第三节　慢性咳嗽

慢性咳嗽是指以咳嗽为主要或唯一临床表现，病程﹥4周、胸部X线检查未见明显异常者。小儿慢性咳嗽一年四季均可发病，尤以冬春季节、气候寒冷变化时多发。任何年龄均可发病，以6月龄至6岁儿童多见。儿童慢性咳嗽的病因分布跟年龄有关，不同年龄阶段的幼儿和儿童的病因分布有所不同。新生儿和婴幼儿需要警惕先天性疾病的可能；3岁以内的幼儿和学龄前期儿童最常见的原因是感染后咳嗽（PIC）和支气管异物；学龄前期及以后年龄阶段的儿童，上气道咳嗽综合征（UACS）、咳嗽变异性哮喘（CVA）等变应性疾病逐渐增多，而心因性咳嗽集中在学龄期。中国儿童慢性咳嗽病因构成比前三位的依次是CVA、UACS及PIC。本病查明病因后，针对病因治疗大多预后良好，但部分患者易于反复发作，迁延难愈。

中医无慢性咳嗽的病名，因其病程长，可归入“久咳”“久嗽”等范畴。中医把咳嗽的原因分为内因和外因。外因是感受外邪，尤其是感受风邪；内因是饮食失节、素体肺虚或久病伤肺。慢性咳嗽多见于内伤咳嗽，为正气不足，屡感六淫之邪，深伏肺络，或与脏腑功能失调，风痰食瘀诸邪上犯于肺，气机失常而导致咳嗽反复迁延。

【临床表现】

根据咳嗽的性质，是否伴咳痰或者喉中痰鸣，将慢性咳嗽分为干性咳嗽和湿性咳嗽。一般是以每天痰量﹥10ml作为湿性咳嗽的标准。不同类型的咳嗽具有不同的病因分布特点。据此，慢性咳嗽可以分为特异性咳嗽和非特异性咳嗽。前者指咳嗽的同时伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，通常X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管异物等；后者指以咳嗽为主要或唯一表现，胸部X线片未见明显异常，即狭义的慢性咳嗽，是目前通常所说的非特异性咳嗽。

【辅助检查】

1.胸部X线

慢性咳嗽患者常规应作胸部X线检查，依据胸片有无异常，决定下一步的诊断性治疗或检查。

2.胸部CT

如果胸片仍不能明确诊断或病情复杂的患儿应选择胸部CT以明确诊断。

3.头颈部侧位片、鼻咽喉镜及鼻窦CT

对怀疑UACS的患儿，可以酌情选择，了解有无鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、腺样体肥大等情况。

4.肺功能、支气管激发试验、呼出气一氧化氮、过敏原、诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查

怀疑CVA、非哮喘性嗜酸性粒细胞性支气管炎（NAEB）或过敏性咳嗽（AC）等疾病，可选择上述检查，以明确诊断。

5.24小时食管下端pH监测

可用于怀疑胃食管反流性咳嗽（GERC）的患儿。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断要点

（1）病史：

详细询问病史包括患儿年龄、咳嗽持续时间、咳嗽性质（如犬吠样、雁鸣样、断续性或阵发性、干咳或有痰咳嗽、夜间咳嗽或运动后加重等）、有无打鼾、有无异物或可疑异物吸入史。询问时，应注意包括是否有耳鼻喉、消化系统、心血管系统的相应病史。既往有无喘息史、有无过敏性疾病或过敏性疾病阳性家族史等，注意患儿暴露的环境因素（如被动吸烟、环境污染、大气污染等）。此外，服用药物史也应注意，尤其是较长时间服用血管紧张素转换酶抑制剂。

年龄因素在诊断中也要考虑，不同年龄儿童引起慢性咳嗽的病因不同（表1-2）。

（2）体格检查：

注意评估患儿生长发育情况、有无发绀、呼吸频率、胸廓有无畸形、鼻黏膜有无充血苍白肿胀、鼻腔分泌物是否增多及其性状、扁桃体有无肿大、咽后壁有无滤泡增生、有无分泌物黏附、肺部及心脏有无异常体征、杵状指等。

（3）辅助检查：

应根据相应的病史选择相关的检查项目。

2.鉴别诊断

慢性咳嗽病因的临床诊断是一个过程，“非特异”表明找不到咳嗽可归属的疾病，而这种“找不到”是暂时的。特异性咳嗽的鉴别诊断过程往往在非特异性咳嗽之中，而非特异性咳嗽中必然混杂有不典型的特异性咳嗽。在非特异性咳嗽的诊断中，也要遵循先考虑常见病如CVA、UACS、PIC等，后考虑少见病的原则。具体诊断流程见图1-1。

