第二节　视诊内容

一、全身情况

全身视诊包括观察患者一般健康情况、营养、发育、意识状态、面色、面容及表情、体态、皮肤色泽、出汗程度、毛发分布、有无色斑、丛毛、静脉怒张等，特别要注意以下几个方面：

（一）体态

体态是指人的身体轮廓。人的体态可分为三种（图2-2-1）：①无力型，身材瘦长，躯干及胸廓狭长，肋角小，属于虚弱体态。该型体态的人易患脊柱侧凸、圆背及第三腰椎横突综合征；②超力型，身材矮胖，胸廓宽阔，肋角大，属于强壮体态。此类体态的人易患棘突肥大症、腰骶棘间韧带损伤及下腰段椎管狭窄症等；③正力型，各部位结构匀称适中。

异常体态对某种疾病诊断具有重要的价值。例如，躯干发育正常，而四肢明显短小是“软骨发育不全”的特征（图2-2-2）。“巨大发育”，表现为体态高大而匀称（图2-2-3），是由于骨骺线闭合前，脑垂体生长激素分泌过多，激发骨骼生长迅速所引起。骨骺线闭合后，此时长骨生长已经停止，如果生长激素分泌过多则影响膜内化骨，形成“肢端肥大症”，表现为身材高大，比例基本匀称，四肢过长，手足过长，特殊面容（图2-2-4）。身高在120cm以下，身材匀称，比例正常，智力无异常改变，为“侏儒症”的表现（图2-2-5），可见于遗传性或垂体性侏儒。身材矮小且神情痴呆，多为甲状腺功能不足或缺失所引起的“呆小症”（图2-2-6）。

（二）姿势

1.正常姿势

正常的姿势是通过强壮且可屈伸的肌肉、完整的韧带、筋膜、功能、活动正常的关节、平衡的肌力和良好的姿势来维持平衡。正常姿势见图2-2-7。

（1）立位后面观：

两肩平，胸廓对称，两肩胛冈和肩胛下角在同一高度，骨盆平整无倾斜，脊柱正直，全部棘突呈一直线并垂直于两髂后上棘之间的连线，腘窝同一高度，膝关节呈5°～7°的外翻，双踝等高，足趾向外呈8°～10°。

（2）立位前面观：

头颈直立位，双肩等高，肩锁关节、锁骨和胸锁关节等高并对称，肋骨对称等高，上臂位于躯干相同位置，肘外翻相等，骨盆两侧对等，髌骨等高对称，膝关节呈5°～7°的外翻角，舟状结节位于Feiss线上（图2-2-8），两侧内侧纵弓对称，足呈8°～10°外翻。

（3）立位侧面观：

耳、肩、髋关节和踝关节的中心应在一条直线上，立位时其持重线与地平面相垂直，脊柱应呈正常的颈前凸、胸后凸和腰前凸，骨盆从髂后上棘到耻骨支的正常前后角呈30°，髂前上棘与耻骨联合在同一垂直面上，膝呈0°～5°的屈曲，舟骨结节位于Feiss线上，可见正常足纵弓。

2.病理性姿势

病理性姿势是指在损伤或疾病状态时，身体某部位表现出的一种特殊姿势，具有一定的诊断意义，常见的原因如下：

（1）骨折：

骨折部位不同，可表现出不同的病理性姿势。如锁骨骨折时，患肩低落，头向患侧倾斜，以健侧手托患侧肘部（图2-2-9）；股骨颈骨折时，患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形，外旋常小于60°，而股骨转子间骨折时，外旋可达90°（图2-2-10）。

（2）关节脱位：

各个关节脱位时，常具有它独特的姿势。例如，肩关节脱位时，除可见方肩畸形，还可见到患者身体前倾，用健侧手托患肢前臂的姿势（图2-2-11）。肘关节脱位时表现为肘后空虚，肘后三角关系丧失（图2-2-12）。髋关节后脱位时，患肢呈屈曲内收短缩畸形（图2-2-13）。

