第三节 新生儿败血症
新生儿败血症（neonatal septicemia）是指病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身性炎症反应。常见的病原体为细菌，也可以是真菌、病毒或原虫等。本节主要阐述细菌性败血症（bacterial sepsis）。新生儿免疫系统尚未成熟，免疫功能较差，极易发生感染，发生感染后很难局限而导致全身广泛炎性反应，病情进展较快。病原菌因不同地区和年代而异，我国多年来一直以葡萄球菌最多见，其次为大肠埃希菌等革兰阴性杆菌。近年来随着围产医学的发展和NICU的建立，极低出生体重儿、超低出生体重儿出生率显著提高，长期的住院及静脉留置针、气管插管和广谱抗生素的广泛应用已经使凝固酶阴性的葡萄球菌成为新生儿血培养的首位菌。大肠埃希菌仍占有重要位置，克雷伯菌属在发达城市呈上升趋势，其次为铜绿假单胞菌。B族溶血性链球菌（group B streptococcus，GBS）和李斯特菌为欧美发达国家新生儿感染常见的致病菌，在我国及发展中国家有逐渐上升趋势。
【临床表现】
根据败血症发病时间的早晚可分为早发型和晚发型。早发型在出生后7天内起病，感染发生在出生前或出生时，与围产因素有关，常由母亲垂直传播引起，病原菌以大肠埃希菌等革兰阴性杆菌为主，常伴有肺炎，并呈暴发性起病、多器官受累，病死率高。晚发型在出生7天后起病，感染发生在出生时或出生后，由水平传播引起，如环境因素或医源性感染等，病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主，常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染，病死率较早发型低。
新生儿败血症的早期症状常不典型，早产儿尤其如此。表现为反应差、嗜睡、发热或体温不升、不吃、不哭、体重不增等症状。出现以下表现时应高度怀疑败血症：①黄疸：有时是败血症的唯一表现，表现为黄疸迅速加重，或退而复现，严重时可发展为胆红素脑病；②肝脾大：出现较晚，一般为轻至中度肿大；③出血倾向：皮肤黏膜瘀点、瘀斑、针眼处渗血不止，消化道出血、肺出血、严重时发生DIC等；④休克：面色苍灰，皮肤呈大理石样花纹，血压下降，尿少或无尿，硬肿症出现常提示预后不良；⑤其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停、青紫；⑥可合并肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎和骨髓炎等。
【辅助检查】
1.细菌学检查
（1）血培养应在使用抗生素之前进行，抽血时必须严格消毒。疑为肠源性感染者应同时进行厌氧菌培养。
（2）脑脊液、尿培养：脑脊液除培养外，还应涂片找细菌；尿培养最好从耻骨上膀胱穿刺取尿液，以免污染。
（3）其他：可酌情行胃液和外耳道分泌物（应在生后1小时内）、咽拭子、皮肤拭子、脐残端、肺泡灌洗液（气管插管患儿）等细菌培养。获得阳性结果时要根据临床表现等综合分析，以确定细菌是定植，还是能确定败血症的诊断。
（4）应用分子生物学技术进行细菌的分类、鉴定：随着分子生物学技术的迅速发展，应用分子生物学技术进行细菌的分类、鉴定，大大提高了细菌检测的准确性和灵敏度，缩短了检测时间，扩大了检测的病原谱。目前主要应用的有两大类，一类为基于核酸的检测技术，如核酸杂交、核酸扩增、DNA测序、基因芯片等，第二类为生物质谱技术，但上述技术多数还局限于科学研究，尚未广泛应用于临床。
2.非特异性检查
（1）周围血象：白细胞（WBC）总数﹤5×109/L，或增多（≤3天者 W BC﹥25×109/L；﹥3天者 W BC﹥20×109/L）。由于新生儿出生后早期白细胞总数正常范围波动很大，应根据采血的日龄进行具体分析。
