第五节 肺 脓 肿
病例1 病史：
男，55 岁。 体检发现左上肺阴影，无不适。 体查未见异常。 实验室检查：白细胞计数7×109/L，中性粒细胞计数3×109/L，红细胞沉降率正常。
图1-5-1
影像表现：
图1-5-1A ～C 左上肺见一类圆形密实影，边缘模糊；内见圆形低密度影，增强扫描见病灶环形强化，中央低密度影未见强化。 患者行手术切除。
手术所见：
入胸探查，胸腔内部分粘连，粘连位置位于切口旁下方，为较厚的实性组织粘连，剥离粘连后探查肿瘤位于左肺上叶舌段，可及周围较大范围肺组织质硬，因术前CT 考虑肺脓肿可能性大，决定行肺楔形切除术。 取出肿瘤，解剖可见边界清晰的薄壁囊肿，囊肿周围肺组织部分实性变，考虑炎性可能性大，送检冰冻证实为炎性病灶后关胸。
病理表现：
图1-5-1D（左上肺肿物）切面见一灰黄实性区域，边界不清，6cm×4cm×3cm，质软，实性区域中央见一囊腔，1.5cm×1.5cm×1cm，囊内壁光滑。 镜下：肺组织内见部分肺泡腔内机化、实性变，伴显著的纤维增生，大量淋巴细胞，浆细胞浸润，肺泡上皮轻度增生，异型性不明显。 局灶囊腔形成，囊腔内大量中性粒细胞聚集，囊壁纤维及纤维母细胞增生，淋巴细胞、浆细胞浸润。
最后诊断：
左上肺脓肿。
分析与讨论：
病原体由呼吸道吸入或通过血液途径进入肺内，最常见的致病途径是口腔内厌氧菌的吸入。 根据肺脓肿的临床过程分为急性肺脓肿和慢性肺脓肿，通常以病程是否小于3 个月分为急性肺脓肿和慢性肺脓肿。 病原菌进入肺内早期引起细支气管阻塞，出现肺炎和小血管栓塞，继而肺组织化脓、坏死，坏死物排除后形成脓肿，空洞内可见气-液平面。 病灶可跨叶、跨段，形成多个脓肿。 破溃到胸膜可形成脓胸或脓气胸。 如炎症持续存在，则转变为慢性肺脓肿。 脓肿周围壁增厚，周围纤维组织增生，支气管扩张、变形。 急性肺脓肿常为急性发病，发热，咳嗽，臭脓痰，胸痛，或咯血。 白细胞和中性粒细胞计数明显升高，红细胞沉降率明显升高。 慢性肺脓肿常因急性肺脓肿发展而来，也可不呈急性过程。 常表现为咳嗽、咯血和胸痛，白细胞和中性粒细胞计数可正常，红细胞沉降率可不升高。 吸入性肺脓肿常见于上叶后段和下叶背段，右侧多见，多位于肺外带近胸膜下，病灶常单发。 血源性肺脓肿多见于双下肺外带，常多发。 肺脓肿早期表现为大片边界模糊的实变影，X 线有时显示脓腔困难，CT 尤其是增强CT 扫描能较好地显示早期病灶内的肺组织坏死。 急性肺脓肿常为类圆形软组织肿块影，肿块内可见空洞，均匀壁厚，增强扫描环形强化，内壁光滑无壁结节，腔内可见气-液平面。 病灶外缘模糊。急性肺脓肿经治疗后2 ～4 周可完全吸收。 如迁延不愈可发展为慢性肺脓肿。 慢性肺脓肿可见多个边界清晰的单发或多发空洞，壁厚薄不均，环形或花环状强化。 脓肿周围可见斑片状模糊影，支气管扩张、扭曲变形。 邻近胸膜受累可见胸膜增厚，胸腔积脓形成脓胸。 经过治疗后慢性肺脓肿可吸收消失，残留条片状纤维灶。
该病例影像支持肺脓肿诊断，但临床由于无任何症状、体征，实验室检查无异常指征。 临床认为不除外恶性可能，故行手术切除。
鉴别诊断：
1.结核球合并空洞结核球
多位于上叶尖后段或下叶背段。 边界清晰，轮廓规整；空洞多为薄壁，也可厚壁空洞，少见气-液平面。 增强扫描周围环形强化而中央无强化。 周围有卫星病灶，病灶的周围或下肺见支气管播散的树芽。 见图1-5-2A-D。
图1-5-2A～C 左上肺结核并空洞。 左肺上叶前段可见一33mm×30mm 椭圆形厚壁空洞，边缘不规则，周围见斑片状阴影，与左肺上叶前段支气管相通；病灶周围见少许斑点和树芽。 图1-5-2D 支气管内镜活检标本：抗酸染色发现大量抗酸杆菌
2.支气管肺癌
当肺癌出现空洞时需与肺脓肿进行鉴别。 肺癌患者常见于40 岁以上，临床症状较轻，无全身中毒症状。 常为偏心空洞，洞壁厚薄不均，内壁凹凸不平并可见壁结节，少见气液平面；肿块边缘见分叶、毛刺、血管纠集和胸膜凹陷征。 病灶远肺门侧可出现阻塞性炎症。 同侧肺门和纵隔常见淋巴结增大。 见图1-5-3A～C。
图1-5-3A～F 右上肺鳞癌。 右肺上叶见大小约69mm×53mm 软组织肿块，其内见不规则厚薄不均匀空洞，内壁可见壁结节；肿块呈分叶状，邻近胸膜增厚粘连；右肺上叶支气管闭塞，于肿块内截断，增强后肿块明显不均匀性强化；与右肺上叶不张的肺组织及右肺门肿大的淋巴结分界不清
3.肺囊肿继发感染
肺囊肿继发感染与肺脓肿很相似。 囊壁较薄，伴有气-液平面，但周围无炎性反应，没有明显的中毒及咳嗽症状。 感染控制后，炎症吸收呈光洁整齐的囊肿壁。 既往有影像资料对比有助于诊断。 见图1-5-4A～F。
图1-5-4A～E 左下肺见一45mm×55mm×55mm 薄壁囊泡影，内见少许线样分隔。 其余未见异常密度影。 图1-5-4F 镜下肺组织内可见囊肿形成，囊壁灶衬覆单层纤毛柱状上皮，囊壁胶原增生、淋巴细胞浸润。 周边肺组织灶性肺泡内吞噬细胞聚集、含铁血黄素沉积
4.肺隔离症
肺隔离症多无临床症状，肺外型肺隔离症合并感染可出现发热、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等类似肺脓肿的症状。 病灶部位较为特殊，常位于下叶后基底段，左侧多于右侧。 与支气管相通的肺隔离症，肿块内常见多个空洞样改变，可见多个气-液平面，增强扫描无环形强化的壁。炎症吸收后病灶仍存在。且反复同一部位感染。CT 增强扫描显示从胸主动脉或腹主动脉发出的分支供应病灶可确诊。见图1-5-5A～F。
图1-5-5A～F 左下肺肺隔离症。 左下肺近脊柱旁见40mm×46mm×97mm 肿块，大部分边界清晰，上缘见片状模糊影；肿块密度不均匀，见多个不规则空洞，空洞内见气-液平面；增强扫描不均匀强化，内见较多无强化低密度液化区。 其内缺乏正常肺血管，可见主动脉发出一直径约3mm 的血管进入病灶
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（张金娥 赵振军 罗东兰）