第二节 新生儿感染性肺炎
新生儿感染性肺炎为新生儿常见病，是引起新生儿死亡的重要原因，可发生在宫内、分娩过程中或出生后，由细菌、病毒或原虫等引起。临床可分为宫内感染性肺炎、分娩过程中感染性肺炎、出生后感染性肺炎。宫内感染性肺炎（又称先天性肺炎）主要的病原体为病毒，如风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。常由母亲妊娠期间原发感染或潜伏感染复燃，病原体经血行通过胎盘感染胎儿。孕母细菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌）、原虫（弓形虫）或支原体等感染也可经胎盘感染胎儿。分娩过程中感染性肺炎，是指胎儿在分娩过程中吸入孕母阴道内被病原体污染的分泌物而发生肺炎。常见病原体为大肠埃希菌、肺炎球菌、肺炎克雷伯杆菌等，也可能是病毒、支原体。出生后感染性肺炎发生率最高，其传播途径包括：①接触传播：与呼吸道感染患者密切接触致新生儿发生肺炎。②血行传播：新生儿脐炎、败血症、皮肤感染时，病原体经血行传播至肺而致肺炎。③医源性传播：因医用器械（如暖箱、吸引器、雾化吸入器、供氧用面罩、气管插管、呼吸机管道及湿化器等）消毒不严格，或通过医务人员手传播等引起感染性肺炎；机械通气过程中也可引起呼吸机相关性肺炎。病原以金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌多见。近年来机会致病菌，如肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、枸橼酸杆菌等感染增多。病毒则以呼吸道合胞病毒、腺病毒感染多见；沙眼衣原体、解脲支原体等亦应引起重视。广谱抗生素使用过久易发生念珠菌肺炎。
【临床表现】
1.宫内感染性肺炎
临床表现差异很大。多在生后24小时内发病，出生时常有窒息史，复苏后可有气促、呻吟、呼吸困难，体温不稳定，反应差。肺部听诊呼吸音可为粗糙、减低或闻及湿啰音。严重者可出现呼吸衰竭、心力衰竭、DIC、休克或持续肺动脉高压。血行感染者常缺乏肺部体征，而表现为黄疸、肝脾大和脑膜炎等多系统受累。病毒感染者出生时可无明显症状，而在2～3天，甚至1周左右逐渐出现呼吸困难，并进行性加重，甚至进展为慢性肺疾病。外周血白细胞大多正常，也可减少或增加。脐血IgM﹥200～300mg/L或特异性IgM增高对产前感染有诊断意义。病毒性肺炎胸部X线摄片第1天常无改变，24小时后显示为间质性肺炎改变，细菌性肺炎则为支气管肺炎表现。
2.分娩过程中感染性肺炎
发病时间因不同病原体而异，一般在出生数日至数周后发病。细菌性感染在生后3～5天发病，Ⅱ型疱疹病毒感染多在生后5～10天出现症状，而衣原体感染潜伏期则长达3～12周。生后立即进行胃液涂片找白细胞和病原体，或取血标本、气管分泌物等进行涂片、培养和对流免疫电泳等检测有助于病原学诊断。
3.出生后感染性肺炎
表现为发热或体温不升、反应差等全身症状。呼吸系统表现为气促、鼻翼扇动、发绀、吐沫、三凹征象。肺部体征早期常不明显，病程中可出现双肺细湿啰音。呼吸道合胞病毒性肺炎可表现为喘息，肺部听诊可闻哮鸣音。金黄色葡萄球菌肺炎易合并脓气胸。鼻咽部分泌物细菌培养、病毒分离和荧光抗体、血清特异性抗体检查有助于病原学诊断。不同病原体感染所致肺炎胸部X线改变有所不同。细菌性肺炎常表现为两肺弥漫性模糊影，密度不均；金黄色葡萄球菌合并脓胸、气胸或肺大疱时可见相应X线改变；病毒性肺炎以间质病变、两肺膨胀过度、肺气肿为主。
【辅助检查】
1.X线
