第三节　健康教育

一、概论

健康教育（health education）是旨在帮助对象人群或个体改善健康相关行为（health related behaviors）的系统的社会活动。

健康教育在调查研究的基础上，采用健康信息传播等干预措施，促使人群或个体自觉采纳有利于健康的行为和生活方式，从而避免或减少暴露于危险因素，帮助实现疾病预防控制、治疗康复、提高健康水平的目的。

健康教育的特定目的是改善对象的健康相关行为。健康教育的活动，应该以调查研究为前提，健康教育的主要干预措施是健康信息传播。健康教育不仅致力于疾病的预防控制，帮助患者更好地进行治疗和康复，也努力帮助普通人群积极增进健康水平。

营养教育是健康教育的重要组成部分，是以改善患者的营养状况为目标，通过营养科学的信息交流，帮助个体和群体获得食物与营养知识，形成科学合理饮食习惯的教育活动和过程。

二、健康教育工作步骤

人的行为及其赖以发生、发展的环境是一个复杂的系统，要促使这个系统向有利于健康的方向转化，健康教育需要做多方面的、深入细致的工作。

在健康教育工作以项目形式开展时，其过程一般可以分为以下几个步骤：调查研究（健康教育诊断）、设计制定健康教育干预计划、准备和实施健康教育干预、对健康教育进程和结果进行监测与评价。即：行为危险因素评价、行为危险因素干预和干预效果评价。可将健康教育工作步骤与临床医学工作步骤加以比较（表2-26）。

三、健康教育实战演练

导入病例与思考

【问题1】

怎样发现我们需要干预的营养问题？

思路：首先对患者的进行营养筛查与评价（详见上一节）以确定其目前的营养状况。接着通过主观询问的方式了解其一般情况、疾病史和家族史以及饮食习惯。最后通过上诉询问进行评价分析确定其营养相关行为危险因素。

目的：诊断调查→分析信息→得出诊断

举例：（根据以上案例和思路所作，仅供参考）

1.一般情况

王某，男，40岁。

2.疾病史和家族史

王某患有高血脂［空腹甘油三酯2.4（>1.7）mmol/L］及高血糖［餐前血糖7.8mmol/L（>6.1）、糖耐量2小时血糖11.8（>11.1）mmol/L］，询问其患病后是否治疗及治疗方式，另外询问其父母及兄弟姐妹是否患有这些疾病。

3.饮食习惯

询问荤素食喜好，每日进食几餐，是否经常外出就餐；采用24小时回顾法了解其主副食摄入品种及数量；采用膳食频率调查法了解各种食物的进食频率及摄入情况；询问是否抽烟喝酒，是否食用膳食补充剂或其他保健食品；询问体力活动情况，是否经常运动，运动频率及强度等等。

4.评价分析

（1）根据身高、体重判断体型（消瘦、正常、超重、肥胖），BMI=81/1.72=28kg/m2，为肥胖体型。

（2）通过膳食调查的结果，分析其膳食是否合理（能量的摄入和消耗、营养素缺乏和过剩、产能营养素比例是否恰当、三餐供能比是否合理）。

（3）是否合并其他疾病：王某合并有高血脂、糖尿病等。

（4）是否有不合理生活和饮食习惯：饮酒、吸烟、吃零食、不喜欢运动等。

【问题2】

如何给患者进行营养健康教育？

思路：在知晓患者不良行为之后，我们需要针对这些行为作出科学合理的干预计划，以求让干预方案具有可行性、可操作性，并让效果最大化，花费最小化。

目的：制订干预方案

举例：（根据以上案例和思路所作，仅供参考）

王某健康状况的主要矛盾在于肥胖、糖尿病和血脂异常，糖尿病与血脂异常的饮食指导原则大同小异，而减重带来的效果又可以对病情有帮助。因此这几点尤其是肥胖问题是优先要干预的内容。就主观询问来看，造成患者肥胖的主要原因是能量摄入与消耗的不平衡，在行为上表现为经常外出就餐，常常应酬喝酒，不喜欢运动等。因此对王某的健康教育主要以饮食和运动指导为手段，以达到半年内辅助临床控制其血糖及血脂达标，1年内帮助其减重5%～10%的目标。