【中医病症辨识要点】

本病多从风、痰、食、虚、瘀进行辨证。风证应辨外风与内风。因脏腑虚损，屡感风邪或特禀体质，致外风羁留体内，久生内风，伏于肺络而成，以刺激性咳嗽为主，干咳少痰，可突然发作，咽痒咽干，遇冷空气、油烟、灰尘等容易诱发。痰证需辨别痰湿和痰热；虚证有肺气虚、肺阴虚、脾气虚之分。此外还需要辨别食火与瘀血。

【治疗】

1.儿童慢性咳嗽的处理原则是明确病因，针对病因进行治疗。病因不明者，可进行经验性对症治疗；如果治疗后咳嗽症状没有缓解，应重新评估。强调治疗后随访和再评估的重要性，即：观察（watch）、等待（wait）和随访（review）。对慢性咳嗽患儿要注意去除或避免接触过敏原、烟雾等诱发和加重咳嗽的因素。

（1）CVA：β₂受体激动剂诊断性治疗1～2周咳嗽缓解者有助于诊断。对于明确诊断CVA，需要选择吸入糖皮质激素或口服白三烯受体拮抗剂或两者联合长期规范治疗，疗程至少8周。

（2）UACS

1）变应性鼻炎：予以鼻喷型糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂、抗组胺药物治疗。黏膜充血肿胀明显者可联合减充血剂治疗。

2）鼻窦炎：予以阿莫西林或阿莫西林+克拉维酸钾或阿奇霉素等抗生素口服治疗至少2周，盐水鼻冲洗治疗，局部减充血剂或祛痰药物治疗。

3）腺样体肥大：轻、中度者可鼻喷糖皮质激素联合口服白三烯受体拮抗剂和抗组胺药治疗1～3个月，无效或严重肥大者需采取手术治疗。

（3）PIC：通常具有自限性，症状持续不缓解者可选择口服白三烯受体拮抗剂或吸入糖皮质激素等治疗。

（4）迁延性细菌性支气管炎（PBB）：选择7：1阿莫西林-克拉维酸制剂或第2代以上头孢菌素或阿奇霉素等口服治疗2～4 周。

（5）GERC：注意取半卧位或俯卧前倾30°，改变食物性状，少量多餐等，选择使用H₂受体拮抗剂和促胃动力药多潘立酮，年长儿可使用质子泵抑制剂。

（6）NAEB：吸入或口服糖皮质激素治疗有效。

（7）AC：抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效。

2.中医中药适宜技术

（1）辨证施治

1）风伏肺络

●证候：久咳，早晚咳嗽为主，遇冷空气或活动后加重，干咳为主，痰少，咳剧易喘，咽痒，晨起鼻塞鼻痒，流涕喷嚏。舌淡红，苔薄白，脉浮数。过敏体质，多有过敏性疾病家族史。

●治法：疏风通窍，宣肺止咳。

●主方：三拗汤合苍耳子散加减。

●常用药：麻黄、杏仁、生甘草、辛夷、苍耳子、白芷、川芎、黄芩、薄荷、川贝、淡豆豉、菊花等。流清涕者加荆芥、防风；有黄脓涕者加金银花、连翘、鱼腥草；咳嗽频繁者加地龙、僵蚕、胆南星；鼻咽作痒，加蝉衣、玄参。

2）痰湿郁肺

●证候：久咳，咳声重浊，痰多色白而稀，喉间痰鸣，神疲肢倦，胸闷纳呆，口不渴，大便溏薄。舌质淡，苔白腻，脉滑，指纹紫滞。

●治法：燥湿化痰，肃肺止咳。

●主方：二陈汤合三子养亲汤加减。

●常用药：半夏、橘红、白茯苓、炙甘草、苏子、白芥子、莱菔子等。湿甚加苍术、薏苡仁；咳嗽重加款冬花、紫菀；纳呆者加佛手、麦芽、焦山楂。

3）痰热蕴肺

●证候：久咳痰多，痰稠色黄难咳，甚则喉间痰鸣，发热口渴，烦躁不安，尿少色黄，大便干结。舌红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫。

●治法：清肺化痰，肃肺止咳。

●主方：清金化痰汤加减。

●常用药：黄芩、栀子、知母、桑白皮、瓜蒌仁、贝母、麦冬、橘红、茯苓、桔梗、生甘草等。痰多色黄，黏稠难咳出加瓜蒌皮、胆南星、葶苈子；咳重，胸胁疼痛加郁金、青皮；心烦口渴加石膏、竹叶；大便秘结加制大黄。

