第二节　临床诊断

无论是研究还是干预，都要求目的明确、方向正确。没有恰当的归类，研究结论无法得出，即使得出也不可信;问题性质没有确定，任何干预都是盲目的，而且有可能造成问题解决的延误，带来不可挽回的、更大的损失与伤害。一个有心理有问题的人来求助，我们最终是要给他一定的帮助的，或是给予心理治疗，或是给予药物治疗，或是兼而有之。因此，明确异常心理的性质研究和干预的前提。诊断就是为了满足这样一个目的而诞生的。

一、诊断的目的

诊断是为了确定障碍的性质与治疗方向，帮助分析成因，制定治疗方法，确定预后。不同的问题和疾病，甚至亚型、病程不同，预后也不同;不同的问题性质可能干预手段完全不同，甚至是相反的。比如，对一个存在坚定妄想和稳定幻觉的求助者，我们还在不厌其烦地同其分析症状产生的社会心理因素，并且试图通过改变求助者的不合理认知来使其放弃已有的幻觉和妄想，效果欠佳甚至适得其反，此时药物治疗才是关键的。因此，诊断的任务在于确定问题的性质、是否存在精神障碍、是否属于精神病或非精神病性精神障碍、是器质性的还是功能性的、障碍和疾病类型以及亚型。

二、诊断步骤

诊断包括收集资料、分析资料两个过程。收集资料包括:临床病史，但需区分可靠与否;体格检查;必要的实验室和物理检查;精神检查;病程观察等。而分析资料则包括:如实、全面地分析资料，排列重要性信息的顺序，进行临床综合征归类，搜索可能的诊断，建立诊断并作回顾性分析，排除与鉴别诊断。

建立诊断的依据包括:问题或症状的程度、发生时间及持续性、可理解性、可比较性、社会功能、自知力、性格、发生机制等。而诊断的结构又包括:症状标准、病程标准、严重程度标准以及鉴别诊断。

但是，在建立诊断时还需考虑:性别、年龄、家族情况、过去史、年代、文化、国家与地区、民族、宗教、性格、价值观及境遇等因素，不能仅凭症状诊断。

需要说明的一点是，上一节当中涉及的评估对诊断的形成是非常重要的，在某种意义上来讲，可以说是诊断形成的重要过程。但评估更重视的是过程和动态性，而诊断更加强调的是结果和确定性，主要是对异常心理的性质程度原因作出判断，并为咨询和治疗服务。

三、诊断原则

诊断应遵循等级性、主导性、原发性、持续性、先发性等原则。同时具有两个以上的问题，诊断的原则是以严重的和主导的为主。比如一个存在被害妄想的精神分裂症患者，总是为别人陷害自己而感到焦虑和恐惧。尽管焦虑和恐惧达到了相当严重的程度，但这些伴随的情绪问题都不能独立构成诊断，精神分裂症单一诊断就包含了继发的情绪问题，甚至是行为问题。一个问题的发生不会是一成不变的，可能最开始的问题会随着时间的推移，不断地被修饰、不断地被文化和人格塑形后已经不再是原来的样子了。但是那些被修饰、塑形后的问题不是问题的本质。因此，诊断强调原发性和先发性。还有一些问题开始仅仅是前驱表现，后面出现的才是问题的核心。此外，诊断还要注意遵循持续时间最长、对人危害最大的原则。

四、精神障碍的分类体系

心理诊断同精神病学的联系十分密切，其实精神病学的诊断就是最早的心理诊断。心理诊断的一个重要任务是确定问题的性质。精神障碍的诊断采用精神障碍分类学的命名来表示。疾病分类学的目的就是把种类繁多的不同疾病按各自的特点和从属关系，划分为类、种、型，以便归成系统。精神障碍的分类是将纷繁复杂的精神现象，根据拟定的标准加以分门别类的过程。其意义在于:促进相互交流、合理的治疗与预防及预测疾病的转归。

(一)精神障碍诊断与统计手册

美国医学-心理联合会在1917年曾经制定过一个分类方案，1935年这一方案并入了美国医学会颁布的“标准疾病分类与名称”中。1951年，出于实际的需要以及《国际疾病分类》第六版(ICD-6)分类过于简单，许多疾病并未被包括，国际上的接受程度有限，美国公共健康服务总署责成美国精神病学协会制定适合美国使用的精神障碍分类体系。美国的《精神障碍诊断和统计手册》(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders，DSM)第一版(DSM-Ⅰ)于1952年正式出版。DSM分类体系在临床中得到了多数精神卫生专业人员的认同，现代精神障碍的分类由此拉开序幕。

DSM是目前世界范围内使用最广泛的一种精神(心理)障碍的诊断体系。1952年出版后，分别在1968年、1980年、1987年和1994年出版了DSM-Ⅱ、DSM-Ⅲ、DSM-Ⅲ-R(第三版修订版)和DSM-Ⅳ。后来又在2000年出版了DSM-Ⅳ-TR(第四版修订版)。

最新的《精神障碍诊断和统计手册》第五版(DSM-5)于2013年5月18日由美国精神病协会(APA)在美国正式出版，该诊断标准的特点在于对某些精神障碍提高其“诊断特异性”标准，目的在于排除真正没有精神障碍的人;且降低其“诊断敏感性”，也就是说某些可能有精神疾患前驱症状不再被确诊为“疾患”。除此之外，DSM-5尝试使用谱系(Spectrum)概念，疾患将不再只是“类别分类”。表4-2。