（3）脊髓和神经损伤

1）C6脊髓节段损伤：

患者仰卧，躯干和四肢全无运动，上肢后举，上臂外展、外旋，肘关节屈曲（图2-2-14）。

2）C7脊髓节段损伤：

患者仰卧，躯干和下肢不能活动，上臂外展，肘关节屈曲，前臂放于前胸，手指微屈（图2-2-15）。

3）上臂丛损伤：

多属产伤引起，上肢维持在内旋、内收，前臂旋前位（图2-2-16）。

（4）疼痛：

疼痛常使患者采取一定的保护性姿势。例如：颈椎结核，患者常用双手撑住下颌（图2-2-17）；腰椎间盘突出症患者，下腰段可向一侧弯曲，患者双手叉腰以缓解疼痛（图2-2-18）。

（5）代偿性改变：

当身体某一部分发生病变时，可引起其他部位的代偿性改变。例如：髋关节内收位畸形时，可引起膝关节外翻，踝关节内翻改变（图2-2-19）。

（6）肌肉、筋膜挛缩：

肌肉、筋膜挛缩迫使关节处于一种畸形位置。例如：前臂发生缺血性挛缩后，患者出现典型的Volkmann缺血性肌挛缩畸形（图2-2-20），腕关节掌屈，拇指内收，各手指的掌指关节过伸，指间关节屈曲。

（三）重力线

重力线在骨科临床检查中占有重要地位，必须熟悉人体的正常重力线，并充分认识由于重力线的改变而导致的人体力学上的问题。

1.上肢解剖力线

肱骨头中心、桡骨头和尺骨头应当在一条直线上（图2-2-21）。正常肘关节有生理性外翻角（提携角），女性约20°，男性在10°左右；女性还可有10°左右的肘反屈。

2.下肢解剖力线

髂前上棘、髌骨中央与第一、二趾蹼间三点在一条直线上（图2-2-22）。下肢机械力线：髋关节的中心、膝关节的中心以及踝关节的中心在一直线上。

3.脊柱的力线

患者取立位，医生从背后观察脊柱，从枕骨到骶骨的连线，应当通过颈椎、胸椎和腰椎的全部棘突。立位侧面观察脊柱，正常可看到四个生理弧，即颈椎前凸、胸椎后凸、腰椎前凸和骶椎后凸。各生理弧之间彼此可以发生代偿作用，使体重分配前后和左右均匀，所以正常人体应当是完全对称的。身体的重心在一定的水平与生理弧相交（图2-2-23）。

4.骨盆倾斜度

正常骨盆的两髂前上棘或髂后上棘应等高，且无前旋或后旋。正常骨盆的入口与水平线呈一定的夹角为50°～60°称骨盆倾斜度（图2-2-24）。

5.腰骶部菱形区

通常在站立位后方观察患者时，常需注视两髂后上棘、L5棘突以及骶尾关节这几个骨性标志点的关系。正常这四点之间形成一块菱形区，称为腰骶部菱形区（图2-2-25）。

（四）营养状态

营养状态可根据皮肤、毛发光泽、皮下脂肪、肌肉的发育状况等进行综合判断。

（五）步态

步态是指人类用下肢使直立的身体向前推进的姿态和动作。正常的步态使身体有效地向前移动（见第十九章）。

二、局部情况

（一）静态观察

检查者应当从不同角度（前面、后面、侧面），观察患者在站立、坐位、平卧、侧卧等不同体位下，两侧是否对称，脊柱生理弯曲有无改变，肢体的力线、夹角、轴线等情况，应注意以下几方面的情况。

1.皮肤

皮肤的变化可能是由于局部原因所致，也可能是全身病变和反应的一部分。仔细、全面、正确地检查皮肤是体格检查不可缺少的内容。最好在日光下检查皮肤的色泽、湿度与出汗、弹性、皮疹、皮肤脱屑、出血点与紫癜、水肿、创面（如瘢痕、溃疡、窦道、肉芽组织、分泌物及周围情况）、皮肤纹理及毛发分布等。