4）肝火犯肺

●证候：咳嗽日久不愈，咳吐黄痰，晨起及夜间明显，咽痒阵咳，情志变化时咳甚，烦躁易怒，胸胁胀痛，夜卧不安，口苦，咽干。舌红，苔少，脉弦。

●治法：清肝泻肺，润肺止咳。

●主方：泻青丸合泻白散加减。

●常用药：当归、龙胆草、川芎、栀子、川大黄、羌活、防风、地骨皮、炒桑白皮、炙甘草等。清肝加青黛、栀子、夏枯草；清肺加黄芩、生石膏；滋阴润肺加沙参、麦冬、百合等。

5）食火犯肺

●证候：咳嗽迁延，痰黄，恶心呕吐，口有异味，脘腹饱胀，手足心热，大便干，小便黄。舌红，苔白厚或黄垢腻，脉滑数。

●治法：消食导滞，化痰止咳。

●主方：保和丸合二陈汤加减。

●常用药：焦山楂、炒神曲、茯苓、陈皮、连翘、莱菔子、炒麦芽、半夏、橘红、白茯苓、炙甘草等。食积化热者加胡黄连、栀子；呕吐严重者加竹茹；腹满者加厚朴、麦芽；苔厚腻加藿香、砂仁、蔻仁；腹痛者加白芍、木香、枳壳。

6）脾肺气虚

●证候：咳嗽日久，反复不已，咳声无力，痰白清稀，面白神疲，气短懒言，语声低微，自汗恶风，反复感冒，纳少便溏。舌淡，苔白，脉沉细无力。

●治法：健脾益气，补肺固表。

●主方：玉屏风散合异功散加减。

●常用药：黄芪、防风、白术、人参、茯苓、甘草、陈皮等。汗出不温加桂枝、白芍、煅龙骨、煅牡蛎；咳重痰多清稀加半夏、白前；食少纳呆加焦山楂、神曲。

7）肺阴亏虚

●证候：咳嗽日久，干咳无痰或痰少而黏，不易咳出，或痰中带血，口渴咽干，喉痒，声音嘶哑，午后潮热或手足心热。舌红，少苔，脉细数。

●治法：养阴清热，润肺止咳。

●主方：沙参麦冬汤加减。

●常用药：沙参、玉竹、生甘草、桑叶、麦冬、生扁豆、花粉等。久咳无痰者加五味子、乌梅；咳嗽重加炙紫菀、川贝；咽干音哑者加蝉衣、玄参；咳嗽咯血加阿胶、白茅根；低热加银柴胡、地骨皮。

（2）中药成药

●金振口服液：用于痰热咳嗽者，6个月～1岁，一次5ml，每日3次；2～3岁，每次 10ml，每日 2次；4～7岁，每次 10ml，每日3次；8～14岁，每次15ml，每日3次。

●肺力咳合剂：用于痰热咳嗽，7岁以内，每次10ml；7～14岁，每次15ml；成人，每次20ml；一日3次。

●小儿消积止咳口服液：用痰湿郁肺者，1岁以内，每次 5ml；1～2岁，每次10ml；3～4岁，每次15ml；5岁以上，每次20ml，一日3次。

●养阴清肺口服液：用于肺阴亏虚者，3岁以内，每次2.5ml；3～5岁，每次3.5ml；5～10岁，每次5ml；10岁以上，每次10ml，每日2～3次。

（3）针刺疗法：取穴太渊、肺俞、天突、丰隆。

（4）拔罐疗法：游走罐于脊柱两侧，然后定罐于肺俞、心俞、膈俞上，5～10分钟起罐，隔日一次。

（5）推拿疗法：采用开天门、推坎宫、清肺经、分推膻中、揉肺俞、补脾经、补肾经、运八卦等。

（6）贴敷疗法：白芥子、延胡索、甘遂、细辛等药物制成药饼，贴于肺俞、脾俞、心俞、膈俞、膏肓、定喘、大椎、天突、膻中等。

3.社区管理与康复

（1）注意体格锻炼，多参加户外活动，增强体质。

（2）感冒流行季节，少去公共场合，并随气候变化适当增减衣服。

（3）外感后，积极治疗，避免病情进展。

（4）咳嗽时，应注意休息，多喝开水，饮食富含营养易于消化，居室内温度适宜，保持空气新鲜。

【转诊指征】

出现病情反复不愈，诊断不明确的患儿应转上级医院就诊。