第四节 呕吐
呕吐（vomiting）是由于各种原因刺激呕吐中枢，反射性地引起胃肠发生逆蠕动，伴有腹肌强烈痉挛性收缩，使腹压增高，迫使胃内容物经食管由口腔、鼻腔排出的一种症状。呕吐是一种保护性反射，偶尔见于正常孩子。呕吐的常见病因有：①消化道感染性疾病，如急性胃肠炎、阑尾炎等；②全身感染性疾病，如呼吸道、泌尿道感染等；③消化道器质性梗阻，如先天性肥厚性幽门狭窄、肠套叠、胃扭转等；④消化道功能紊乱，如功能性消化不良、胃食管反流等；⑤中枢神经系统疾病，如中枢神经系统感染、颅内占位性病变等；⑥代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、低钠血症等；⑦其他病因如爆发性心肌炎、急性中毒、再发性呕吐、喂养不当、药物影响、晕车晕船等均可导致呕吐。严重呕吐可导致脱水、电解质酸碱平衡紊乱，甚至危及生命。持久的慢性呕吐，尤其是伴有营养不良和生长落后，常常提示病情严重。
中医认为小儿呕吐主要病因有感受外邪，饮食不当，情志不遂，脾胃虚寒、暴受惊恐等，这些因素引起胃失和降，胃气上逆而呕吐。
【临床表现】
呕吐分为4种类型，溢乳、普通呕吐、反复呕吐和喷射性呕吐。溢乳一般见于小婴儿，在哺乳过多或吞入空气时，吃完奶后常自口角溢出少量奶液，这种情况比较常见，一般不影响健康。普通呕吐前常有恶心，吐一口或连吐几口，吐出较多胃内容物。反复呕吐多见于小婴儿的胃食管反流和学龄前儿童、学龄期儿童的再发性呕吐。喷射性呕吐前多无恶心，大量胃内容物急剧经口腔或同时自鼻孔喷出，见于颅内高压，或胃扭转、幽门梗阻等胃肠梗阻性疾病。
【辅助检查】
发育良好并且没有疾病表现的儿童不需要进行诊断性检查。
1.血生化、血气分析 反复呕吐可造成水电解紊乱，根据病情进行血清钾、钠、氯、血pH、尿素氮、血糖等检查。
2.脑脊液及病原学检查 怀疑颅内感染时可以选择。
3.呕吐物化验、毒物分析。
4.代谢性疾病筛查 新生儿或婴儿不明原因反复呕吐者。
5.幽门螺杆菌检查 怀疑慢性胃炎可行胃黏膜组织切片和培养、放射性13C标记尿素呼吸试验、血清学检测幽门螺杆菌抗体、尿素酶试验等。
6.腹部X线透视、平片、胃肠造影、B超、内镜等 有助于了解胃黏膜病变、消化道梗阻、先天性消化道畸形等。
7.颅脑B超、CT、MRI、脑血管造影等 怀疑颅内出血、颅内占位性病变时选择。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
（1）病史：应关注呕吐出现的时间、频率和呕吐量以及喂养方式、排便频率和大便性状、尿量以及有无腹痛等。呕吐伴有腹泻时考虑为急性胃肠炎；伴有发热提示感染；喷射性呕吐考虑为胃肠道梗阻性病变或颅内感染；黄色或绿色呕吐物见于呕吐剧烈、高位小肠梗阻及胆道蛔虫症；呕吐物带粪汁多见于下段或更低位的肠梗阻；伴有剧烈哭闹、果酱样大便提示肠套叠可能。
（2）体检：重点观察患儿整体状况、脱水体征、生长指标、发育表现、腹部情况和神经系统体征。上腹部肿块或“橄榄”样肿块提示幽门梗阻；发育落后可能有中枢神经系统疾病；腹部压痛提示有炎症。
（3）辅助检查的临床意义（见辅助检查）。
2.鉴别诊断
（1）急性胃炎：
常有不洁饮食史，进食后数小时或24小时内发病，出现上腹部不适、疼痛、恶心、食欲减退，症状轻重不一，重者伴有发热、失水、酸中毒甚至休克。
（2）慢性胃炎：