宫内和分娩过程中感染发生的肺炎，在生后第1天肺部X线表现可不明显，第2或3天才出现明显改变。X线表现以支气管肺炎改变为主，呈点状或斑片状渗出影，大小不等，以两下肺、心膈角、左心后区多见。部分病例表现为间质性肺炎，肺纹理增多增粗，伴肺气肿。
2.实验室检查
（1）血液检查：
细菌感染时中性粒细胞增加，核左移，血小板可降低。脐血IgM可升高。细菌感染时血C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）多升高。
（2）病原学的检测：
咽拭子、气管分泌物涂片及培养，必要时做血培养。出生后1小时内胃液及生后8小时内气道分泌物涂片和培养均可提示宫内感染的致病菌。血清特异性IgM以及病原PCR（聚合酶链反应）检测。
（3）血气分析：
判断呼吸衰竭及类型。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断
（1）病史：注意询问高危因素。怀疑宫内感染性肺炎时应注意询问孕母是否有妊娠期感染史、羊水穿刺操作、绒毛膜羊膜炎及胎膜早破等情况；怀疑产时感染性肺炎，应注意是否有胎儿宫内窘迫、产程延长，羊水是否有臭味或胎盘糟粕等；怀疑生后感染性肺炎，应注意患儿是否有呼吸道感染接触史，脐部和皮肤是否有感染。还要注意是否有院内感染的高危因素，如早产、出生体重﹤1500g、长期住院、机械通气超过72小时、侵入性操作、长期静脉营养等。
（2）临床表现：宫内感染多于生后3天内出现症状，产时或生后感染多在出生3天后发病。表现为不同程度的呼吸增快、呼吸困难和缺氧，伴有呻吟、吐沫、呼吸节律不整或呼吸暂停等。可伴有发热或低体温、反应差、吃奶差等感染中毒症状。肺部可闻及湿啰音。
（3）X线检查是重要的诊断依据。
（4）实验室检查：血常规、咽拭子和气道分泌物培养、血培养等相关病原学检测以及血气分析有助于病原学诊断和判断病情。
2.鉴别诊断
（1）吸入性肺炎：
多数有胎儿宫内窘迫史或生后窒息史，表现为复苏后即出现呼吸困难、青紫，可从口腔中流出液体或泡沫，肺部听诊有湿啰音，一般症状和体征持续时间超过72小时；X线表现为密度较淡的斑片状阴影，可伴轻或中度肺气肿。由于吸入羊水或胎粪后会引起肺部化学性炎症反应/继发感染，临床除有气道阻塞、呼吸困难为主要表现的综合征外，胸片表现为持续时间较长的肺部炎症改变。吸入物的性质、量以及吸入深度不同，临床表现各异。
（2）新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）：
由于缺乏肺表面活性物质，呼吸困难发生在出生后12小时以内，逐渐加重，病情进展较产前肺炎稍慢。但这两种疾病常不易从临床、X线片以及病理上鉴别，因此，考虑NRDS时应特别注意与新生儿宫内感染性肺炎鉴别。
（3）横膈疝：
是由于胚胎时期膈肌闭合不全，至单侧或双侧膈肌缺陷，部分腹部脏器通过缺损处进入胸腔，造成解剖关系异常的一种疾病。经过疝孔进入胸腔的腹腔内脏压迫心肺，引起呼吸困难、急促、发绀等症状，可在生后就开始出现或出生后数小时内出现，胸部X线片可帮助鉴别。
【中医病证辨识要点】
新生儿肺炎与婴幼儿肺炎不同，具有肺部症状轻、全身症状重的特点，且病史对辨病、辨证有一定意义。本病主要以虚实分证。由于新生儿的体质特点，单纯表现为实热壅肺者较少，多同时兼有虚象或以虚为主，亦可由实转虚，虚实夹杂。不乳，啼哭无力，呼吸浅促为气虚；唇干，舌红干，小便短小为伤阴；反应低下，面色苍白，四肢不温为阳衰。其次病情轻重表现不同，轻者肺气失调，见气息不匀，口吐白沫，重者肺气欲绝，呼吸微弱；气滞血瘀则面色青灰、发绀。由于新生儿脏腑嫩弱的体质特点，易致他脏受累，脾胃气衰则不乳，腹胀；心气虚则精神萎靡，声弱不啼；肝风内动则惊风抽搐。病重者至脾肾阳虚，肢厥脉微，反应淡漠，则属危殆。