(二)国际疾病分类系统

国际疾病分类(International Classification of Diseases，ICD)是根据疾病的某些特征，按照规则将疾病分门别类，并用编码的方法来表示的疾病分类系统。1853年法国巴黎的医学统计学家J.Bertillon提出了疾病死亡原因统计分类法，受到政府与公共卫生行政部门的重视，在近五十年中几经修订，逐步推广使用，它便是当今国际疾病分类法的第一版，在1900年、1920年、1929年、1938年的巴黎国际统计学会议上，命名为国际死因分类法(International list of causes of death)的第2～5版，到1948年由世界卫生组织接手并更名为国际疾病、外伤与死因统计分类法第6版，成为一个综合性的疾病分类法，并首次包含了精神障碍的分类。这版系统的第五章标题为“精神病、神经症和人格障碍”，包括10种精神病，9种神经症和7种人格、行为与智能障碍。在1957年公布的ICD-7中，第五章内容无变化。1959年的官方调查显示，使用ICD的国家有英国、芬兰、新西兰、秘鲁和泰国。1966年，ICD-8公布，两年后逐步推广使用，英、法、德、斯堪的那维亚国家都予以接受，美国参照ICD出版了DSM-Ⅱ(1968)。在ICD-8中，全部疾病添加了描述性定义，对诊断名词做出界定与解释，列出同义的其他诊断名词，确定包括与不包括的内容，这是一大进步。1975年WHO公布了ICD-9，到1978年生效应用，与ICD-8大致相同，精神病列有10类(290-299)，其他非精神病性精神障碍由原来的10类(300-309)增至17类(300-316)，而精神发育迟滞则由原来的6类(310-315)缩成为3类(317-319)。ICD-10于1992年正式公布，全部精神障碍归纳为10个大类(F0-F9)。

ICD-10的特点是每个疾病诊断都列出了诊断指标与鉴别诊断要点，其诊断指标与分类方法明显接受了DSM-Ⅲ的影响，但又保持了自己的某些特色。第5章是关于精神障碍的分类，在精神科文献中，ICD-10通常是ICD-10第5章的简称。表4-3。

(三)中国精神障碍分类与诊断标准

1949年中华人民共和国成立之前，我国没有自己的分类系统，一些正规医院的病案管理，直接引进与使用国外的分类编码。1958年6月卫生部在南京市召开的第一次全国精神病防治工作会议上，提出了一个分类草案，将精神障碍划分为14类。1978年7月中华医学会神经精神科第二届学术会议在南京市召开，提出成立专题小组对廿年前的分类草案进行修订，1979年在上海市召开“医学百科全书，精神病学分卷”编委会时，又进行了讨论修改，并在同年中华神经精神科杂志上正式公布，名为“精神障碍分类(试行草案)”，将精神障碍分为10类。

1986年6月，中华医学会第三届全国神经精神科学会在重庆市召开，决定成立精神障碍诊断标准工作委员会，要求通过专题研究与现场测试，用三年左右的时间，制定中国精神障碍分类与诊断标准(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disorders，CCMD)。1989年4月在西安市中华神经精神科学会精神科常委扩大会议上，通过了“中国精神障碍分类方案与诊断标准”，并定为第2版，而将1981—1985年先后制定的几类主要疾病的诊断标准作为我国精神障碍诊断标准的第1版。根据应用CCMD的前两版，特别CCMD-2R使用过程中存在一些争议以及与国际接轨的需要，中国精神障碍分类与诊断标准第3版工作组在1996—2000年期间，对17种成人精神障碍及部分儿童有关精神障碍的分类与诊断标准，开展现场测试与前瞻性随访观察，完成了CCMD-3编制。CCMD-3兼用症状分类和病因病理分类方向，例如器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、应激相关障碍中的某些精神障碍按病因病理分类，而“功能性精神障碍”则利用症状学的分类。

CCMD-3的具有以下主要特点:

1.以前瞻性现场测试结果为依据　CCMD-3的制订主要以前瞻性现场测试结果为依据，同时也参考以前的CCMD版本和ICD-10、DSM-Ⅳ。例如，通过对同性恋51例完成了现场测试和至少1年的随访观察，本组同性恋者在个体成长过程中，均存在不和谐同性恋阶段，部分同性恋者需要医学帮助。ICD-10将非和谐性同性恋归属性指向障碍，CCMD-3也作了相似处理。

2.分类更进一步向ICD-10靠拢。

3.保留某些精神障碍或亚型　如神经症、反复发作躁狂症、同性恋等。

4.根据我国的社会文化特点和传统，对某些精神障碍暂不纳入CCMD-3:如ICD-10的F52.7性欲亢进、F64.2童年性身份障碍、F66与性发育和性取向有关的心理及行为障碍的某些亚型、F68.0出于心理原因渲染躯体症状、F93.3同胞竞争障碍等。

5.CCMD-3编写时，注意了文字表达和写作格式的规范，要求条目分明与规范，以增可操作性。表4-4。