或其他医疗紧急情况时预先设定的行动方案。

Ⅱ.政策

蓝色行动适用于所有患者，但不包括已经设立DNR生存预嘱的患者。生前预嘱是现代社会赋予人的一种权利，患者通过设立预嘱的方式，要求医疗人员在自己发生心跳呼吸骤停时不要进行抢救。

蓝色行动启动方式为：当成年患者出现心跳呼吸骤停时由第一个发现者通过一键触发机制立即启动。成人病房或其他患者密集区域应该配置抢救推车。如果蓝色行动发生在没有抢救推车的区域，蓝色行动的指定小组成员则应携带抢救车前往。如果患者体重过低，则应该考虑实施儿科的相应抢救方案（白色行动）.

Ⅲ.行动步骤

蓝色行动如果与银色行动（暴力事件）同时发生，小组人员不应自己进入事发区域，而应等到执法人员确定事发区域已经安全以后。

蓝色行动小组成员并不需要单独设置，而是由医院在当班人员中事先指定。蓝色行动小组参与科室的有关值班人员自动成为成员。小组所有成员听到指令必须立刻赶赴现场。蓝色行动小组的责任是发挥自己职能范围之内的作用，按照美国心脏学会的高级心脏生命支持指南工作。其作用如下：

A.反应行动

1.第一个发现有人心跳呼吸骤停者应该立刻进行下列反应：

a.简短评估患者的气道、呼吸与循环情况。

b.呼救。在独自在场的情况下，发现者应该首先呼救，触发蓝色行动。蓝色行动一般都需要团队合作，而且还需要设备和药物。独自施救效果难料且耽误时间。

c.呼叫蓝色行动以后，开始CPR（胸外心脏按压与对口通气）并记下时间。

d.不可离开患者。

2.医生：

a.承担蓝色行动小组的指挥。由医院指定行动全权负责人，多由ICU或急诊室值班主治医生担任。首先到达现场的医生自动作为临时指挥。

b.开始按照需要指挥抢救行动。

c.指定的蓝色行动指挥到达现场后可以移交责任。病人的主管主治医生可以协助抢救，但决定权在医院指定的行动指挥。

d.蓝色行动的指挥要签署蓝色行动记录。

e.蓝色行动指挥应该得到经济补偿，在保险收费机制完善前应该由医院设专款补偿，费用应该是相等工作时间报酬标准的2倍。

3.启动蓝色行动的科室的有关人员：

a.按照医院规定程序启动蓝色行动。

b.评估患者，按照预定步骤开始开通气道，协助人工呼吸与心脏按压。

c.将抢救推车带到现场。

d.连接监测导联（心电图，氧饱和度等）。

e.等待蓝色行动小组到达现场的同时，协助心脏按压与通气。

4.患者的负责护士：

a.提供患者最新情况，包括有关病史、生命体征与实验室结果。

b.将病历与病人简况卡片带到现场，起到信息咨询的作用。简况卡是一张卡片，每位住院病人都必须单独设有，上面记载患者简况，包括姓名、年龄、入院诊断、主要既往病史、药物过敏史、现用药物、联系人及联系方式等关键内容。

