第十节 机化性肺炎
病例1 病史：
女，74 岁。 胸闷一个月。
图1-10-1
影像表现：
图1-10-1A ～F：CT 平扫见右上肺纵隔旁不规则肿块，大小约59mm×28mm，边界清，分叶状，边缘见毛刺；肿块密度均匀。 病灶周围肺组织可见大片磨玻璃影，边界清晰。 肿块与纵隔面分界清晰。 纵隔内见多个大小不等淋巴结，密度均匀。图1-10-1G～H：（右上肺肿物）肺组织10cm×8cm×3cm，表面见一吻合钉。 沿支气管剪开，距支气管切缘1cm 处见一肿物5cm×3cm×3cm，肿物切面灰黄质中，偏脆，累及脏层胸膜。 镜下见：肺组织，肺泡腔内纤维增生、填塞，部分肺泡间隔破坏致肺实变，伴较多混合性炎细胞浸润及泡沫细胞聚集。 未见肉芽肿结节及凝固性坏死。 特殊染色结果：PAS（-），六胺银（-），抗酸（-）。
手术所见：
因术前可疑纵隔淋巴结转移，并行EBUS 检查阴性，先纵隔镜检查。 取胸骨上窝一横指长3cm 切口，依次切开皮肤、皮下，分离颈阔肌，于颈白线间进入气管前间隙，钝性分离至气管旁，可触及右气管旁淋巴结肿大给予分离咬取后送检冰冻，观察考虑不似恶性，决定直接行肺叶切除术，彻底止血，冲洗后，依次关闭各层后转左侧卧位。 因病灶较大，直接行肺叶切除术，肿瘤位于右肺上叶，无胸膜牵拉。
最后诊断：
左上肺机化性炎症。
分析与讨论：
肺部炎症由于某种原因导致病灶不吸收或延迟吸收，大量纤维组织增生形成机化性肺炎。 文献报道约占肺炎的5%～10%。 约30%的患者有发热或感冒症状的既往史，也可出现咳嗽、咳痰、咯血、低热、胸痛等症状，约30%的患者无任何不适而体检发现病灶。
组织学上，肺实质的机化性肺炎表现为炎症区域被增生的结缔组织所代替，肺泡内纤维素性渗出物机化，肺泡间隔增厚，支气管黏膜呈慢性炎症改变，小叶支气管可阻塞伴机化闭塞。 镜下：成纤维细胞经肺泡孔生长，分布在实变肺泡内及其周围，进一步成熟形成纤维疤痕。 肺间质的机化性肺炎表现为肺泡壁、小叶间隔、血管支气管束周围的纤维组织增生和纤维化，伴有不同程度的肺间质和肺泡腔内淋巴细胞核浆细胞浸润。
胸部影像动态复查可观察机化性肺炎的变化过程。 早期未消散炎症伴机化：病灶表现为片状、块状、楔形，位于胸膜下，病灶呈尖朝肺门底贴胸膜的楔形或三角形或不规则形，边缘皱缩多清晰，可伴磨玻璃渗出灶，病灶内可见支气管充气征，支气管多扩张，邻近胸膜大范围增厚，部分可见胸膜下脂肪增厚。 完全机化性肺炎：病灶边缘清晰，边缘凹陷收缩或呈锯齿状，内见扩张支气管，周围可见小结节影、条索影。 炎症后肿块：多表现为结节或肿块影，形态不规则，大小不等，内见扩张支气管，可见桃尖征或平直征。 机化性肺炎增强扫描大部分明显强化，部分内部可见低密度坏死液化灶。
病例1 的诊断难点在于病灶为密度均匀的软组织肿块，有恶性肿瘤的分叶、毛刺和周围磨玻璃影的征象，又未行增强扫描，内部特征细节显示不多，导致影像考虑恶性肿瘤。
鉴别诊断：
1.楔形表现的机化性肺炎需与炎症型肺癌进行鉴别。
炎症型肺癌：炎症型肺癌又称实变型肺癌。 既往归为肺泡细胞癌，肺泡细胞癌的名称现已取消，将其归为腺癌。 病理特征是肿瘤细胞沿支气管壁和细支气管壁生长，不破坏支架结构，在气道内播散时，癌细胞被覆于肺泡壁表面，并沿肺泡壁伏壁状生长。特别是在早、中期，癌灶在未形成肺叶或肺段支气管阻塞之前，影像仅呈局限性肺炎样阴影。 同时，由于肺小叶充满黏液及柱状细胞，类似由细支气管黏膜细胞及Ⅱ型肺泡组成。 所以约80%的局限性炎症样周围型小肺癌有黏液分泌并产生黏液性肺炎。 该类型肺癌病理及影像上表现为非支气管阻塞性的弥漫性实质性肿瘤浸润，常常误诊为炎症性肺实变。
炎症型肺癌的实变可以是一个肺叶的实变，也可表现为不完全的肺叶实变，但后者可发展成整个肺叶的实变，故完全肺叶实变和不完全实变是病变进展的不同时期。 实变区内充气支气管远端狭窄、近端无阻塞可鉴别炎症；含气支气管延展拉伸，分支角度增大等为特征性表现。 实变区周围可见磨玻璃影，与正常肺组织分界清晰；磨玻璃影内可见细网状间质增厚，即碎石路征。 大部分炎症型肺癌实变密度均匀，其内也可见小蜂窝状透亮区及单个或多个小囊状含气腔，即蜂房征。 实变区平扫时CT 密度偏低，在增强扫描后强化不明显（CT 值增高低于22HU），实变区内可见清晰的分支走行血管影，类似于脂肪肝中的增强表现，即血管造影征。 实变区周围或其他肺野可见围绕肺纹理分布的结节、斑片及磨玻璃影，类似于肺结核的支气管播散病变，但在抗感染及抗结核治疗中病变不断增加并融合为多发均匀性肺实变，有别于炎症或结核的进展特点。 见图1-10-2A～D。
2.球形机化性肺炎主要与周围型肺癌进行鉴别。
周围型肺癌：病灶多为圆形或类圆形，见分叶、毛刺、血管纠集、胸膜凹陷征，病灶内可见小泡征，相应支气管中断或闭塞于肿块内。 肿块远肺门侧可见阻塞性炎症，近肺门侧清晰。 增强扫描不均匀强化。常伴肺门和纵隔淋巴结增大。 见图1-10-3A～D。
图1-10-2A～D 右下肺浸润性腺癌，Ⅱ级，呈腺泡样生长方式。 图1-10-2A～C：右下肺胸膜下见楔形斑片状病灶，与邻近肺分界清晰；内见支气管和血管穿行，支气管扩张，管壁僵硬，呈枯树枝样改变。 其余肺尚见多个磨玻璃密度结节影和斑片影，边缘清晰。 图1-10-2D：肿瘤细胞柱状，呈不规则腺样排列；间质纤维增生，伴少许炎性细胞浸润
图1-10-3A～D 右上肺腺癌。 图1-10-3A～C：右肺尖可见一类圆形混杂磨玻璃结节，大小约17mm×16mm；边界清晰，见分叶；内见充气支气管。 余双肺未见明确异常密度影。 气管及主要支气管通畅。 双侧肺门及纵隔未见增大淋巴结。图1-10-3D：肺肿瘤，瘤细胞圆形、柱状，核中度异型，大部分呈贴壁样生长（约占80%），少部分呈不规则的腺泡状；未见脉管癌栓。 非肿瘤肺组织肺泡间隔血管扩张充血，部分肺泡内可见巨噬细胞
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（张金娥 赵振军 罗东兰）