第一步首先要让王某知晓到病情的严重性（perceived severity），其一是生物学方面的后果，例如如果放任自己的体重和血糖不达标的话，今后罹患心血管疾病的几率是普通人群的3.05倍（由健康危险度评估计算得出）；另一方面是社会后果，例如糖尿病最后可能发展成为糖尿病性肾病、糖尿病足等，有可能要终身透析等等。第二步要让王某知晓到疾病易感性，即王某已经是可以确诊的糖尿病患者，需要积极配合临床治疗，而所谓隔壁老王也是糖尿病，但人家不吃药还是活了这么多年的情况不是所有人都有这么好的运气等等。第三步要让王某感知到益处（perceived benefits），如果王某戒烟戒酒，体重控制到正常，血糖波动趋于平稳，积极参加锻炼，发生心血管疾病的风险就会降为1.56倍（由健康危险度评估计算得出）。第四步要让王某知觉到障碍（perceived barriers），王某需要慢慢达到医务人员的建议方案，在此过程中他可能会遇到建议与日常生活安排有冲突/不方便等情况，这个时候需要鼓励王某将这些困难与健康教育者交流，以便修订健康教育方案。最后需要提升王某的自我效能（self-efficacy），例如通过家庭成员监督与鼓励的方式让王某对自己改变现有的不良行为充满信心（该策略利用健康信念模式完成）。

健康教育人员的构成可以是临床多学科团队，也可是社区卫生工作者，同样也可以是自己的病友，有时家庭成员的帮助也必不可少。

知识点1

制订健康教育计划的基本步骤

健康教育计划的制订是在健康教育诊断的基础上，对计划干预活动本身的具体内容、干预方式和步骤进行研究设计的过程，核心是确定干预目标与对策。

健康教育计划的制订过程和形式内容不同又有差异，基本步骤大同小异。在实践中人们逐渐形成了健康教育计划的思维逻辑和系统工作方法。主要有以下6个步骤：

1.选择优先目　即确定健康问题、导致问题的行为及行为影响因素。

2.制订计划目标和具体指标

3.确定教育干预策略框架、项目活动内容、方法和日程

4.确定组织网络和人员队伍

5.制订检测与评价方案

6.制订项目预算

知识点2

应用于个体水平的健康行为理论—健康信念模式

健康信念模式认为人们要接受医学建议而采取某种有益健康的行为或放弃某种危害健康的行为，需要具备以下几方面的认知：

1.感知到严重性（perceived severity）指行为者对罹患某疾病、暴露于某种健康危险因素或对易患疾病不进行治疗的严重性的看法。

2.知觉到易感性（perceived susceptibility）指行为者对自己罹患某种疾病或陷入某种疾病状态的可能性的判断。

3.知觉到益处（perceived benefits）指行为者对于实施或放起某种行为后，能否有效降低患病的危险性或减轻疾病后果的判断。

4.知觉到障碍（perceived barriers）指行为者采取营养教育者所建议行为的困难的认知，包括形成有形成本和心理成本。

5.自我效能（self-efficacy）指行为者对自己实施或放起某行为能力的额自信。

【问题3】

如何让项目工作人员快速适应干预工作？

思路：不同的计划方案往往有不同的要求，而项目工作人员的行为统一是干预能够顺利进行的重要保障，更是整个干预项目质量控制的重要组成部分。

目的：培训方法的选择

举例：（根据以上案例和思路所作，仅供参考）

对王某进行健康教育的工作者主要是临床或者门诊的医生、护士及营养师等，考虑到干预中态度、决策及沟通能力的重要性，最终决定利用小组讨论/现场实习和模拟的方式对工作人员进行培训。

知识点3

健康教育培训方法的选择

健康教育项目的培训是为了完成特定任务、针对有工作经验的成年人进行的教学工作。因此采用的培训方法与通常的学校教育有明显不同，以参与式（participate）教学方法为主。