多见于年长儿，常由幽门螺杆菌感染、胆汁反流、药物等因素所致。表现为无规律的上腹部和脐周疼痛、嗳气、恶心、腹胀，可有呕血、黑便，胃镜检查可发现病灶，并同时进行组织活检、幽门螺杆菌染色培养。
（3）胃食管反流：
多发生于新生儿、小婴儿，表现为吃奶中或吃奶后溢奶，溢奶次数不等，仰卧位明显。多数婴儿在生后6～12个月逐渐缓解。
（4）肠梗阻：
主要表现为腹痛、腹胀、无肛门排气和排便；高位梗阻以呕吐为主，低位梗阻以腹胀为主，一些绞窄性肠梗阻如肠套叠还可排出果酱样大便。B超和X线立位片可资鉴别诊断。
（5）急性中毒：
呕吐为常见症状，通过询问病史，根据不同中毒症状和呕吐物毒物检测可协助诊断。
（6）再发性呕吐：
患儿可反复呕吐发作持续数年，可有家族史，可由过食、摄入脂肪过多、便秘、饥饿、疲劳等因素诱发，一年内可发作数次，发作期间无症状，学龄前期及学龄期儿童多见，青春期后自然缓解。
（7）其他：
如新生儿及幼婴，奶流过急、过慢、吞咽过多空气，均可导致呕吐，上述原因纠正后呕吐常好转。呼吸道感染也可引起呕吐，但多轻而且短暂。肠道感染性疾病如急性阑尾炎，在腹痛开始数小时后出现呕吐，发热等症状。
【中医病症辨识要点】
呕吐的辨证，首先要辨清寒、热、虚、实。一般来说，起病急，病程短，有邪盛形实者多属于实证；久病则以虚证为主或为虚实夹杂。寒热则根据吐出物的性状、伴随症状、参考舌脉而辨。呕吐频繁，呕秽声洪，呕吐物酸臭，口渴，舌红苔黄者多见于热证；食后良久方吐，呕吐物为清稀痰水或不消化乳食残渣，面色白，四肢欠温，舌淡，苔白多为寒证。其次还应辨明引起呕吐的原发病变之脏腑所在。呕吐只是一个症状，其病变虽大多数与脾胃有关，或总归影响到脾胃，然而引起呕吐的病证甚多，明确原发病对于治疗呕吐及判断预后尤为重要。
此外，小儿为稚阴稚阳之体，呕吐既耗伤津液又损伤阳气，随着病情变化，密切观察其阴液阳气的存亡十分重要。
【治疗】
1.一般治疗
严密观察病情，记出入量，注意呕出物及大便的性状。注意体位，多采用头高、右侧卧位或平卧位，呕吐时头偏向一侧，以防呕吐物吸入呼吸道引起窒息。呕吐剧烈时或疑有外科性疾患时应禁食。
2.对症处理
多潘立酮慎用于小婴儿，年长儿童可以适当使用，每次0.3mg/kg，每日3次，餐前15～30分钟服用。呕吐严重者需查尿酮体，如++或以上者，最好静脉补充碱性液体（用 4：3：2液 30～50ml/kg）。对愿意口服液体者，给予少量多次口服补液盐。
3.病因治疗
尽快明确呕吐病因，针对病因进行治疗。如胃食管反流的患儿采用头高脚低位，浓汁喂养，有时可加用抗酸剂和促胃动力药。幽门狭窄和其他梗阻病变需要外科手术。
4.中医中药适宜技术
（1）辨证施治
1）外邪犯胃
突然呕吐，起病较急，伴流涕，喷嚏，恶寒发热，头身不适，大便未解或大便稀薄。舌苔白或腻，脉浮。
疏风解表，和中止呕。
藿香正气散加减。
大腹皮、白芷、紫苏、茯苓、半夏、白术、陈皮、厚朴、桔梗、藿香、大枣、炙甘草等。表寒较重者，加荆芥、防风；夹食者加神曲、麦芽、鸡内金，去白术、大枣、炙甘草；腹胀者加木香、枳壳。
2）乳食积滞
呕吐乳片或不消化食物残渣，呕吐频繁，以吐为快，呕秽声洪，吐物酸臭，口渴多饮，面赤唇红，烦躁哭闹，拒食拒乳，脘腹胀痛拒按，小便短少色黄或色浊。舌质红，苔黄腻，脉滑数有力，指纹紫滞。
消食导滞，和胃降逆。
伤乳者消乳丸加减，伤食者保和丸加减。
