第四节 病毒性肺炎
病例 病史：
男，8 月。 无明显诱因出现发热，咳嗽，腹泻10 天，抽搐2 次。 外院使用抗生素（头孢曲松+青霉素静滴）治疗症状反复。 头颅MRI+MRA未见异常。 实验室检查：血白细胞21.29×109/L，中性粒细胞65.9%，Hb 90g/L，CRP 3.28mg/L。 大便轮状病毒：阳性。
影像表现：
图1-4-1 双肺纹理增粗、模糊，双肺并见散在小斑片状淡薄阴影，边界不清，以双肺内中带分布明显。 双侧肺门不大，结构模糊。
图1-4-1 病毒性肺炎
最后诊断：
病毒性肺炎。
分析与讨论：
病毒性肺炎常见于腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、冠状病毒等感染，机遇性感染者常由巨细胞病毒、单纯疱疹病毒和EB 病毒等感染。 流感性病毒肺炎常见于成人，其余病毒性肺炎常见于小儿。 全年均可发病，但以冬、春季多发。患者感染促其常有头疼、鼻塞、干咳、眼结膜充血、不同程度发热、气促和全身不适等症状，可闻及喘鸣音，肺底部闻及细湿啰音。 实验室白细胞、中性粒细胞计数可正常，红细胞沉降率可正常范围，痰培养无致病菌生长。 可通过病毒分离、血清学检查、病毒抗原检测、肺泡细胞和巨噬细胞胞质内见到特征性的病毒包涵体而确诊。 病毒通过上呼吸道吸入，经气道在肺泡内蔓延。 病变区域细支气管周围、小叶间隔和肺泡壁可见以单核细胞为主的炎性细胞浸润。 肺泡腔内无或少量炎性渗出物。 细支气管及肺泡上皮增生肿胀，形成多核巨细胞，内见病毒包涵体。 严重者可见气管、支气管、肺泡上皮细胞广泛坏死、脱落。
影像表现：
腺病毒肺炎多表现为大叶影或大病灶与小结节影并存，肺纹理增粗，明显肺气肿。 合胞病毒肺炎和巨细胞病毒肺炎常表现为双肺中下野多发小结节影。
不典型肺炎由于支气管炎及支气管周围炎常见肺纹理增粗；肺泡或细支气管炎常至双侧中、下肺的内、中带的小结节影，大小约6～8mm，边缘模糊；散在的小病灶可融合成大片或段样或大叶分布的密实影，多见于双肺中、下肺野，此种表现常见于腺病毒性肺炎和流感病毒性肺炎。部分患者可合并肺气肿或胸腔积液。通过抗病毒治疗，病灶多数在1 ～2 周内吸收。迁延不愈者可残留机化性肺炎。腺病毒肺炎患者可遗留支气管扩张、闭塞性支气管炎或单侧肺透明度增加等。 个别危重患者病情发展迅速，甚至导致死亡。
鉴别诊断：
病毒性肺炎出现大片阴影时需与细菌性肺炎进行鉴别。
细菌性肺炎
腺病毒肺炎常常大叶阴影夹杂大片阴影和小结节影，肺纹理增粗、模糊；而细菌性肺炎多表现为大片密实影，肺纹理增粗不明显。 临床有典型的畏寒、发热，白细胞和中性粒细胞明显升高，红细胞沉降率明显升高，细菌培养阳性，抗生素治疗病灶吸收明显等有助于鉴别。
图1-4-2A～D 右肺及左下肺细菌性肺炎。 右肺及左下肺见散在大片实变影及少许磨玻璃影，边缘模糊，病灶以右肺分布明显，内可见空气支气管征。 气管、双侧主支气管及其主要分支尚通畅。 双侧胸腔少量积液
【参考文献】
[1] 徐晓棠.呼吸道感染合并肠炎与单纯肠炎轮状病毒分析[J].中华医院感染学杂志，2012，22（15）：3254-3256.
[2] 刘紫菱，谭红玉，穆小萍，等.呼吸道感染婴幼儿肠道轮状病毒携带状况调查[J].中国病原生物学杂志，2012，7（3）：210-211.
[3] 潘纪戊，张国帧，蔡祖龙.胸部CT 鉴别诊断学.北京：科学技术出版社：129-130.
（张金娥 赵振军）