第二节 小叶性肺炎
病例 病史：
女，4 岁。 发热，咳嗽5 天，畏寒、寒战2 天。
影像表现：
图1-2-1A～D 双肺纹理增多、模糊。 双肺野可见斑片状模糊影，左上肺明显。 CT 平扫肺窗显示双肺见散在小片状模糊影，以左肺分布明显，部分肺血管、支气管增粗、模糊。 抗感染治疗后复查X 线平片（图1-2-1E）：双肺病灶消失，未见明确异常征象。
最后诊断：
小叶性肺炎。
图1-2-1
分析与讨论：
小叶性肺炎又名支气管肺炎。 常见于葡萄球菌、肺炎双球菌及链球菌等致病。 好发于婴幼儿、青少年、老年人及极度衰弱者或为术后并发症，是小儿时期肺炎中最常见的类型。 全年均可发病但北方以冬春季多发，南方以夏秋季多发。 临床表现以发热为主要症状，常伴咳嗽，呼吸困难，发绀，胸痛等。 双侧中下肺闻及细湿啰音。 发病急，容易迁延不愈，死亡率高。 病理主要表现为细支气管为中心的肺化脓性炎症，可小叶性实变，小叶性肺不张，邻近肺组织代偿性肺气肿。 X 线表现：病灶分布以双下肺内带后部为主。 早期表现为小结节或网格状的细支气管炎和细支气管周围炎。 进一步发展见肺纹理增多、增粗、模糊，散在小片状模糊影，2 ～3 天后可融合成类似节段性肺炎或大叶性肺炎的实变影，心缘显示不清。 由于细支气管阻塞，常合并阻塞性肺气肿；肺不张的邻近肺组织形成代偿性肺气肿。病变累及胸膜时，常合并少量胸腔积液。 经过抗感染治疗，病灶在1～2 周内吸收。 CT 薄层或HRCT 在病变初期可见小叶中心结节和树芽征。 细支气管炎气道阻塞导致的小叶性肺气肿或肺不张。 进展期可见沿血管支气管束分布的点、片状模糊影，也可融合成大片实变影。 病灶以双下肺内中带分布明显。 部分见少量胸腔积液。 病情迁延不愈可形成机化性肺炎。
鉴别诊断：
1.继发型肺结核
继发型肺结核患者常有典型的结核中毒症状（午后低热、夜间盗汗）合并一般呼吸系统症状（咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等）及一般全身症状（乏力、纳差等）。 病灶分布以双上肺尖后段和下叶背段为主。 PPD（+++），痰中可找到结核杆菌。 影像常见斑点、斑片、结节、树芽、条索、钙化甚至空洞等多种形态的病灶混杂。 抗生素治疗无效而抗结核治疗有效。 见图1-2-2A～D。
图1-2-2A～D 继发型肺结核。 双肺上叶、双肺下叶背段见多发斑片状、索条状、结节状和树芽影，部分病灶边缘模糊，部分结节内可见空洞及点状钙化灶
2.肺癌
以结节表现的病灶需与肺癌鉴别。肺癌多见于中老年人。 早期无任何临床症状。 常为孤立性肺结节。 早期肺癌的结节内常见空泡征或充气支气管征，周围见毛刺、分叶和血管纠集。 抗感染治疗无效。 见图1-2-3 和图1-2-4。
图1-2-3A～B 右下肺背段浸润性腺癌（Ⅰ级）。 右下肺背段见大小约10mm×13mm 混杂磨玻璃结节，边缘清晰，浅分叶，内见充气支气管征
图1-2-4A～B 左下肺腺癌。 左下肺见大小约15mm×17mm 混杂磨玻璃结节，其内空泡征，支气管截断于病灶内；边缘见浅分叶征、短毛刺征、血管纠集征和胸膜凹陷征
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（张金娥 赵振军）