【治疗】
1.呼吸道管理
保持呼吸道通畅，定期翻身、拍背，及时吸净口鼻分泌物。
2.供氧及呼吸支持
有低氧血症或高碳酸血症时可根据病情及血气分析结果选用鼻导管、面罩、头罩或鼻塞CPAP给氧，必要时机械通气治疗，使血气维持在正常范围。
3.抗病原体治疗
没有药敏结果时可经验性用药，有药敏结果回报后可根据药敏结果选用抗生素。产前或分娩过程中感染的肺炎，选择针对革兰阴性杆菌的抗生素，B族链球菌感染者可选用青霉素。李斯特菌肺炎可用氨苄西林；衣原体肺炎首选红霉素；单纯疱疹病毒性肺炎可用阿昔洛韦；巨细胞病毒性肺炎可用更昔洛韦。
4.支持疗法
纠正循环障碍和水、电解质及酸碱平衡紊乱，每日输液总量60～100ml/kg，输液速率应慢，以免发生心力衰竭及肺水肿；保证充足的能量和营养供给，酌情静脉输注血浆、白蛋白和免疫球蛋白，以提高机体的免疫功能。
5.中医中药适宜技术
辨证论治
1）风寒闭肺
咳嗽或无力咳嗽，喉中痰鸣，口吐泡沫，鼻翼扇动，点头呼吸，哭声微弱，面色无华，口周发绀，体温正常。舌淡苔白，指纹红，达关口。
疏风散寒，扶正宣肺。
三拗汤合生脉散加味。
甘草、麻黄、杏仁、桔梗、陈皮、人参、麦门冬、五味子、茯苓等。表寒重加荆芥、防风；痰多者加莱菔子、半夏；喘憋严重者加葶苈子、紫苏子；咳甚加紫菀、百部；正气不虚者去人参、麦门冬。
2）风热闭肺
发热，咳嗽气急，喉中痰鸣，咽喉红肿，口吐泡沫，鼻翼扇动，不思吮乳。舌红苔薄黄，指纹淡紫。
疏风宣肺，化痰止咳。
麻杏石甘汤加味。
麻黄、杏仁、石膏、甘草、半夏、黄芩、鱼腥草等。热甚加栀子、金银花；痰多者加浙贝母、海浮石；咳甚者加枇杷叶、桑白皮；口干者加玄参、生地黄。
3）邪毒闭肺
高热或体温不升，咳嗽，呼吸浅快，口吐泡沫，鼻翼扇动，啼哭无力，面色晦暗，烦躁不安，唇干不润。舌红苔薄黄，指纹淡紫。
清热解毒，宣肺化痰。
宣肺散合射干汤加减。
黄芩、射干、紫菀、麻黄、款冬花、辛夷、茯苓、甘草等。唇干烦闹者加麦门冬、白芍；咳甚者加杏仁、桔梗；多痰者加半夏、橘红；热重者加金银花、金荞麦；唇绀者加丹参、红花；喘重者加葶苈子、白僵蚕；黄疸者加茵陈、栀子、车前子；腹胀者加枳实；神昏者加郁金、石菖蒲；抽搐者加白僵蚕、钩藤。
4）气虚血瘀
不哭不乳，精神萎靡，反应差，面色苍白或青灰，口唇发绀，呼吸浅快不规则，双吸气或呼吸暂停，四肢厥冷，腹胀，抽搐。舌淡紫苔少，指纹紫黯。
益气生脉，通阳活血。
生脉散加减。
人参、麦冬、五味子、黄精、茯苓、桔梗、桃仁、桂枝、黄芩等。肢端青紫者加红花、赤芍；形寒逆冷者加生姜、附子；腹胀便秘者加枳壳；时时抽搐者加白僵蚕、白芍、羚羊角粉等。
5）肺脾两虚
轻咳，喉中痰嘶，吮乳少力，神情倦怠，面白无华，口唇色淡，大便不调。舌淡苔薄白，指纹淡滞。
培土生金，益气健脾。
人参五味子汤加减。
人参、五味子、茯苓、白术、炙甘草等。咳嗽重者加百部、紫菀；痰鸣者加半夏、川贝；汗多者加黄芪、防风。
【转诊指征】
出现以下情况时应转上级医院就诊：①气促（呼吸﹥80次/min，除外发热、哭闹等因素）、三凹征、鼻翼扇动、发绀；②间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟；③拒食或伴有脱水征；④持续高热2～3天不退或有先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病；⑤影像学检查证实双侧或多肺叶受累、肺叶实变或肺不张，胸腔积液或短期内病变进展者；⑥脉搏血氧饱和度测定，血氧饱和度﹤85%。
【社区管理】
经上级医院治疗，好转出院的患者可回基层医疗机构继续静脉抗生素治疗。抗生素一般用至热退且病情平稳、全身症状和呼吸道症状明显改善后3～5天。