（2）细胞分类：杆状核细胞/中性粒细胞数（immature/total neutrophils，I/T）≥0.16。
（3）血小板计数﹤100×109/L。
（4）C反 应 蛋 白 （C-reactive protein，CRP）：在急性感染6～8小时后即上升，8～60小时达高峰，感染控制后可迅速下降；≥8μg/ml（末梢血方法）为异常。
（5）血清降钙素原（PCT）：细菌感染后PCT出现较CRP早，有效抗生素治疗后PCT水平迅速降低，因此具有更高的特异性和敏感性。一般PCT﹥2.0μg/L为临界值。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断标准
由中华医学会儿科分会新生儿学组于2003年讨论制订。
（1）确诊败血症：
具有临床表现并符合下列任意一条。①血培养或无菌体腔内培养出致病菌；②如果血培养为机会致病菌，则必须于另次（份）血，或无菌体腔内，或导管头培养出同种细菌。
（2）临床诊断败血症：
具有临床表现且具备以下任意一条。①非特异性检查≥2条；②血标本病原菌抗原或DNA检测阳性。
2.鉴别诊断
由于新生儿败血症的临床表现常不典型，尤其是早期，可以表现为反应差、嗜睡、发热或体温不升、不吃、不哭、体重不增等非特异症状。因此，需注意与以下疾病鉴别。
（1）呼吸系统疾病：
新生儿败血症早期可有呼吸困难、呼吸急促、口周发绀等表现，应与气胸、新生儿肺炎、早产儿原发性呼吸窘迫综合征、肺膨胀不全等鉴别，必要时可拍摄胸部X线片以协助诊断。
（2）新生儿颅内出血：
新生儿败血症时可以出现精神反应弱、嗜睡、呼吸暂停、震颤，甚至抽搐，提示有中枢神经系统侵犯时，尤其是初生1周内患儿，应与颅内出血鉴别。后者发病早，多在生后1、2天内起病，多有产伤史。
（3）消化道疾病：
腹胀、呕吐、大便次数增多或减少，是肠道原发病的表现，也可在败血症时出现，应注意分析各症状的发展和因果关系。
（4）血液病：
新生儿溶血病、红细胞酶的缺乏也可表现黄疸、贫血、呼吸急促和呼吸困难等，但严重的溶血性贫血并无感染征象，可与败血症引起的高胆红素血症鉴别。新生儿出血症须与败血症并发出血者鉴别，前者无感染灶，输血和维生素K治疗可获痊愈。特发性血小板减少性紫癜和先天性白血病应与败血症鉴别，可由血常规检查协助诊断。
（5）新生儿肝炎：
常以黄疸为首发症状，皮肤黄染明显，全身感染中毒症状轻，故常常误诊。新生儿败血症出现黄疸的机制除细菌毒素引起的溶血外，与肝细胞损伤、肝脏排泄胆汁障碍，以及新生儿肝脏酶系统发育不完善有关。所以部分患儿血中转氨酶及直接胆红素升高，临床常误诊为肝炎综合征而延误治疗。因此当患儿出现原因不明的黄疸时，应想到新生儿败血症的可能，并尽早做细菌培养。
（6）其他病原体感染：
单纯疱疹病毒、巨细胞病毒感染、柯萨奇病毒感染等均可在新生儿期发生，其症状与败血症相似，应注意鉴别。柯萨奇病毒可引起发热、厌食、呕吐、苍白、发绀、呼吸困难、肝大、黄疸、出血等，与新生儿败血症不易鉴别，但柯萨奇病毒感染主要表现为心肌炎和脑膜炎，多在初生2周内发病。单纯疱疹病毒感染，半数可无疱疹，只有全身症状。另外，弓形虫病、球状孢子菌病、播散性组织胞浆菌病等少见病，有时也应与败血症鉴别。
【中医病证辨识要点】
由于临床表现不一，病情轻重差别很大，在辨别病情轻重的同时，应根据其邪正进退，结合卫气营血及脏腑辨证，辨其虚实。邪毒炽盛证，多表现为起病急骤，或在疾病初期，发热、黄疸、舌红或绛、苔黄、指纹紫滞，甚则紫斑等热重毒壅、气血两燔之证；此时若邪毒内窜厥阴，上蒙心窍，可引起抽搐昏迷。邪热伤阴多发生在疾病中期，毒热传营，耗伤津液，以发热稽留，午后尤甚，舌光红有裂纹为特征。气阴两虚证多出现在疾病后期，余热邪毒未清，进一步伤阴耗气，气虚则神萎汗多，阴虚则潮热口干。若面色青灰、神萎不振、汗多肢冷、瘀斑、瘀点、体温不升、舌淡、苔白、指纹隐伏，则属正不胜邪，邪毒内陷，阳气欲脱之正虚邪陷，病情危重。