（1）颜色：

皮肤发绀表示静脉淤血缺氧；象牙色是缺血的表现；皮肤红晕表示血供增加。下肢骨折经固定（石膏或夹板）后，未进行适当肌肉锻炼，皮肤呈紫红和水肿，说明静脉回流欠佳。皮肤颜色改变也可提示某种疾病，如存在红斑结节的患者可能患有关节痛；大褐色斑可能为神经纤维瘤。

（2）瘀斑：

多是由于软组织损伤或骨折、脱位后血肿溢于皮下所致。局部瘀斑的大小标志着组织损伤的轻重及出血的多少。瘀斑的位置及其分布区域，对骨折的诊断具有重要意义。例如，肱骨外科颈骨折时，瘀斑可分布于上臂内侧、胸廓外侧或女性乳房部；骨盆骨折时，渗出的血液主要分布于会阴；足底皮肤的瘀斑，可能提示有跟骨骨折。

不同的瘀斑颜色提示损伤的时间和性质：紫红色瘀斑说明为新鲜损伤；青紫色瘀斑，说明瘀斑开始吸收；如逐渐发黄，则表明瘀斑处在消退期；如果瘀斑呈紫黑色则应考虑有组织坏死。

（3）水疱：

水疱是皮肤表层下出现的局限性积液，是由于软组织高度肿胀或外固定过紧、压垫压力过大造成的局部循环障碍所致。

（4）瘢痕和窦道：

经久不愈的窦道或时破时愈的瘢痕，多数属于骨关节结核或化脓性感染。一旦发生窦道或不稳定的瘢痕后，不仅要注意其位置，更应当追究其形成过程，探讨其原因。

（5）伤口：

对开放性创伤需检查伤口，但有的伤口应先做临时性处理，如压迫止血等，待手术时详细检查。注意观察伤口的形状、大小、边缘及深度等，其常能提示创伤的原因和类型。如锐器切割的伤口呈线形，边缘平整；锯伤的伤口也呈线形，但边缘不光滑、带有纤维组织。伤口的污染情况直接关系到感染发生率。另外还要检查伤口的出血性状、外露组织、异物等情况。创面肉芽生长情况，以及分泌物性状和气味。

（6）纹理：

软组织轻度肿胀有时不易发现，如果仔细比较身体对称部位，常可发现肿胀部位的皮肤纹理变得比较平浅。周围神经损伤后常引起所支配区皮肤光滑、菲薄等改变。

2.畸形

骨科疾病中很多局部畸形非常典型，是骨科疾病的专有体征。创伤时的畸形主要见于骨折端的成角、短缩、旋转、关节脱位与半脱位以及周围神经损伤等。例如，Colles骨折可见“银叉”样畸形（图2-2-26）；肘关节后脱位及肱骨髁上伸直型骨折可见“靴筒”状畸形（图2-2-27）；肩关节脱位可见“方肩”畸形（图2-2-28）。另外，先天发育或代谢性骨病也可造成局部畸形，在视诊中需要观察畸形的部位及特征。例如：新生儿患先天性马蹄内翻足时可见踝关节跖屈，足内翻呈马蹄内翻畸形（图2-2-29），儿童由于饮食中维生素D不足引起佝偻病，下肢可发生膝内翻或膝外翻畸形（图2-2-30）。

3.肿胀

注意观察肿胀的范围是以关节为中心的局限性肿胀还是以某个部位为主的广泛性肿胀。如肿胀局限于关节（图2-2-31），表明关节内有：①大量渗出液，由于创伤或非化脓性炎症而形成；②血液，由于急性创伤或血液凝固障碍而引起；③脓液，急性化脓性关节炎。若肿胀超出了关节的范围（图2-2-32），常可提示患侧肢体的感染、肿瘤、淋巴液或静脉回流障碍等问题。

4.肌肉萎缩

观察肌肉萎缩时，应使两侧肢体或对称部位处于对称位置，同时选择相对应的同一平面进行对比（图2-2-33）。

（二）动态观察

利用被检查者主动或被动活动情况来观察关节活动时的病变情况。见本篇第五章动诊。

（屠重棋　镐英杰　黄　强）