消乳丸有香附、神曲、麦芽、陈皮、砂仁、炙甘草等；保和丸有山楂、神曲、半夏、陈皮、茯苓、连翘、莱菔子等。食积较重加枳实、槟榔；苔黄，脉数者加黄连、黄芩；大便秘结者加大黄；兼有表寒者去连翘，加紫苏、生姜；伤于谷物者加谷芽、麦芽；伤于肉积者，重用山楂；若为鱼食所滞者，则加用紫苏、藿香。
3）胃热气逆
食入即吐，呕吐频繁，呕秽声洪，吐物酸臭，口渴多饮，面赤唇红，烦躁少寐。舌红，苔黄，脉滑数，指纹紫滞。
清热泻火，和胃降逆。
黄连温胆汤加减。
黄连、陈皮、半夏、茯苓、枳实、竹茹、大枣、炙甘草。夹食者加神曲、麦芽；吐甚者加代赭石；口渴明显者加天花粉、芦根；大便秘结，身热，口渴，苔黄，脉数者合用小承气汤加减。
4）脾胃虚寒
食后良久方吐，吐物多为清稀痰水或不消化乳食残渣，伴面色苍白，精神疲倦，四肢欠温，食少不化，腹痛便溏。舌淡，苔白，脉迟缓无力，指纹淡。
温中散寒，和胃降逆。
丁萸理中汤加减。
丁香、吴茱萸、党参、白术、干姜、炙甘草。吐甚者重用吴茱萸，配入生姜则效更显；虚寒偏盛，腹痛便溏，四肢欠温者，加肉桂、附子。
5）肝气犯胃
呕吐吞酸，嗳气频作，胸胁胀痛，烦闷不舒，每因情志不遂而呕吐加重，易怒易哭。舌边红，苔薄腻，脉弦。
疏肝理气，和胃降逆。
解肝煎加减。
苏叶、白芍、陈皮、半夏、厚朴、茯苓、砂仁、生姜；火郁伤阴者加石斛、北沙参；呕吐黄苦水者加竹茹、柴胡；肝火犯胃者，用左金丸和四逆散，吴茱萸量宜少，为佐药。
6）惊恐呕吐
跌仆惊恐后呕吐清涎，面色青或白，心烦乱，睡卧不安，或惊惕哭闹。舌淡红，苔薄白，脉滑，指纹青。
疏肝理气，健脾镇惊。
全蝎观音散加减。
人参、莲子、羌活、防风、天麻、全蝎、黄芪、扁豆、茯苓、白芷、木香、炙甘草。手足抽搐者加钩藤、蝉蜕；痰热上涌，呕吐痰涎者用黄连温胆汤。
（2）中药成药
用于外邪犯胃者，5～10ml，每天 2 次。
用于脾胃虚寒者，8丸，每天2～3次。
用于外邪犯胃者，0.6～1.5g，每天2次。
（3）针刺疗法（毫针）：
取中脘、足三里、内关；配穴公孙、胃俞；热甚加合谷；寒甚加上脘、大椎；食积加下脘；肝郁加阳陵泉、太冲；胃阴不足加内庭。
（4）耳针疗法：
取穴胃、肝、交感、皮质下、神门。
（5）推拿疗法：
乳食积滞补脾经、揉板门、横纹推向板门、运内八卦、揉中脘、分腹阴阳、按揉足三里；胃热气逆清脾胃、清大肠、退六腑、运内八卦、横纹推向板门、清天河水、推天柱骨、推下七节骨；脾胃虚寒补脾经、横纹推向板门、揉外劳宫、推三关、揉中脘、推天柱骨；惊恐呕吐清肝经、掐揉五指节、揉小天心、分手阴阳、推天柱骨、运内八卦、横纹推向板门。
（6）贴敷疗法：
脾胃虚寒用吴茱萸30g，葱、生姜少许，共捣如饼，蒸熟贴脐。或吴茱萸10g研末，大蒜去皮捣烂，与吴茱萸拌匀，揉成直径2cm圆形药饼，外敷双足心。
5.社区管理与康复
（1）哺乳时不宜过急，以防空气吞入，哺乳后，将小儿竖抱，轻拍背部，使吸入的空气排出，然后再平卧。
（2）小儿的食物宜清淡而富有营养，不进辛辣、油炸等食物，少吃零食喝饮料。
（3）饮食清洁卫生，不吃腐败变质的食物，防止食物及药物中毒。
（4）呕吐的患儿由专人护理，安静休息，消除恐惧心理，抱患儿取坐位，头向前倾，用手扶额，使呕吐物吐出顺畅，避免呛入气道。
（5）呕吐较轻者可进少量易消化流质或半流质食物；呕吐严重者暂禁食，必要时补液。
【转诊指征】
出现以下情况时应转上级医院就诊：①各种急腹症导致的呕吐；②颅脑疾病导致的频繁呕吐；③呕吐导致严重的电解质和酸碱平衡紊乱或休克；④病情反复不愈，或诊断不明确的患儿。