【治疗】
1.抗生素治疗用药原则
（1）早用药：
对于临床上怀疑败血症的新生儿，不必等待血培养结果即可使用抗生素。
（2）静脉、联合给药：
病原菌未明确前可结合当地菌种、流行病学特点和耐药菌株情况选择针对革兰阳性菌和革兰阴性菌的两种抗生素联合使用；病原菌明确后可根据药敏试验选择用药；药敏不敏感但临床有效者可暂不换药。
（3）疗程足：
血培养阴性，但经抗生素治疗后病情好转时应继续治疗5～7天；血培养阳性，疗程至少需10～14天；有并发症者应治疗3周以上。
（4）注意药物毒副作用：
1周以内的新生儿，尤其是早产儿肝肾功能不成熟，给药次数宜相应减少。
2.处理严重并发症
（1）休克时输注生理盐水、新鲜血浆或全血，每次10ml/kg；必要时应用血管活性药物多巴胺或多巴酚丁胺。
（2）清除感染灶。
（3）纠正酸中毒和低氧血症。
（4）减轻脑水肿。
3.支持疗法
注意保温，供给足够热卡和液体，维持血糖和血电解质在正常水平。
4.免疫疗法
（1）静注免疫球蛋白，每日300～500mg/kg，3～5 日。
（2）重症患儿可行交换输血，换血量100～150ml/kg。
（3）中性粒细胞明显减少者可输1×109/kg粒细胞。
（4）血小板减低者输血小板0.1～0.2U/kg。
5.中医中药适宜技术
（1）中医辨证施治
1）邪毒炽盛
起病急骤，壮热烦躁，吃奶少，常伴黄疸，瘀斑，肝脾大，小便黄，大便干，甚则抽搐。舌红绛，苔黄，指纹紫滞。
清热解毒凉血。
黄连解毒汤合犀角地黄汤加减。
黄连、黄芩、栀子、生地、丹皮、赤芍、黄柏、水牛角等。黄疸重者加茵陈、制大黄；大便秘结者加玄明粉；食欲减退或呕吐，腹泻者加滑石、白豆蔻、竹茹、藿香等；高热惊厥者加羚羊角粉、蝉蜕、白僵蚕、地龙，或吞服紫雪丹；高热神昏者加服安宫牛黄丸或至宝丹。
2）邪热伤阴
发热不退，午后加重，口干舌燥，烦躁，神疲乏力。舌光红有裂纹。
清热解毒养阴。
清营汤加减。
生地、玄参、麦冬、淡竹叶、丹参、连翘、金银花、黄连、羚羊角粉（分冲）、地骨皮等。高热烦躁者重用黄连、金银花、连翘；痰热盛者加竹沥；皮肤有脓性病灶者重用生地、赤芍；气阴两虚者加用人参、石斛。
3）气阴两虚
午后潮热，神萎，汗多，四肢厥冷，口干引饮。舌红少苔，指纹红。
益气养阴，清解余邪。
沙参麦冬汤合生脉饮加减。
沙参、麦冬、玉竹、天花粉、白扁豆、党参、黄芪、五味子、丹皮、蒲公英等。余邪未尽者加金银花、连翘；食欲不振者加香橼皮、麦芽；大便干结者加火麻仁、瓜蒌仁等。
4）正虚邪陷
面色苍黄或青灰，精神不振，不吃不哭，汗多肢厥，体温不升，皮肤瘀点。舌淡、苔薄白，指纹隐伏不显。
温阳扶正祛邪。
四逆汤加减。
人参、附子、干姜、甘草、金银花、黄连等。必要时可先用独参汤或参附汤以益气回阳救逆，后再予金银花、连翘清热解毒；气息微弱，舌淡，脉虚细无力者加黄芪、川芎、当归；有瘀斑或肝脾大者加赤芍、川芎、红花；四肢厥冷者加桂枝；神昏者加苏合香丸；汗多者加生龙骨、生牡蛎。
（2）中成药
1）安宫牛黄丸：
口服，每次1g，每日2次，用于昏迷抽搐者。
2）紫雪丹：
口服，每次0.2g，每日1次，用于高热惊厥者。
3）至宝丹：
口服，每次1丸，每日1次，用于神昏，痰盛气粗者。
【转诊指征】
出现以下情况时应转上级医院就诊：①出现休克或严重并发症如脑膜炎、重症肺炎、坏死性小肠结肠炎、DIC者；②脉搏血氧饱和度低，社区无条件给予相应呼吸支持者；③起病急，多器官受累，病情危重者；④持续高热2～3天不退或合并先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者。
【社区管理】
经上级医院治疗，好转出院的患者可回基层医疗机构继续静脉抗生素治疗。