第十二节 过敏性肺炎
病例1 病史：
男，19 岁。 背痛2 周，发热10 天入院。 实验室检查：白细胞计数5.5×109/L，中性粒细胞计数7×109/L，嗜酸性粒细胞计数1.5×109/L；红细胞沉降率103mm/h。
图1-12-1
影像表现：
图1-12-1A ～F：过敏性肺炎。 图1-12-1A～E：双肺见散在斑片状实变影和磨玻璃影，病灶以双侧肺门旁内中带分布明显。 双侧胸膜下见数个直径约0.2 ～0.8cm 软组织结节影。 未见胸腔积液。 心脏各房室未见增大。 图1-12-1F：肺组织灶性间质较多嗜酸性粒细胞、中性粒细胞为主的炎性细胞浸润伴肺泡腔内纤维素性渗出，部分肺泡腔内组织细胞聚集。
最后诊断：
过敏性肺炎。
分析与讨论：
过敏性肺炎又称外源性过敏性肺泡炎，是易感人群反复吸入各种具有抗原性的有机气雾微粒、低分子量化学物质等引起的一组肉芽肿性、间质性、细支气管性及肺泡填塞性肺部疾病。 细菌、真菌、阿米巴等是过敏性肺炎最常见的病因。
急性过敏性肺炎常在接触抗原4 ～12 小时后出现咳嗽、胸闷、发热、寒战、呼吸困难、全身不适等症状。 亚急性或慢性过敏性肺炎以劳力性呼吸困难和咳嗽为主要症状。 肺间质纤维化尚未出现时肺功能可正常。 肺纤维化严重则可出现发绀及右心功能衰竭。
过敏性肺炎的组织学改变主要为淋巴细胞性肺泡炎和肉芽肿性肺炎。 组织学特征表现为：细胞性细支气管炎、间质性单核细胞浸润和散在小的非坏死性肉芽肿。
过敏性肺炎的影像学表现多种多样，与过敏原的种类、接触时间长短、过敏原的浓度及机体的变态反应程度相关。 病灶可自愈、可游走为过敏性肺炎的特征。 影像学检查首选CT。
X 线：双肺中野或弥漫分布的磨玻璃影和小结节影，边缘模糊；也可呈团块状；伴或不伴肺间质纤维化。
CT：急性过敏性肺炎常表现为双肺弥漫分布的磨玻璃影和实变影，或团块状软组织密度影；亚急性过敏性肺炎表现为双肺散在小结节或网状结节影，边缘模糊，肺门和纵隔淋巴结不大；慢性过敏性肺炎表现为双肺不规则线条状、网格状或蜂窝样阴影，可伴空气潴留。
病例1 的诊断难点在于过敏性肺炎的影像表现与许多弥漫性渗出性病变的影像交叉重叠，血液嗜酸性粒细胞明显增高有助于诊断。
鉴别诊断：
1.急性过敏性肺炎主要与病毒性肺炎和肺水肿鉴别。
（1）病毒性肺炎：多见于婴幼儿、老年人和免疫缺陷患者。 冬春季多发。 无过敏史。 主要累及肺间质，表现为局灶性或亚段的磨玻璃影或实变，小叶间隔增厚和树芽征，少见小叶中心模糊结节和空气潴留。 见图1-12-2A～D。
图1-12-2A～D 甲型流感病毒性肺炎。 双肺见散在斑片状磨玻璃影和实变影，左下肺见少许边缘模糊的小叶中心结节
（2）肺水肿：临床主要表现为心悸、气促。 无过敏史。 CT 常见小叶间隔均匀增厚，磨玻璃影分布于肺门旁呈蝴蝶样，心脏增大，双侧胸腔积液。 见图1-12-3A～D。
图1-12-3A～D 心功能衰竭，肺水肿。 CT 肺窗显示双肺小片及大片密实影，以双侧肺门旁、中下肺野分布明显。 双上肺小叶间隔均匀增厚。 双侧胸腔积液
2.亚急性过敏性肺炎应与呼吸性细支气管炎、硅沉着病矽肺、结节病进行鉴别。
（1）呼吸性细支气管炎：患者多有长期吸烟史，无过敏史。 双肺底闻及爆裂音。 病灶呈灶性分布，常见小叶中心微小结节、磨玻璃影和支气管壁增厚。 见图1-12-4A～B。
图1-12-4A～B 呼吸性细支气管炎并间质性肺病。 双肺见散在分布的小叶中心结节，病灶以双下肺明显，见少许磨玻璃影和小叶中央型肺气肿
（2）硅沉着病：有粉尘接触职业史。 双肺弥漫性的p 类、q 类或r 类小阴影。 结节致密，多分布于小叶周围和小叶间隔，以肺中外带为主。 小结节有聚拢趋势。 上肺可见“八”字征。 肺门和纵隔淋巴结常见蛋壳样钙化。 见图1-12-5A～D。
图1-12-5A～D 硅沉着病。 双肺门旁见团块状软组织密度影，夹杂少许点状钙化灶，边缘部分皱缩，于邻近胸膜见条索状粘连；其余肺叶见散在小结节。 肺内见局灶性密度减低区。 双侧肺门和纵隔内见多个淋巴结增大，内见蛋壳样钙化。 部分胸膜增厚，钙化
（3）结节病：临床症状轻微与影像学表现明显不相匹配。 典型表现为双侧肺门淋巴结对称性增大，伴或不伴纵隔淋巴结增大；肺内病灶表现为上、中肺部支气管血管束增厚，边缘不规则呈结节样，结节边缘光滑。 见图1-12-6A～D。
图1-12-6A～D 结节病。 图1-12-6A～B：双侧肺门和纵隔见对称性淋巴结增大，边界清晰，密度均匀，均匀强化。图1-12-6C-D：双上中肺见弥漫性小结节沿支气管和血管周围分布，支气管血管周围间质增厚呈袖套样改变，部分小叶间隔结节样增厚
3.慢性过敏性肺炎应与特发性肺间质纤维化进行鉴别。
特发性肺纤维化：病灶以双下肺、胸膜下分布为主，见弥漫性网格状影，早期见囊泡影，后期常见蜂窝征。 而慢性过敏性肺炎常见于中肺野，常伴空气潴留。 见图1-12-7A～D。
图1-12-7A～D 特发性肺纤维化。 图见双肺弥漫性网格状影，以双下肺背侧胸膜下分布明显；胸膜下多处见蜂窝征
【参考文献】
[1] Zompatori M，Calabro E，Poletti V，et al.Hypersensitivitypneumonitis：high resolution CT findings with pathological correlations[J].Radiol Med（Torino），2003，106：44-50.
[2] Ziora D，Jastrzebski D，Lubina M，et al.High-resolution computed tomography in hypersensitivity pneumonitis-correlation with pulmonary function[J].Ann Agric Environ Med，2005，12：31-34.
[3] Patel RA，Sellami D，Gotway MB，et al.Hypersensitivity pneumonitis：patterns on high-resolution CT[J].J Computed Assist Tomogr，2000，24：965-970.
[4] Fink JN，Ortega HG，Reynolds HY，et al.Needs and opportunities for research in hypersensitivity pneumonitis[J].Am J Respir Crit Care Med，2005，171：792-798.
（张金娥 赵振军 罗东兰）