c.负责填写蓝色行动记录、其他有关表格，或者将空白表格交给有关部门的负责人员填写。

d.在心律记录条上标记时间，并保存为病历内容。

e.在蓝色行动记录上签字。

5.一所医院在任何时间都必须有2个受过有关训练（ACLS/PALS）的护士在上班，作为蓝色行动小组成员。其任务包括：

a.赶赴呼叫蓝色行动的病区。

b.负责连接心脏监测，并评估初始心律。

c.开始行动，向有关的护理及其他人员分配任务。

d.在医生到达前负责领导蓝色行动。

e.不断地评估患者状态。

f.监测评估CPR的操作质量。

g.建立静脉液路，按照指南（高级心脏生命支持 / 儿科高级生命支持，ACLS/PALS）或是执行医嘱给予抢救药品。

h.解释心电图心律，按照有关指南（例如ACLS）实施除颤。

i.在蓝色记录上签字。

6.呼吸治疗师：

a.到场后承担通气的责任。

b.协助气管插管、血气分析。

c.运输时必须陪同患者。

d.在蓝色行动记录上签字。

e.针对国内呼吸治疗师缺如的情况，考虑由ICU护士代替。

7.科室协调员或护士长（在非工作时间由医院总值班代替）：

a.负责在蓝色行动记录上记录有关数据。

b.负责与主治医生，家属，牧师取得联络。

c.支持事件中在场的家属。

d.提供资源，协调蓝色行动。

e.协调并支持来自多部门的蓝色行动团队成员的行动。

f.协助代码行动中人员表现的鉴定。

8.药剂师：

a.蓝色行动结束时立即更换抢救车上用过的药物托盘，保证推车处于完善状态。

b.如果药剂师下班，由总值班负责补充药物托盘。

c.在行动过程中配制药物、溶液，标记药物。

d.计算剂量与点滴速度。

e.资源支持。

f.在记录上签字。

9.中央供应室或其他有关科室人员：

a.每次蓝色行动后更换抢救车。

b.下班时间，由总值班负责补齐抢救车内容。

10.总机接线员：

a.接到通知后在广播中呼叫蓝色行动并给出地点连续三次。

b.通过传呼系统通知不同部门的蓝色行动团队的各个成员。

11.神父 / 社会工作者（需要时）：

a.支持家属。

b.需要时，支持工作人员。

12.保安：

a.协调转移其他患者及访客。

b.人群控制。

B.培训与教育（医院负责）

1.直接参与病人照护的所有人员都必须每年重新认证BCLS。

2.给医生与护士提供专项心脏支持培训（如，ACLS）。

3.建立多部门参与的项目，以应对蓝色行动事件，提高临床技能，演练团队操作。

4.人员培训依据美国心脏学会国际心脏生命支持的指南。

5.教育内容包括复习医院政策、步骤、管理标准。

6.口试与笔试。

7.国内应该建立自己的认证体制。

四、蓝色应急行动理念的延伸——言语代码行动

即使形成应急计划，患者一旦出现心跳呼吸骤停预后仍然很差。美国医院每年蓝色行动执行大约20万人次，而存活率只在25%左右。这种情况促使人们考虑：如果心跳呼吸骤停能够预期，在事件发生之前30分钟，可以做什么？与此相应，近年一些研究报告，在发生心跳呼吸骤停之前8小时内，大约80%的患者会出现可以测量得到的生理改变，这些改变大多可以通过常规生命体征监测而识别。那么，如果此时采取行动，是否可以使患者预后有所改善？

这样的思路推动快速反应系统（RRS）近年来开始在美国与西方医院试行。RRS系统也属于医院的一种应急工具，旨在根据体征变化，在ICU以外，在最早发现病情恶化之前（心跳呼吸骤停发生之前）就采取行动，以期防止呼吸或循环骤停的发生。RRS团队以ICU医生为主导，是将危重症服务带出ICU的尝试。虽然美国大部分都已经实施RRS系统，其效果还有待于更多的数据积累。

类似的理念还被延伸至对脓毒症的处理。脓毒症以及脓毒症休克的高死亡率一直很严重，虽然诸多尝试一直没有找到特异治疗，但及早干预可能是最有效的抢救手段。从2011年开始，美国基本所有医院都已经建立“脓毒症抢救警报”，即“Code Sepsis”系统。这一系统的基本概念在于，在感染导致脓毒血症之前进行干预，即，根据最新脓毒血症定义在最早时间采取行动。行动的关键点包括：①及早使用有效抗菌素；②及早积极补液；③不断观察进展并不断调整治疗方案。脓毒症警报系统已经成为美国全国医院质量监测系统的固定指标。

五、总结

设立应急系统是现代医院管理的基本理念，是医院向社会宣誓保证患者安全的基本前提。设立应急系统主要任务是整合医院现有资源，使其在最短时间内得到充分动员而达到最佳效果。换言之，应急系统的作用是让整个医院形成兵团作战，其量效比例上的重要性应该高于任何单项投资，无论是添置设备还是培训人员。

这是一个理念的引进，需要的不是可数的财务资金，而是医院管理层的决心。然而引进理念可能是比花钱投资更为困难的任务，因为要改变的是医院的长期传统以及医务人员的文化习惯。但这是一项应该视为非做不可的任务，其目标并非单纯与国际接轨，而是为了更好地完成医院保证患者安全、降低死亡率与发病率的基本任务。

呼吸与危重症的专科医生应该责无旁贷的成为推动应急系统的领头人。