参与式教学方法基于学员的经验进行，要求教学人员能根据学员的经验进行，能调动学员的积极性，鼓励学员积极参与，大家分享经验，使学习的过程不枯燥，便于理解和记忆，往往能达到较好的培训效果。常用参与式教学方法包括（表2-27）：

【问题4】

怎样对该患者实施营养教育计划？

思路：按照制定的计划按部就班地进行干预，但是必须对整个实施过程进行质量控制。

目的：实施干预方案

举例：（根据以上案例和思路所作，仅供参考）

根据干预进程适度调整时间计划，嘱患者前半年1次/月门诊随访，后半年1次/2月门诊随访，随访时带上自己体重和血糖记录。

知识点4

健康教育干预项目实施模式

健康教育干预是实现健康教育目标的途径，是按照健康教育计划所规定的方法和步骤组织的具体活动。在完成一项健康教育计划设计之后，应通过有效的干预活动使计划的目标得以实现，以获得预期的效果。在健康教育的整个过程中，实施计划的干预活动是健康教育的主题工作，也是健康教育工作的重点和关键。

健康教育项目实施的SCOPE模式将实施工作归纳和总结以下5个主要环节：即制定实施时间表（schedule）；控制实施质量（control of quality）；建立实施的组织机构（organization）；配备和培训实施工作人员（person）；配备和购置所需设备物件（equipment）。该模式是对复杂的健康教育干预活动的概括，也向健康教育工作者提示了做好健康教育干预工作的关键和要点。该模式如图2-5：

【问题5】

如何确定我们的干预是有效的？

思路：对患者进行一段时间的干预后，我们需要对患者进行随访，了解患者目前的营养状况、与疾病相关生化指标的变化情况，以确定干预有无效果以及效果是否显著等。

目的：评价干预效果

举例：（根据以上案例和思路所作，仅供参考）

患者1年后是否有完全达成健康教育计划的目标，干预前后的血糖情况、体重情况是否有变化，变动程度如何，有多少不良行为已经改变等。

知识点5

健康教育评价

计划评价是一个系统地收集、分析、表达资料的过程，旨在确定健康教育规划的价值，为健康教育计划的进一步实施和以后的项目决策提供依据。计划评价不仅能使我们了解健康教育项目的效果如何，还能全面检测、控制，最大限度地保障计划的先进性和实施的质量，从而也成为计划取得预期效果的关键措施，评价贯穿于整个健康教育项目管理过程的始终。

根据内容、指标和研究方法的不同，评价可以分为以下几种类型：

形成评价（formative evaluation）是健康教育计划本身的评价。形成评价目前所采用的基本方法主要是预试验、专家评估、计算机模拟等几类，其指标一般包括计划的科学性、政策的支持性、技术上的适宜性、目标人群对策略和活动的接受程度等几方面。

过程评价（process evaluation）起始于健康教育计划实施开始之时，贯穿于计划执行的全过程，其指标包括项目活动执行率、干预活动覆盖率、干预活动暴露率以及目标人群满意度等。

效应评价（impact evaluation）是要评估健康教育项目导致的目标人群健康相关行为及其影响因素的变化。与健康结局相比，健康相关行为的影响因素及行为本身较早发生改变，故效应评价又成为近中期效果评价，其指标包括卫生知识均分/合格率/知晓率、信念持有率、行为流行率、行为改变率，以及环境、服务、条件、公众舆论等方面的改变。

结局评价（outcome evaluation）是着眼于评价健康教育项目实施后导致的目标人群健康状况乃至生活质量的变化。对于不同的健康问题，从行为改变到出现健康状况改善所需的时间长短不一，但均在行为改变之后出现，故结局评价也常被称为远期效果评价，其指标包括生理和心理健康指标，疾病与死亡指标以及生活质量指标等。

总结评价（summative evaluation）是指形成评价、过程评价、效应评价和结局评价的综合以及对各方面资料作出总结性的概括，能全面反映健康教育项目的成功之处与不足，为今后的计划制定和项目决策提供依据（表2-28）。

（胡　雯）